心肺复苏集束化治疗联合醒脑开窍针刺法促进心肺复苏后患者神经功能恢复的临床研究*

于 娜 邓梦华 张云海 马天威 苏 懿 郭丽华 马明远

（广东省佛山市中医院，广东 佛山528000）

心肺复苏集束化治疗联合醒脑开窍针刺法促进心肺复苏后患者神经功能恢复的临床研究*

于 娜 邓梦华 张云海 马天威 苏 懿 郭丽华 马明远△

（广东省佛山市中医院，广东 佛山528000）

目的观察心肺复苏集束化治疗联合醒脑开窍针刺法促进心肺复苏后患者神经功能恢复的临床疗效并探讨其机制。方法将符合纳入标准的60例心肺复苏后患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例，对照组按心肺脑复苏指南集束化治疗方案进行治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用醒脑开窍针刺治疗。治疗7 d后，分别观察和比较两组患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）和神经功能缺损（NFI）评分，随访长期存活患者生活质量（QOL）评分。结果治疗后的1、2、3 d两组患者GCS及NFI评分变化程度相当（P＞0.05）；治疗后7 d，治疗组患者GCS评分和NFI评分改善明显优于对照组（P＜0.05）。复苏后2周，两组患者QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），复苏后12周、24周治疗组患者QOL评分改善明显优于对照组（P＜0.05）。结论醒脑开窍针刺法能促进心肺复苏后患者神经功能恢复，提高长期存活患者的生活质量。

醒脑开窍针刺法 心肺复苏 神经功能

心搏骤停（CA）到心肺复苏成功机体恢复自主循环过程，全身从缺血到再灌发生一系列病理生理变化，由多个因素共同参与其中，导致机体缺血再灌注损伤、全身炎症反应等不可避免的全身多脏器损害[1]。心肺脑复苏（CPCR）主要包括基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）、长期生命支持（PLS），3个救治阶段相互连贯，复苏的最终目标是脑功能的恢复。据WHO统计[2]，约50%心跳骤停患者经及时的心肺复苏能恢复自主循环，但仍有部分短期存活患者最终死于昏迷状态下，约10%～30%的长期存活患者因脑缺血遗留不同程度的永久性脑损伤。相关研究表明[3]，即使心搏骤停患者经心肺复苏成功后恢复心跳和呼吸，其大脑功能也不能自主痊愈，神经系统的病残率仍然很高，直接影响患者的生活质量和生命延续，如不进行有效治疗，极有可能陷入持续性植物状态。近年，国内外越来越重视心肺复苏后患者生存状况和生活质量的研究，但至今尚未见报道关于脑复苏的有效治疗手段[4-5]。笔者应用醒脑开窍针刺法联合心肺脑复苏集束化治疗促进心肺复苏后患者神经功能恢复，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择1）诊断标准：心跳骤停诊断参考《2015版心肺复苏指南》[6]拟定。2）纳入标准：符合心跳骤停诊断标准；年龄≥18岁，男女不限；心肺复苏后恢复自主循环≥24 h，需要进一步生命支持；急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分≥12分；患者本人及家属同意临床试验，签署知情同意书。3）排除标准：自身免疫性疾病，长期服用免疫抑制剂；慢性疾病终末期（如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等）；过敏体质，曾因针灸治疗出现过晕针、休克等症状者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2016年12月在本院ICU收住的心肺复苏后患者60例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组男性18例，女性12例；年龄19～81岁，平均（61.20±10.60）岁；心脏停搏原因为心源性12例，非心源性18例；心脏停搏至心肺复苏时间0.5～13min，平均（4.80±0.70）min。 对照组男性17例，女性13例；年龄19～83岁，平均（62.40±10.80）岁；心脏停搏原因为心源性13例，非心源性17例；心脏停搏至心肺复苏时间0.4～13 min，平均（4.70±0.70）min。两组患者在性别、年龄、心脏停搏原因、心脏骤停到开始复苏时间等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均给予心肺脑复苏集束化治疗方案。1）脑复苏：早期用变温毯维持全身亚低温（30～34℃），低温治疗期间适当给予镇静、脱水、神经营养药物。2）呼吸循环支持：亚低温期间呼吸机辅助呼吸，SpO2维持在94%～96%，PCO2维持在28～30mmHg。3）维持患者生理水平的血压以保证脑的灌注，必要时用血管活性药维持血压，动态监测血糖，血糖控制在8～10mmol/L；4）针对原发性对症治疗。治疗组加予醒脑开窍针法。选穴：内关、人中、三阴交。施针方法：先刺双侧内关，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻转结合的泻法，施手法1min；继刺水沟穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法，以患者眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，针尖刺到原三阴交穴的位置上，进针0.5～1.0寸，采用提插补法，针感到足趾，以患肢抽动3次为度。共治疗7 d。

