瘢痕子宫中期妊娠引产三种方法的比较分析

丁 媛，党 祺，常 玲

（武警甘肃总队医院妇产科， 甘肃 兰州 730050）

瘢痕子宫中期妊娠引产三种方法的比较分析

丁 媛，党 祺，常 玲

（武警甘肃总队医院妇产科， 甘肃 兰州 730050）

目的探讨瘢痕子宫中期妊娠引产安全有效的方法。方法 将100例有剖宫产史和(或)子宫手术史的中期妊娠患者分为利凡诺组(33例)、米非司酮联合米索前列醇组(36例)、米索前列醇联合利凡诺(31例)，按组别分别给予不同的引产方法，记录各组引产成功率、引产时间、阴道出血、以及并发症等指标。结果 三种方法在排胎时间和宫缩发动时间、阴道出血、完全流产率两方面差异有统计学意义(P＜0.01)，完全流产率和阴道出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 三种引产方法中米非司酮联合利凡诺用于瘢痕子宫中期妊娠引产的方法更优于其他两种引产方法。使阴道出血量减少和排胎时间缩短，不良反应小，安全有效。

瘢痕子宫；中期妊娠；引产方法；利凡诺

由于目前的多因素而导致的剖宫产率逐年上升，随之而来的就是剖宫术产手术之后瘢痕子宫妊娠的患者显著增加，术后短时间内妊娠的发生率也相应升高。剖宫产术后瘢痕妊娠时妊娠孕囊存在于剖宫产子宫切口处，被子宫肌层及一些疤痕组织围绕，是一种不健康的异位妊娠。瘢痕子宫的中期妊娠引产的危险性比较大，如果处理不及时或不恰当，很可能切除子宫甚至危及孕妇生命，因此及早处理能降低子宫破裂等风险和排胎大出血等术后并发症。为临床探索一种安全、高效、简单、损伤小的中期妊娠的引产方法，是医护人员所面临的重大课题。近年来，业内人士对瘢痕子宫中期妊娠引产进行多种方法的研究，并取得显著成就。在2013年1月2015年1月间，对瘢痕子宫中孕引产者100例，采用三种不同方法引产，分别为:单用利凡诺羊膜腔注射法、口服米非司酮联合利凡诺羊膜腔注射法、利凡诺羊膜腔内注射同时辅助米索前列醇法，并对其疗效进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月2015年1月来我院门诊要求终止妊娠的瘢痕子宫患者100例，年龄22～37岁，孕周16～25周，剖宫产史1～7年，孕次2～3次，所有患者距离上次接受剖宫产术时间在7个月～8年，均值在(4.84±1.84)年。在用药方式上，本组33例患者使用利凡诺羊膜腔内注射法治疗。36例患者采用非司酮联合米索前列醇进行治疗，另外31例患者则使用两种药物联合治疗的方式实施治疗。在进行治疗前，本组患者均接受引产常规检查发现确定其生殖道不存在有生殖道感染。结合B超检测发现，所有患者均表现为宫内妊娠，借助常规检测发现对患者疤痕子宫下段切口厚度以及胎盘位置情况进行观察发现本组患者不存在有切口开裂以及感染的情况。此外，也接受肝肾功能以及凝血功能等检测，均无检出病例。且所有患者均符合临床进行人工流产术治疗的有关标准。无利凡诺、米非司酮和米索前列醇和利多卡因禁忌证。所有对象都签署了手术同意书，所有患者术后需注意防止感染和促后短时进宫缩治疗，2周后复查，发现不适及时随诊。我院门诊也做好了随时腹部手术的准备并确保了备血。

1.2 方法

A组33例，将利凡诺注入到患者羊膜腔内，使用剂量在100 mg。首先使用常规腰穿针进行穿刺治疗，在回抽后可观察到羊水同时不存在有血迹时，即可将利凡诺进行注入，完成后将针头取出。，包扎并用抗生素防止感染。B组36例，先给予米非司酮25 mg，空腹口服，2/日，后于第四日晨阴道中放置米索前列醇600 mg。C组31例，空腹口服米非司酮75 mg同时用利凡诺100 mg羊膜腔内注射引产，次日再空腹口服米非司酮75 mg。所有病例用药后由专人严密观察第1次宫缩发动时间、胎儿及胎盘排出情况和用药后可能出现的宫颈裂伤等不良反应。宫缩发动后紧密观察缩宫强度，排胎后滤过妊娠物，使用量杯收集阴道出血并记录出血量，同时记录从注射利凡诺后到胎盘排出时间。为避免孕妇在分娩后出现大出血的症状，在引产手术结束后需给予产妇催产素皮下注射。针对部分较为严重患者，可辅助使用米索前列醇起到对产妇宫缩增强的作用。在治疗过程中，需要对患者手术指征以及各项临床指标进行观察。防止产妇因宫缩过强而增加子宫破裂的风险。针对部分存在有宫内残留的患者，则需要给予清宫术治疗。若产妇在术后2天未出现任何临床症状，则可以出院。

