阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的非酒精性脂肪肝病患者治疗前后生化指标变化

李峰 秦勇 魏龙 梁毅

·短篇论著·

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的非酒精性脂肪肝病患者治疗前后生化指标变化

李峰 秦勇 魏龙 梁毅

低通气综合征，睡眠呼吸暂停，阻塞性； 非酒精性脂肪性肝病

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS) 是一种全身性疾病，其在夜间睡眠过程中反复发生上气道完全或部分阻塞，导致呼吸暂停及低通气，从而产生反复间歇性低氧、CO2潴留、反复胸腔内负压增大、反复觉醒、睡眠结构异常及效率降低、白天嗜睡、记忆力下降，并可出现自主神经功能紊乱等。OSAHS已成为重大公共卫生问题[1-4]。近年来多项研究结果显示，OSAHS还可导致慢性肝脏损害，引起非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)[5]。本研究通过对有打鼾伴日间嗜睡的NAFLD患者进行多导睡眠监测(polysomnography, PSG)，并对部分患者使用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗，以明确NAFLD患者OSAHS患病情况，从而进一步探讨OSAHS与NAFLD的关系。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年1月至2014年6月在新疆生产建设兵团第一师医院健康体检人群4 058例进行调查。纳入标准：肝脏B超符合弥漫性脂肪肝，即具备以下3项中的两项者[6]：①肝区近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。

询问所有符合上述纳入标准患者饮酒史，用药史，肝病病史，以及完成打鼾程度评价和Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale, ESS)评分。记录患者身高，体重，以及体检生化结果包括血清甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein, HDL)、ALT、AST等指标。纳入标准[4,6]：①无饮酒史或饮酒折含乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；②除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病；③根据打鼾程度评价，为中重度打鼾；④嗜睡量表(ESS)评分>9分。

二、研究方法

1. PSG监测： 符合所有纳入标准的患者进行PSG监测筛查。用多导联睡眠呼吸监测分析系统(凯迪泰医学科技有限公司 型号：SW-SM2000CB)进行夜间7 h监测。检测当天禁服咖啡因、镇静剂、催眠药及饮酒，同步监测口鼻气流、鼾声、胸腹式呼吸、体位、脉搏血氧饱和度，监测数据经电脑自动分析后人工校正[4]。

2. 肝脏CT: 符合所有纳入标准患者进行肝脏CT检查，记录肝/脾CT值。

对诊断中重度OSAHS的患者，建议购机进行持续正压通气(CPAP)治疗，随访6个月，并在结束后复查肝脏CT，血脂及肝功能等指标。

三、统计学方法

应用SPSS15.0软件分析，计量数据使用均数±标准差表示。脂肪肝病变程度、血脂和肝功能在治疗前后的差异比较，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、OSAHS患病情况

4 058位健康体检者，共有157例患者配合调查并符合所有纳入标准，最终有89例患者愿意接受睡眠呼吸监测。PSG监测结果显示，患者均存在中重度OSAHS。平均睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI) (36.3± 9.7)次/h，平均最长呼吸暂停时间(42.1±9.6)s，平均最低血氧饱和度(SaO2)(79.5±9.6)%，SaO2低于90%占总睡眠时间百分比平均为(20.7±17.6)% ，微觉醒指数(33.7±17.4)次/h。

二、治疗随访情况

89例患者中，有20例购机进行CPAP长期家庭治疗，对这些患者随访6个月，治疗前后血脂，肝功能以及脂肪肝病变程度变化比较均有改善，见表1。

讨 论

OSAHS是一种全身性疾病，不仅可以引起缺氧、二氧化碳潴留，还会引起心血管疾病，糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中。其中OSAHS与胰岛素抵抗(IR)关系密切，是IR的重要危险因素，OSAHS患者血浆中葡萄糖、甘油三酯、胰岛素水平增高，胰岛素受体敏感性降低，导致IR，而IR是代谢综合征的核心，常伴有多种代谢异常[3]。NAFLD是一种与IR和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征，但患者无过量饮酒史，其疾病谱包括从单纯性脂肪肝到脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化，最后发展成肝硬化[7]。