1.4 疗效标准 选取即刻、治疗后1、2、3、7 d时间点记录两组患者格拉斯哥昏迷（GCS）评分[7]及神经功能缺损（NFI）评分[8]，其中GCS评分包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，3个方面的分数总和即为昏迷指数，最高分为15分，得分值越高，提示意识状态越好。为避免两组同时间段例数不对等而产偏倚，故死亡病例以最低分计算。NFI评分包括意识水平、视野、面瘫、四肢肌力、步行能力、语言等方面，总分为45分，分数越低，提示神经缺陷越少。为避免两组同时间段例数不对等，而产偏倚，故死亡病例以最高分计算。复苏后2、12、24周随访长期存活患者生活质量（QOL）评分[9]，包括基本生理活动、日常生活能力、情感状态等，总分共29分，分值越高，生活质量越差。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级计数资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后GCS评分比较 见表1。治疗后的1、2、3 d两组患者GCS评分呈不同程度的升高趋势，两组患者升高程度相当（P＞0.05）；治疗后7 d，治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较（分，±s）

与对照组同时间段比较，△P＜0.05。下同。

组别n 2 d 3 d 7 d治疗组30 6.94±1.75 7.86±1.74 10.65±1.84△对照组30 6.23±1.62 7.11±1.82 9.12±1.71即刻1 d 3.72±1.65 4.86±1.57 3.83±1.54 4.23±1.68

2.2 两组患者治疗前后NFI评分比较 见表2。治疗后的1、2、3 d两组呈不同程度的降低趋势，两组患者降低程度相当（P＞0.05）；治疗后7 d，治疗组患者NFI评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后NFI评分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后NFI评分比较（分，±s）

组别n 2 d 3 d 7 d治疗组30 37.59±7.27 35.28±7.37 30.62±7.21△对照组30 38.62±7.26 37.31±7.38 36.54±7.35即刻1 d 42.72±7.31 39.32±7.15 43.81±7.19 40.82±7.36

2.3 两组患者QOL评分比较 见表3。复苏后2周，两组患者QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复苏后12周、24周治疗组患者QOL评分改善明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者QOL评分比较（分，±s）

表3 两组患者QOL评分比较（分，±s）

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3 讨 论

心搏骤停患者经心肺脑复苏成功后恢复心跳和呼吸，机体逐步恢复供氧和供血，造成脑部二次灌注损伤，损伤大脑神经功能导致神经学方面的病残率很高，轻者智力障碍，重者成为植物状态，直接影响患者的生命质量及生命延续，给家庭和社会造成极大的精神伤害和沉重的经济负担。临床上部分CA患者心肺复苏成功，但由于不能维持心脏和循环功能发生低血压或休克，致使机体组织发生缺氧、代谢障碍，甚至死亡。目前一般认为脑损伤与脑缺血再灌注有一定关系，主要包括脑能量代谢、微循环障碍、自由基损伤、细胞内Ca2+超载以及兴奋性氨基酸过度稀放损伤等[10]。其机制是脑缺血后再灌注所产生的脂质过氧化可造成氧自由基对脑细胞损伤和脑细胞内Ca2+超载等，进而导致血小板活化，致使脑微循环障碍和脑细胞能量代谢障碍，最终脑细胞凋亡失去功能[11]。心搏骤停后机体产生一系列病理生理变化导致多器官功能的改变，此时主要是进行高级生命支持（ACLS），包括优化血流动力学、调节体温和机体代谢状态、呼吸和循环支持，确认并致力引起CA的可逆性病因。脑复苏的成功与否是整体预后的关键，其主要措施亚低温疗法、脱水疗法、过度通气等。从本研究结果看，两组患者在心肺脑复苏集束化治疗后GCS评分和NFI评分均较治疗前明显改善，说明早期集束化治疗是促进心肺复苏后患者神经功能恢复的有效治疗方法。

