固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化治疗急性肾损伤的临床研究

2017-11-01梁红娟

中国中医急症 2017年10期

关键词：连续性净化血液

梁红娟张智

（山东省济南市中医医院，山东济南250012）

固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化治疗急性肾损伤的临床研究

梁红娟张智

（山东省济南市中医医院，山东济南250012）

目的观察固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化治疗急性肾损伤的临床疗效并探讨其机制。方法将患者86例按随机数字表法分为治疗组与对照组各43例，两组均采用内科常规治疗，对照组加用连续性血液净化治疗，治疗组加用固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化治疗，连续治疗7 d。观察两组治疗前后倦怠乏力、腰膝酸软、肢体困重、面色晦暗症状评分。肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、总蛋白（TP）、血红蛋白（HB）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及生活质量评分和急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分，评价临床疗效。结果两组治疗后Cr、BUN、HB、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α及各症状评分、生活质量评分、APACHEⅡ评分均显著改善（P＜0.05或P＜0.01），治疗组对其改善情况优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。两组治疗后TP较治疗前无明显改善（P＞0.05），治疗组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组总有效率为90.70%，显著高对照组的74.42%（P＜0.05）。结论固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化能够改善急性肾损伤的主要症状，降低Cr、BUN水平及疾病严重程度，提高HB含量，改善贫血状态，抑制炎症因子表达，提高生活质量和临床疗效。

急性肾损伤固本泄浊化瘀汤连续性血液净化

急性肾损伤是多种原因导致的突发和持续的肾功能下降，表现为水/电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症及全身系统症状，伴有少尿、无尿、高血钾等症状的临床综合征，属于肾内科急危重病，临床以抗感染、抗休克、维持水/电解质平衡、血液透析等常规治疗为主，但治疗效果欠佳[1-2]。有研究表明，急性肾损伤属于中医学“关格”范畴，病机主要为脾肾亏虚，浊毒血瘀，病理因素以虚、瘀、浊、毒为主，总属本虚标实[3-4]。本研究应用固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化治疗急性肾损伤，取得较满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择诊断标准：西医急性肾损伤诊断标准参照KDIGO指南[5]制定。中医关格诊断标准参照《中医内科学》[6]制定，脾肾亏虚、浊毒血瘀证诊断标准及症状量化分级标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。纳入标准：符合急性肾损伤、关格及脾肾亏虚、浊毒血瘀证诊断标准；年龄18～75岁；具有良好的依从性，能够按照试验方案治疗；患者或家属签署知情同意书；获得本院医学伦理委员会批准。排除标准：合并心、脑、造血及凝血系统等严重原发性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；精神障碍性疾病者；对试验药物过敏者；正在参加其他临床药物试验者。

1.2 临床资料选取2015年5月至2016年12月本院收治的急性肾损伤患者86例，采用随机数字表法分为治疗组与对照组各43例。治疗组男性24例，女性19例；年龄39～75岁，平均（54.80±12.61）岁；病程2～7 d，平均（4.92±1.57）d；参照KDIGO分期法[5]，1期5例，2期17例，3期21例。对照组男性22例，女性21例；年龄35～73岁，平均（55.27±10.49）岁；病程1～7 d，平均（5.15±1.74）d；1期7例，2期19例，3期17例。两组性别、年龄、病程及分期等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组均采用急性肾损伤的常规治疗，包括卧床休息、吸氧、静脉补液，积极治疗原发病，给予优质蛋白，适当补充营养，维持水/电解质、酸碱平衡，合并感染则抗感染治疗。对照组加用连续性血液净化治疗。采用股静脉留置单针双腔静脉导管，建立临时血管通路，选用连续性血液滤过（CVVH）模式治疗。依据患者出血风险，采用无抗凝或滤过前30min皮下注射低分子肝素3000 IU或6000 IU抗凝。使用贝朗血液滤过机（Diapact CRRT）及配套的滤器、管路，选用前置换方式输入置换液。滤过参数设置：血流速100～200mL/min，置换液流速30 mL/（kg·h），超滤率150～300 mL/h。血液净化过程中管路凝血堵塞后立即更换滤器与管路。治疗组加用固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化治疗。连续血液净化治疗方式同对照组。固本泄浊化瘀汤组成：黄芪30 g，茯苓20 g，炒白术、白芍、石菖蒲、郁金、当归、川芎、枳实各15 g，陈皮、厚朴、杜仲、补骨脂各12 g，清半夏、桃仁各10 g，大黄6 g（后下）。阳虚寒凝者，加炮附子10 g，肉桂3 g；食欲不振者，加焦山楂15 g，焦神曲15 g；皮肤瘙痒者，加白鲜皮30 g，僵蚕15 g；肝气不疏者，加柴胡10 g，佛手15 g；恶心呕吐明显者，加生姜20 g，增清半夏至15 g。每日1剂，水煎至400mL，早晚分服。两组均连续治疗7 d。

