高强度聚焦超声及其联合甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效对比

河南省郑州市精神病防治医院（450000）崔松梅

剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）是一种比较罕见的异位妊娠，作为一种严重的预期并发展疾病，瘢痕妊娠在异位妊娠中占6.1%的比例[1]。CSP患者主要表现为早孕反应、下腹部疼痛等，这种疾病早期可能会出现漏诊或误诊的问题，如果处理不当，还可能会出现难以控制的大出血，甚至威胁患者的生命安全，预后效果非常差。目前有关该病的临床治疗尚无统一定论，高强度聚焦超声是一种微创治疗手段，现在这种方式已经成功应用于子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等疾病的治疗之中，本次研究着重利用高强度聚焦超声与甲氨蝶呤对剖宫产瘢痕妊娠进行治疗，对其治疗过程与效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月～2016年5月之间收治的54例经病史、超声及血Hcg确诊的CSP患者为研究对象，所有患者宫腔内均无妊娠囊，超声检查显示原瘢痕妊娠位置有不同程度的丰富血流，囊胚与膀胱间存在子宫肌层连续问题，所有患者均自愿参加到本次调查研究中。其年龄在23～35岁之间，平均年龄为（28.75±6.21）岁，其中共有31例患者剖宫产1次，其余患者剖宫产2次，均在子宫下段行横切口，与上次剖宫产之间相距1～8年时间，平均时间为（2.89±3.45）年。患者的血β-hcg在580～10000IU/ml不等，其停经时间在38～88d之间，超声提示其妊娠囊在1.3～4.1之间，阻力RI指数在05以下。54例患者中有16例不规则阴道出血。随机分成两组，HIFU组和联合组均为17例，两组一般资料对比差异不明显，具有统计学意义。

1.2 治疗方式

1.2.1 HIFU组 取患者俯卧位，注射咪达唑仑镇痛。向膀胱内注射生理盐水，利用声窗适配球推挤肠道，暴露病变部位的同时保证声通道内无肠道。对治疗范围进行确诊，治疗过程中定点为1～2s，频率保持在0.85Hz，休息2～6s之间，定点持续20～40s，功率保持在300W～400W。开始手术与结束手术时均利用六氟化硫泡影将植入部位血供变化具体情况充分显示出来，手术过程中严格按照患者的反应对辐照功率与时间及间隔的休息时间进行调整。

1.2.2 联合组 甲氨蝶呤（MTX）是一种抗叶酸类抗代谢类药物，合理利用MTX可以有效抑制二氢叶酸还原酶、细胞复制及DNA合成，有效抑制细胞增生，避免对绒毛造成破坏，从而使滋养细胞变性、脱落以及吸收，对于剖宫产后瘢痕妊娠的治疗非常有效，达到减少清宫术中出血量的目的。术前准备与HIFU组相同。确诊分组以后实行常规MTX50mg肌注，第三天对血HCG进行监测，并进行HIFU治疗（与HIFU组相同）。

1.2.3 治疗后处理 所有患者治疗后利用缩宫素治疗3d，以促进子宫收缩，必要情况可以提供抗菌药物与补液支持，完成治疗以后72h在彩超引导之下行清宫术。

1.3 统计学分析 所有数据均利用统计学软件SPSS18.0进行分析和处理，其中计量资料利用（±s）表示，t检验，计数资料利用卡方检验，百分数表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组治疗效果差异不明显，单因素方差分析提示，联合组治疗后血HCG恢复时间、平均住院时间及病灶大小等与HIFU组比较，差异明显，P＜0.05（见附表）；利用目测法法评估两组术中出血量，秩和检验显示，联合组引导出血量明显少于HIFU组，P＜0.05；联合组MRI提示治疗前孕囊植入子宫下段切口处，治疗后孕囊消失，基本上恢复正常状态；HIFU组超声消融时间平均为（83.81±45.62）min，辐照时间平均为（627.88±360.29）s，辐照功率平均为（377.82±30.81）W，辐照强度平均为（463.62±129.93）s/h。

3 讨论

现阶段剖宫产瘢痕妊娠的病因还没有明确，多数人认为可能和剖宫产时患者子宫内膜受损有关，剖宫产时由于切口错位缝合造成感染，绒毛部分延伸到了子宫下段瘢痕处，很有可能会造成瘢痕妊娠。当前随着剖宫产率的快速增高，剖宫产瘢痕妊娠的发病率也不断提高，由于这种疾病早期诊断比较困难，容易出现漏诊、误诊等问题[2][3]，此外子宫切口瘢痕妊娠也是当前妇科医师非常困扰的问题，如果处理的不及时，很有可能会由于出血量大难以控制，甚至威胁到患者的生命安全。

附表 两组血HCG恢复时间、平均住院时间及病灶大小比较[M(P25～P75)]

目前HIFU已经在临床治疗中得到了广泛应用，利用超声波热效应、空气效应造成组织缺血、细胞坏死，降低血HCG，减少清宫术中的出血量，MTX是叶酸拮抗剂的一种，给药的24h即可达到抑制二氢叶酸还原酶的作用，将四氢叶酸形成路径截断，从而达到杀死滋养细胞的作用[4]，妊娠过程中机体滋养细胞增殖会异常活跃，应用MTX进行治疗，可以达到有效抑制二氢叶酸还原酶的作用，最终导致胚胎停止发育，联合应用MTX与HIFU可以有效切断切口部位妊娠组织周围血供，降低血HCG，有效降低手术对子宫造成的伤害[5][6]。

本次研究结果显示联合组安全性与有效性明显高于HIFU组，可见联合应用HIFU和MTX可以提升瘢痕妊娠治疗的有效性与安全性，很好地保留组织器官完整性，联合应用HIFU、MTX可以保留器官完整性，有效性好，创伤小，值得推广应用。