心搏骤停属中医学 “厥证”“脱证”“昏迷”“阴阳离决”等范畴。针灸救治急症历史悠久，是中医最早应用于急救的疗法之一。早在公元前五世纪，名医扁鹊就用针灸及熨法取“百会”成功抢救虢太子“尸厥”，此外，《标幽赋》亦有曰“拯救之法，妙用者针”。“醒脑开窍针刺法”的主穴为内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。其中水沟为君，内关、三阴交为臣，极泉、尺泽、委中为佐使。心肺复苏后患者常无法有效配合针刺治疗，且在ICU期间身上管道非常多，常需要保持固定的体位以确保有效的高级生命支持及生命体征的稳定，极泉、尺泽、委中三个配穴处于关节处，针刺期间无法确保患者安全，故暂不选取。水沟穴，首见于《针灸甲乙经》，属督脉穴，为手、足阳明经与督脉的交会穴，为临床上常用的急救穴。研究表明[12]，刺激水沟穴兴奋面神经的蝶腭神经节而传递至脑血管上的胆碱能神经纤维和血管活性肠肽能神经纤维，起到舒张脑血管而改善脑血流的作用。另一方面，针刺水沟穴兴奋脑神经元，使中枢神经发挥复杂的整合作用，促进脑神经功能恢复。实验动物学研究亦表明[13]，针刺该穴可以提高心肺复苏后家兔血浆SOD的活力和降低家兔血浆MDA的含量，从而减轻脑缺血再灌注损伤以恢复脑功能。百会穴又称巅顶，穴居巅顶正中，《针灸资生经》谓百会“百病皆主”“人身有四穴最急应，四百病皆能治之，百会盖其一也”。百会穴为人体督脉经络上的重要穴道之一，是治疗多种疾病的首选穴，功擅醒脑开窍、安神定志，广泛用于治疗尸厥、卒暴中风等症。现代研究表明[14-15]，针刺百会穴能够使患者血液流变学的各项指标得到改善，提高脑组织氧合血红蛋白饱和度及血流量，使脑组织细胞得到一定恢复。另外，刺激百会穴对患者大脑皮层中枢生物电活动有良好的调节作用，抑制脑缺血后脑内神经细胞凋亡，阻止神经细胞内Ca2+超载，对缺血性脑血伤具有一定的保护作用。内关穴首见于《灵枢·经脉》“手心主之别，名曰内关，去胞二寸，出于两筋之间，循经以上，系于心胞络”，可调整心经气血，开启心窍之闭，宣发心神之气，临床广泛用于心、胸、胃、神经性疾病。相关研究表明[16]，针刺内关通过不同信息传递途径激活不同的脑区，增加脑血管灌注，改善脑缺血，减少神经细胞坏死数目，从而促进神经功能恢复。从本研究结果看，治疗组患者GCS、NFI评分及QOL评分均较对照组好（P＜0.05），说明醒脑开窍针刺法能促进心肺复苏后患者神经功能恢复，提高长期存活患者的生活质量。

综上所述，醒脑开窍针刺法联合心肺复苏后集束化治疗能促进心肺复苏后患者神经功能恢复，提高长期存活患者的生活质量，方法简单、实用、安全，临床疗效显著。

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The Clinical Study of Cardiopulmonary Resuscitation（CPR）Combined with Xingnao Kaiqiao Acupuncture Method on Neuronal Function Recovery in Patients after Cardiopulmonary Resuscitation

YU Na，DENG Menghua，ZHANG Yunhai，et al.Foshan Hospital of TCM，Guangdong，Foshan 528000，China.

Objective：To study cardiopulmonary resuscitation（CPR）combined with Xingnao Kaiqiao acupuncture method on neuronal function recovery in patients after cardiopulmonary resuscitation.Methods60 patients after cardiopulmonary resuscitation were divided into the treatment group and the control group according to the random number table.The control group was treated the cardiopulmonary resuscitation.The treatment group added Xingnao Kaiqiao acupuncture treatment.After 7 days′treatment，Glasgow Coma Scale（GCS）and neurological deficit（NFI）scores were observed and compared between the two groups，and long-term survival quality（QOL）score was followed.ResultsBefore treatment，there was no significant difference in GCS scores and NFI scores between the two groups（P＞0.05）.There was no significant difference in GCS scores and NFI scores between the two groups after 1，2，3 d（P＞0.05）.The score of GCS and neurological deficit（NFI）in the treatment group was significantly better than that in the control group 7 days after treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in the quality of life（QOL）between the two groups after 2 weeks′resuscitation（P＞0.05）.The quality of life（QOL）score of the treatment group was significantly better than that of the control group 12 weeks and 24 weeks after resuscitation，which was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionXingnao Kaiqiao acupuncture can promote the recovery of neurological function in patients with cardiopulmonary resuscitation and improve the quality of life of patients with long-term survival.

Xingnao Kaiqiao acupuncture method；Cardiopulmonary resuscitation；Nerve function

R278

A

1004-745X（2017）10-1718-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.008

广东省佛山市卫生和计划生育局医学科研课题（20170066）

△通信作者（电子邮箱：13500260111@163.com）

2017-06-28）