1.4 观察指标临床症状：参照文献[7]评价治疗前后倦怠乏力、腰膝酸软、肢体困重、面色晦暗症状评分，按照无、轻、中、重程度分别计0、2、4、6分。实验室指标：治疗前后测定肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、总蛋白（TP）、血红蛋白（HB），采用酶联免疫吸附法试剂盒测定白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－6（IL－6）、白细胞介素－10（IL－10）及肿瘤坏死因子－α（TNF－α）水平。生活质量评分及急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分[8]：治疗前后运用WHO“健康调查简易量表”（SF－36）[9]评价生活质量评分，运用APACHEⅡ评分评价疾病严重程度。

1.5 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。治愈：临床症状、阳性体征消失或基本消失，Cr降低≥30%，且＜30%。显效：临床症状、体征明显改善，Cr降低≥20%。有效：中医临床症状、体征好转，Cr降低≥10%，且＜20%。无效：临床症状、体征无明显改善或加重，Cr降低不明显或升高。

1.6 统计学处理应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后症状积分比较见表1。两组治疗后各症状积分较治疗前降低（P＜0.05或P＜0.01），治疗组各症状积分明显低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组治疗前后症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组别时间倦怠乏力腰膝酸软肢体困重面色晦暗治疗组治疗前（n＝43）治疗后对照组治疗前5.13±1.20 4.97±1.43 5.36±1.24 4.22±0.87 0.68±0.53**△△1.15±0.82**△△1.49±0.65**△0.83±0.60**△△5.06±1.32 4.88±1.37 5.41±1.18 4.28±0.94（n＝43）治疗后1.84±0.69**2.53±1.21*2.68±0.97*1.77±0.56**

2.2 两组患者治疗前后Cr、BUN、TP、HB比较见表2。两组患者治疗后Cr、BUN、HB均较治疗前改善（P＜0.05或P＜0.01），治疗组改善程度优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）；两组TP较治疗前均无明显改善（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后Cr、BUN、TP、HB比较（±s）

组别时间Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）TP（g/L）HB（g/L）治疗组治疗前（n＝43）治疗后对照组治疗前397.64±52.27 21.47±6.33 53.07±11.34 92.41±22.19 76.35±13.80**△△7.10±2.25**△54.92±12.03 117.39±13.22*△406.91±57.43 20.76±5.98 51.64±14.76 90.82±19.64（n＝43）治疗后169.76±21.55**12.51±3.42**50.58±10.12 102.17±11.50*

2.3 两组患者治疗前后炎症因子比较见表3。两组患者治疗后IL－1、IL－6、IL－10、TNF－α 炎症因子较治疗前降低（P＜0.05或P＜0.01），治疗组各炎症因子水平低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 两组治疗前后炎症因子比较（±s）

组别时间IL－1（pg/mL）IL－6（pg/mL）IL－10（pg/mL）TNF－α（ng/mL）治疗组治疗前（n＝43）治疗后对照组治疗前43.23±15.08 116.57±18.23 123.14±26.37 233.29±32.58 7.70±6.63*△△55.36±16.79**△△60.92±17.03**△△78.50±26.14**△△45.61±17.42 118.20±19.44 126.33±25.49 236.54±29.73（n＝43）治疗后11.63±3.27**73.14±21.65*82.76±20.21*101.67±23.42**