1.3 观察指标

①宫缩发动时间:即首次用药至第1次宫缩出现的时间；②排出孕囊时间:在用药结束后，孕妇出现宫缩的情况一直到胎儿连同部分附属物逐步排出为止；③阴道出血量:直接对产妇在分娩结束后2 h内出血量使用量杯进行测量；④流产程度判定:分为完全流产、不完全流产和引产失败三类。A、B组用药后3 d内排胎，C组阴道放置米索前列醇2 d内孕囊排出，所选对象在2周内停止阴道出血，2周后复查确定子宫内无残留则视为完全流产；若需引产的孕妇在以上规定时间内排胎，但复查后发现子宫内存在胎盘及附属物残留，需要进行清宫术的则视为不完全流产:而对于超出以上规定时间未见排胎，同时伴随出血量多于月经量或有子宫破裂先兆的对象均行清宫术，判未引产失败:⑤腹痛程度判断:将患者腹痛的感觉划分成三个等级。下腹部出现易耐受的隐隐阵痛判定为轻度腹痛，难以忍受，面色苍白的患者视为重度腹痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行数据的统计学处理。计数资料之间的比较用χ2检验，计量资料的数据以均数±标准差(±s)表示，它们之间的比较用单因素方差分析。两组数据之间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 流产结果比较(±s)

2 结果

流产结果比较:见表1，A、B、C三组患者的完全流产率分别为98.21%、98.30%、98.01%，B组分别与A、C两组患者完全流产率进行两两比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，B组分别与A、C两组患者的阴道出血量进行两两比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，C组分别与A、B两组对象的宫缩发动时间进行两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)；C组分别与A、B两组对象的排胎时间及宫缩发动时间进行两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

结合临床实际可以发现，瘢痕妊娠在中期阶段，其宫颈依旧处于未发育成熟的状态，且疤痕部位一结缔组织居多，导致该类孕妇在宫口扩张程度相比正常孕妇较难。而在长时间以及高强度的宫缩作用下，将使得该类产妇未成熟的宫颈在收缩的过程中出现子宫乏力的情况，产程延长，严重时可能造成宫颈撕裂甚至子宫破裂(1)。文章列举的3种用于终止瘢痕子宫中期妊娠的方法各有利弊。

利凡诺自50年代开始应用于瘢痕子宫中期妊娠引产后迅速成为引产的主要药物。从化学本质上可以发现，利凡诺属于外科使用率极高的一种杀菌类制剂，且主要为吖啶类的衍生物。因其药物作用效果好以及价格较为低廉等特点在临床得到广泛使用。作用于产妇后，能起到对产妇羊水中前列腺素水平提升的作用，进而起到子宫收缩的刺激作用，最终达到杀死胎儿，使得胎盘组织逐渐坏死的效果。结合临床实际可以发现，采用利凡诺进行羊膜腔直接注射的方式存在有极高的引产效率，且对应安全性、经济性等同样较为显著，对孕妇造成的不良反应极小。但需要注意的是，倘若单纯使用利凡诺进行治疗，可能会导致孕妇出现宫缩时间延长，强度增加的情况，严重时更可能导致产妇出现产道裂伤或者采用清宫术进行治疗等情况，更存在有导致产妇出现子宫破裂的可能性[2－3]。

为避免孕妇出现上述各类不良反应，需要从促进产妇宫颈成熟的角度出发，但考虑到利凡诺不存在有帮助产妇宫颈成熟的效果。结合临床研究发现，将米非司酮与利凡诺进行联合使用，能起到对单独使用利凡诺对产妇造成不良反应控制的作用。在化学本质上，米非司酮属于受体水平的抗孕酮类药物。作用于产妇后，能起到与孕激素相拮抗的作用。在其药效下，能使得产妇绒毛滋养层细胞以及子宫蜕膜逐渐发生变性，使得其子宫张力逐渐降低，达到促进孕妇宫颈成熟的效果。同时，其能增加内源性前列腺素的释放量，实现对子宫收缩情况改善的作用。与此同时，该药物能帮助绒毛组织以及脱膜更加完整的从产妇体内排出，避免出现胎盘膜残留的情况。米非司酮多采用口服的方式进行用药，且在用药后1h左右便内能使血液中药物浓度达到最大。且药效持续时间较长。应用利凡诺羊膜腔内注射同时口服米非司酮，使宫缩与宫颈扩张相互协调，宫缩发动时间提前[4]。从本次研究的结果可以发现，该种引产方式，能起到缩短排胎时间并降低胎盘残留的效果。

可防止瘢痕子宫未成熟的宫颈在持续强烈的宫缩作用下发生宫颈裂伤甚至子宫破裂的风险，此种方法是一种比较理想的引产方法。

米索前列醇是一种合成的前列腺素类似物，它可促进宫颈周围的纤维组织软化，也可以引起子宫平滑肌收缩。米索前列醇的用药剂量不应过大。由于个体差异导致不同患者对米索前列醇的敏感程度不同，单剂量口服用药会引起较为强烈的胃肠道不良反应和血管平滑肌的扩张。口服米索前列醇也不易掌握其有效剂量，所以采用米索前列醇阴道置药可以减少上述不良反应，起到有效用和提高瘢痕子宫引产的安全性的作用(5)。但米索前列醇阴道放置后可能会导致子宫的强直性收缩，对瘢痕子宫妊娠的孕妇引产不是很安全，与利凡诺配伍使用后可以缩短产程，有利于胎儿胎盘及附属物的及时排出，同时能减少可能的并发症的不良反应。羊膜腔内注射加用小剂量米索前列醇阴道用药用于瘢痕子宫中期妊娠引产是安全可行的，效果是肯定的。

[1]吴小娥.3种瘢痕子宫中孕引产方法比较[J].实用医学杂志，2008，24(12)；2143.

[2]邓斌荣.2种方法终止瘢痕子宫妊娠的效果分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18(18)；2129.

[3]曹泽毅 .中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2002:2586.

[4]李 虹，聂敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引产临床观察[J].实用妇产科杂志，2005，21(4):241.

[5]刘惠莲，陶小明.瘢痕子宫中期妊娠引产方法讨论[J].广东药学，2005，26.

R714.22

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ISSN.2095-8242.2017.43.8365.02

本文编辑:罗 兰