玉屏风散治疗过敏性鼻炎的Meta分析

2017-11-01深圳市宝安区中医院广东深圳518133

中国民族民间医药 2017年17期

深圳市宝安区中医院，广东深圳 518133

玉屏风散治疗过敏性鼻炎的Meta分析

赵贝贝崔晓峰周鹏
深圳市宝安区中医院，广东深圳 518133

目的对玉屏风散治疗过敏性鼻炎的情况进行Meta分析和系统评价，为玉屏风散治疗过敏性鼻炎提供循证医学的支持。方法通过检索万方、维普、中国知网、中国生物医学文献以及Pubmed等数据库文献，并进行筛选。按Cochrane 系统评价的方法评价纳入研究质量，采用Revman5.2软件对数据进行分析。结果一共纳入16个临床随机对照试验，1366例患者，Meta分析显示：玉屏风散联合西药治疗过敏性鼻炎的有效率[OR=3.95，95%CI(2.80，7.92)，P<0.00001]、复发率[OR=0.37，95%CI(0.22，0.63)，P<0.05]、不良反应[OR=0.15，95%CI(0.006，0.35)，P<0.0001]均优于西药常规治疗，差异有统计学意义。纳入研究的漏斗图提示存在发表偏倚。结论玉屏风散联合西药治疗过敏性鼻炎，复发率较低，不良反应较少，疗效确切。但纳入文献质量不高，总体样本量较小，还需要大样本的随机对照临床试验(RCT试验)支持其疗效。

玉屏风散；过敏性鼻炎；Meta分析

过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)，是由IgE介导的鼻黏膜炎症反应性疾病，以鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕等为主要特点。AR对患者的生活质量、以及工作学习造成了一定的困扰。目前，AR西医以抗组胺药、皮质类固醇等治疗，但存在引起药物性鼻炎、血压升高等影响[1]。对AR的治疗，在西药的基础上，配合玉屏风散进行加减，能取得了较好的疗效，但就玉屏风散治疗AR的Meta分析未见报导。本文旨在为玉屏风散联合西药治疗AR提供循证依据，对玉屏风散联合西药治疗AR的疗效展开Meta分析和系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①纳入文献必须为随机对照试验(RCT试验)。②纳入的研究对象必须符合过敏性鼻炎的临床诊断标准。③治疗组的干预措施为：在使用西药的基础上，联合方剂玉屏风散进行加减治疗，原则上玉屏风散加减的药物不能超过5味。对照组的治疗为采用单纯的西药治疗，不存在联合中医的外治法(如针灸、推拿、熏蒸等)。④结局指标至少包括以下的指标之一：总有效率、不良反应、复发率。诊断标准以及疗效标准：符合《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》中AR的诊断标准[2]。疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》进行评定[3]。治愈：鼻塞、喷嚏、流涕等症状消失，且2月以上未复发。显效：鼻塞、喷嚏、流涕等症状消失或减轻到原来的1/5，水肿情况明显减轻，嗅觉明显改善。无效：鼻塞、喷嚏、流涕、嗅觉、水肿等症状改善不明显。总有效率=治愈率+显效率。

1.2 文献排除标准 ①动物实验论文、个案报道、专家经验。②重复发表的文献。③单纯西药治疗AR的临床报道，未服用玉屏风散。④单纯玉屏风散治疗AR的临床报道，没有联合西药。⑤在西药基础，有服用“玉屏风散”方药治疗AR，但是药物加减超过5味的临床报道。⑥无对照组的临床研究。⑦原文不规范，有明显错误。

1.3 检索方法文献来源包括万方数据库、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CMB)、Cochrane 图书馆、Medline、EMBase以及Pubmed数据库。中文检索词包括：“过敏性鼻炎”、“变态反应性鼻炎”为关键词或者主题词(#1)；“玉屏风散”为关键词或者主题词(#2)；检索策略为#1and#2。英文检索词包括：“allergic rhinitis”and“ Yupingfeng San”，采用自由词检索，根据纳入标准筛选出玉屏风散联合西药治疗AR的RCT试验。同时根据参考资料追踪查阅相关文献，相关文献时间范围(2004～2016年)。