2.4 两组患者治疗前后生活质量评分及APACHEⅡ评分比较见表4。两组患者治疗后生活质量评分及APACHEⅡ评分较治疗前改善（P＜0.05或P＜0.01），治疗组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后生活质量评分及APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组别时间生活质量评分APACHEⅡ评分治疗组治疗前64.63±13.58 14.89±4.42（n＝43）治疗后97.02±15.35*△5.23±1.16**△对照组治疗前62.46±12.83 15.37±5.60（n＝43）治疗后85.22±15.79*8.85±2.21*

2.5 两组患者临床疗效比较见表5。治疗组总有效率显著高对照组（P＜0.05）。

3 讨论

中医学没有急性肾损伤的病名，根据其水肿、少尿、无尿、恶心呕吐等临床表现，可归属于中医学“关格”等疾病范畴，传统认为基本病机为脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。诚如《证治汇补》云“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得生姜，所以关于下而小便闭，格于上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。现代医家对急性肾损伤病因病机的认识各有侧重。王骞等认为本病是外感六淫邪毒、七情内伤、饮食不节、毒虫咬伤等因素作用于机体，致肺、脾、肾功能失常，正虚邪实，水湿毒邪内停而发病，久病则入络入血，浊瘀互结[10]。谢王英等认为正气不足是本病的始动因素，病位在肾与膀胱，与三焦、脾、肺密切相关，主要病机为虚瘀浊毒，瘀血和浊毒是病理产物，亦是致病因素[11]。

表5 两组临床疗效比较（n）

笔者结合历代医家的认识、临床经验及急性肾损伤的疾病特点，认为脾肾亏虚，水液运化失常，停聚三焦，阻碍气血运行，血脉瘀滞，则脾肾亏虚，浊毒血瘀乃成。治疗宜遵循“虚者补之，实者泻之”的原则，健脾补肾，固护先后天之本，培补正气，增强抗邪能力；泄浊化瘀，祛湿浊，消瘀血，祛邪外达以除实邪。根据急性肾损伤病因病机特点，结合现代药理研究成果，创制固本泄浊化瘀汤。方中黄芪、炒白术补益肺脾气，杜仲、补骨脂温补肾气，四药相合，补益先后天之本以固护生命之本。茯苓健脾渗湿，扶正祛邪兼顾，健脾不碍邪，利湿不伤正。石菖蒲配郁金，取菖蒲郁金汤之意，祛痰浊、消瘀血。当归养血活血，川芎行气活血。陈皮、厚朴相合，健脾燥湿，行气化痰，增强祛痰浊之功。半夏燥湿化痰，降逆止呕。大黄、厚朴、枳实相伍，实为小承气汤之组方，以泄浊通腑。桃仁活血化瘀，润肠通便，增强川芎、郁金、小承气汤化瘀泄浊之功。白芍养阴和营，缓解止痛，兼能活血，既能增强活血之功，又能防泄浊化瘀太过以伤营阴。现代药理研究表明：黄芪、白术、当归能够增强机体免疫功能，提高机体抗炎作用，抑制炎症介质产生，同时具有抗应激、抗氧化、延缓衰老和增强造血功能的作用，当归尚能改善血液流变学指标，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，延长凝血时间[12]。川芎、郁金能够抑制红细胞及血小板聚集，发挥抗凝作用，川芎尚能增加线粒体及胞浆中抗氧化酶活性，保护肾脏功能[13-14]。桃仁具有抗血小板聚集、抗血栓形成、抗炎、抗氧化、提高机体免疫力生和润肠通便作用[15]。大黄能够拮抗炎性细胞因子，改善机体炎症状态，降低IL-6、IL-8的水平[16]。杜仲能够抗菌抗病毒，抑制NF-KB的活性，下调促炎因子IL-6及TNF-α表达，清除氧自由自，保护肾功能[17]。全方有机配伍，共奏健脾益肾、泄浊化湿解毒、活血化瘀之功。

本研究结果显示，固本泄浊化瘀汤联合连续性血液净化治疗，能够改善急性肾损伤患者倦怠乏力、腰膝酸软、肢体困重、面色晦暗等临床症状，降低Cr、BUN水平，提高HB含量，抑制炎症因子表达，降低疾病严重程度，提高生活质量和临床疗效。

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