表1 CPAP治疗前后血脂血糖肝功能变化比较

近年来人们逐渐认识到OSAHS与NAFLD之间存在着相关性，本研究结果也显示，所有打鼾伴日间嗜睡的NAFLD患者均存在中重度OSAS。Musso等[8]对18项研究(2 183例参与者)进行荟萃分析显示通过组织学，影像学及肝酶(AST、ALT)改变来定义NAFLD，OSAHS与NAFLD的合并效应值(OR值)分别为2.01 (95%CI:1.36～2.97), 2.99 (1.79～4.99), 2.36 (1.46～3.82) 和2.60 (1.88～3.61) ，此外OSAHS与脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化，肝硬化的合并效应值(OR值)分别为 2.37 (95%CI:1.59～3.51), 2.16 (1.45～3.20) 和2.30 (1.21～4.38)。而且不受年龄，性别，体质量指数(body mass index, BMI)的影响。可见OSAHS是NAFLD的独立危险因子。动物实验结果也证实慢性间歇低氧可诱发实验鼠肝功能和肝组织损伤，并随着暴露时间的增加，损伤越严重[9]。分析OSAHS导致NAFLD的可能机制主要包括：①胰岛素抵抗：OSAHS与胰岛素抵抗有独立相关性，而胰岛素抵抗导致脂肪细胞过多释放游离脂肪酸，被肝脏摄取；同时胰岛素抵抗降低了肝脏清除游离脂肪酸的能力，最终导致肝脏内甘油三酯过度聚集形成肝脂肪变性和脂肪肝；②“二次打击”学说：胰岛素抵抗是“第一次打击”的重要病理生理基础。Day学者提出各种原因产生的氧化应激反应是促进脂肪变性向脂肪性肝炎转变的重要因素，即“第二次打击”。由活性氧诱导的氧化应激反应可对抗细胞的防御机制导致脂质过氧化并逐步进展，产生坏死性炎症反应，形成脂肪性肝炎[5]。

此外，本次研究证实CPAP治疗后血脂，肝功能以及脂肪肝病变程度均有改善。同时也发现，经过2～3年的治疗后，依从CPAP治疗的患者肝脂肪化得到显著改善，而不依从CPAP治疗的患者则无显著改善[10]。

综上所述，OSAHS是NAFLD的独立危险因子，对于非酒精性脂肪肝病患者，应当询问打鼾及日间嗜睡情况，必要时应当进行PSG及进一步针对OSAS进行治疗。

1 李涛平. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与多器官疾病的关系[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2011, 4(4): 259-264.

2 李明娴, 白晓月. 慢性阻塞性肺疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征-重叠综合征[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2017, 10(3): 368-372.

3 何权瀛, 陈宝元. 睡眠呼吸病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 197-205.

4 何权瀛, 陈宝元. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合治指南(2011年修订版)解读[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 7-8.

5 王轶娜, 陈平. 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与非酒精性脂肪性肝病相关性的研究进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(1): 48-50.

6 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J]. 中华肝脏病学杂志, 2010, 18(3): 163-166.

7 陈理达, 林其昌. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与非酒精性脂肪性肝病[J]. 中华肝脏病杂志, 2015, 23(5): 393-396.

8 Musso G, Cassader M, Olivetti C, et al. Association of obstructive sleep apnoea with thepresence and severity of non-alcoholic fatty liver disease. A systematic review and meta-analysis[J]. Obes Rev, 2013, 14(5): 417-431.

9 Feng SZ, Tian JL, Zhang Q, et al. An experimental research on chronic intermittent hypoxia leading to liver injury[J]. Sleep Breath, 2011, 15(3): 493-502.

10 Shpirer I, Copel L, Broide E, et al. Continuous positive airway pressure improves sleep apnea associated fatty liver[J]. Lung, 2010, 188(4): 301-307.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.013

新疆生产建设兵团阿拉尔市师市科研项目(2015YL12)

843000 阿克苏，新疆阿克苏兵团第一师医院呼吸科

秦勇， Email: 18963886176@163.com

R563

B

2016-07-10)

(本文编辑：张大春)

李峰，秦勇，魏龙，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的非酒精性脂肪肝病患者治疗前后生化指标变化[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 567-568.