1.4 纳入资料的筛选由两名研究者分别独立完成文献的初步筛查、纳入资料提取并交叉核对，如遇分歧，引入第三者讨论解决。选择RCT试验时，首先阅读文题及摘要，排除不符合纳入标准的文献。对符合纳入标准的文献通读全文，确定是否纳入，不能确定时，请求其他人阅读核定。

1.5 质量评价纳入文献的质量按照 Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0 评价标准条目和工具进行评价。评价内容为：①随机序列的产生。②随机化隐藏。③盲法。④撤出与退出等。

1.6 统计学方法采用Cochrane 协作网提供的Revman5.2软件对数据进行分析。合并效应量：计数资料合并结果以比值比(OR)表示，计量资料合并结果以合并值加权均数差(WMD)表示，同时计算95%可信区间(CI)。异质性分析：各纳入研究结果间的异质性检验用χ2检验。当各研究间有统计学和临床同质性时(P>0.1，I2<50%) ，采用固定效应模型进行合并分析；反之则分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若2个研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果初检出相关文献501篇，其中，中国知网(CNKI)209篇，万方数据库102篇，维普数据库98篇，中国生物医学文献数据库(CMB)93篇，英文文献0篇。剔除重复发表的文献276篇；通过阅读题目、摘要，排除不符合要求的文献183篇(综述或述评：n=42；治法治则：n=34；动物实验：n=23；非RCT试验：n=84)。获取全文进一步筛选，进一步排除不符合要求的文献(治疗组在西药基础上采用玉屏风散外，还有其他疗法：n=26)，最终纳入16篇文献。纳入的16篇文献均为中文文献。

2.2 纳入研究的一般特征共纳入1366例受试对象，其中治疗组为玉屏风散联合西药，纳入患者688例，对照组为单纯使用西药，纳入患者678例。最小样本量25例，最大样本量68例。疗程最短为7d，最长为90d。见表 1。

表1 纳入研究的一般特征

续表

表1 纳入研究的一般特征

注：样本量(T/C)中：T为：实验组；C为：实验组。

2.3 纳入研究质量评价纳入的16个研究均提及“随机分组”，有2个研究[7,16]采用随机数字表法进行随机分组，其余均未说明具体随机方法，也未提及隐蔽分组的方法以保证随机的严格执行。在对研究者以及受试者的盲法设计上，16篇文献均未提及。16 篇文献中有5篇文献报道[4，12，16-18]了脱落、失访病例，但无意向性分析，亦未提及采取任何措施保证受试者的依从性。16个研究中，有4篇文献[4，7，8，12]报告了用药的副反应，有5篇研究[5，7，9-11]在报告中指出了复发率。16个研究均指出进行了组间基线比较且报告基线相似度良好。见图1。

2.4 临床疗效的Meta分析

2.4.1 有效率分析纳入的16项研究的异质性检验结果：χ2=：4.23，df=14，P=0.99(>0.1)，I2=0%，表明纳入研究具有不存在异质性，选用固定效应模型。纳入各研究原始数据、效应量及合并效应量分析结果见图2。WMD为3.95，95%CI[2.80，7.92]，合并效应检验Z=7.84，P<0.00001，表明治疗组与对照组在不良反应有效率方面差异有统计学意义。提示玉屏风散联合西药治疗AR对比西药有效率更高。

2.4.2 复发率的分析 16篇文献中，有5个研究报道了复发率，异质性检验结果：χ2=3.35，df=4，P=0.50，I2=0%，表明纳入研究具有不存在异质性，选用固定效应模型。WMD为0.37，95%CI[0.22，0.63]，合并效应检验Z=3.70，P<0.05，表明治疗组与对照组在复发率方面差异有统计学意义。提示玉屏风散联合西药治疗AR对比西药复发率更少。见图3。

2.4.3 不良反应的分析 16篇文献中，有4个研究报道了不良反应，异质性检验结果：χ2=：4.44，df=3，P=0.22，I2=32%，表明纳入研究具有不存在异质性，选用固定效应模型。WMD为0.15，95%CI[0.006，0.35]，合并效应检验Z=4.36，P<0.0001，表明治疗组与对照组在不良反应方面差异有统计学意义。提示玉屏风散联合西药治疗AR对比西药不良反应较小。见图4。

2.4 发表性偏移以纳入的每个研究效应量大小为横坐标，每项研究效应量的标准误FSE(WMD)为纵坐标做散点图来了解文献潜在的发表偏倚情况。各个研究效应的点基本成不对称的倒漏斗分布，有16篇文献研究分布于漏斗顶端，表明纳入分析的13项研究样本量尚可；有3篇文献研究分布于垂直线右侧，考虑一方面与纳入分析的研究中小样本量研究较少有关，另一方面与纳入分析呈阴性结果的研究较少有关，综上说明发表上存在偏倚。各个效应的漏斗图见图5。

3 讨论

AR是一种鼻黏膜非感染炎症性疾病[19]，病理机制是特异性体质患者接触变应原，使肥大细胞释放大量组胺，从而导致炎症发生[20]。AR如果没有得到及时有效的治疗，可能会诱发支气管哮喘、中耳炎等疾患，对患者造成经济上的沉重负担。随着近年来人们生活环境与生活方式的改变，该病的临床发病率与患病率均出现逐渐升高的趋势。

Meta分析的结果表明，玉屏风散联合西药治疗AR有效率优于单纯使用西药，而且复发率及不良反应均低于对照组。说明，玉屏风散联合西药治疗AR临床效果更好。

西药通过抑制组胺释放以及抗过敏、调节免疫力等方法可以有效治疗AR，局部喷鼻直接作用于鼻黏膜，生物利用率高，能有效降低血管通透性，减轻水肿、渗出，从而达到治疗鼻炎的目的。AR属于中国医学中“鼻鼽”的范畴，中医认为肺、脾、肾三脏亏虚，导致人体正气不足，腠理疏松，卫外不固，风寒之邪容易侵袭，从而使得寒气郁闭，阳气不达，从而导致AR的发生。玉屏风散重用黄芪为君药，补中益气，内可补脾肺之气，外可卫表；白术健脾益气，与黄芪连用，二者共奏益气固表之功，防风祛风走表。因此，玉屏风散一方具有扶正祛邪、益气固本之效。药理研究表明，玉屏风散可通过激活黏膜免疫防御机制，增强机体免疫[21]；提高巨噬细胞活化吞噬能力及增殖，从而增强体液免疫作用[22-23]；通过作用白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子来发挥抗过敏、抗炎等药理作用[24]。

笔者所纳入的16篇文献，均保证了数据的完整性，但是存在以下几个方面的局限：①纳入评价的文献质量较低，导致结论可靠性不强。随机方法选择上，只有2篇文献说明采用随机数字表法，其他研究未阐述具体的随机方法。纳入的文献均未提及分配隐匿及盲法，容易引起实施性偏倚。②缺乏远期的随访。AR作为一种慢性疾病，有5篇文献报道了随访脱落情况，但未说明复发率。其余11篇文献未报道随访效果，AR作为容易反复发作的疾病，有必要对远期疗效进行观察。③纳入的文献大都为小样本量研究，缺乏大样本研究。④客观的结局指标少，如没有文献采用实验室检查指标，如白细胞数量、嗜酸性粒细胞数量、肿瘤坏死因子、炎症因子、IgE及IgG的变化以及对其采用生活质量的评估等。⑤纳入研究对照组用药不尽相同(虽然都为抗过敏、抗组胺药物)，结论临床参考价值仍然值得商榷，因此需要更加科学合理的设计研究方案。

综上，研究发现玉屏风散联合西药治疗AR与西药比较，疗效明显，复发率较低，不良反应较少，具有一定的优势，值得临床推广应用。但由于纳入研究的文献质量不高，纳入研究的总体样本量偏小，而且发表上存在偏倚，因此，在未来的研究中，研究者需要大样本、大数据、多中心、方案科学的RCT试验支持玉屏风散联合西药治疗AR的疗效。

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