腹腔镜下低位及超低位直肠癌术后的肛门功能变化观察

广东省惠州市中心人民医院（516000）章晓霞 彭锋 袁小娟

直肠癌为临床常见的恶性肿瘤，低位直肠癌为直肠癌中3/4，随着医疗水平和人们对直肠癌认识的提高，直肠癌低位前切除术和超低位前切除术在临床得到广泛应用，但术后患者的排便习惯发生变化，出现排便次数增加，肛门失禁，严重影响患者生活质量[1]。随着医疗模式的转变，患者在疾病治疗的同时也注重排便和术后的生活质量。因此，临床在进行手术治疗的基础上，保证患者的生活质量是目前临床研究的重点。本文选取我院2015年1月～2016年2月在普外科进行手术治疗的50例直肠癌低位前切除术的患者，比较同期在我院普外科经超低位前切除术50例患者，对两组患者的肛门的控便能力、排便功能进行比较，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文资料来自于我院2015年1月～2016年2月收治的腹腔镜低位以及超低位直肠癌并接受保肛术治疗患者，共计100例。其中男55例、女45例；年龄范围为26～75岁，平均(51.3±6.8)岁。其中，观察组患者50例行直肠癌低位前切除术，男性患者25例，女性患者25例，年龄为26岁～75岁，平均年龄为（52.27±4.02）岁，肿瘤大小为1cm～12cm，平均大小为（5.62±2.41）cm，按照分期划分，A期患者16例，B期患者14例，C期患者20例；对照组患者50例行超低位前切除术，其中，男性患者30例，女性患者20例，年龄为29～74岁，平均年龄为（56.97±3.96）岁，肿瘤大小为1cm～10cm，平均大小为（50.01±2.21）cm，按照分期划分，A期患者24例，B期患者16例，C期患者10例。所有患者经临床诊断均为直肠癌，同时排除发生转移的患者，意识不清楚及器官衰竭的患者。所有参与调查患者均经本人同意，并签署知情同意书。两组患者的以上条件均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 观察组患者行气管插管全麻，建立CO2气腹，采用四孔法操作，根据肿瘤位置确定操作孔。使用超声刀将侧腹膜、肠系膜充分分离，解剖肠系膜血管根部，暴露血管，并将血管周围脂肪及淋巴组织清扫干净。超声刀逐步自内向外游离直达结肠旁沟，当输尿管、十二指肠水平段、生殖脏器的血管、神经充分暴露，肠系膜完全游离后，向内侧牵拉结肠，使用超声刀切开结肠侧腹膜，接着将肝曲、脾曲及结肠各段游离，低位直肠癌和乙状结肠癌者实施腔内双吻合术；超低位直肠癌者行Miles术。于直肠系膜后直肠癌组织上方10cm处离断直肠进行完整切除。切除后取乙状结肠于患者左下腹做人工肛门。

1.3 观察指标 观察并记录两组者肛门恢复排气时间、肠鸣音恢复时间。术后6个月回医院复查以评价肛门功能。

1.4 肛门功能评定标准[2]根据患者排便次数及对排便的控制力、排便感觉、便意等指标将肛门功能分为三个等级，①优：可控制稀便，排便、排气有感觉，便意正常；②良：可控制成形便，能区分排气、排便，便意时而异常；③差：不能控制成形便，不能区分排气、排便，便意异常。

1.5 统计学处理 数据资料利用SPSS15.0软件进行统计分析，计数与计量资料分别利用x2检验与t 检验表示，P<0.05说明差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术治疗，观察组2例中转开腹手术，观察组2例死亡，对照组4例死亡。观察组肛门恢复排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组(P<0.05)。术后6个月复查发现，观察组肛门功能优良率高于对照组(P<0.05)，见附表。

附表 两组患者胃肠功能对比

3 讨论

近年，我国直肠癌发病率呈逐年上升趋势，尽管流行病研究表明，结直肠癌发病部位正逐渐上移，但直肠癌仍为结直肠癌的主体，而低位直肠癌仍约占直肠癌的65%～75%。随着手术理念及吻合技术的进步，愈来愈多的低位及超低位直肠癌病人采取保肛手术，虽然保肛率明显上升，但与低位或超低位吻合相关的一系列问题却在一定程度上影响了治疗的质量，包括发生率较高的吻合口瘘以及低位前切除综合征[3][4]。外科治疗低位和超低位直肠癌，兼顾根治和术后生活质量是其实施的必要前提，术后肛门功能的恢复和改善一直是国内外学者关注的焦点问题。

低位及超低位直肠癌由于解剖位置特殊，肿瘤靠近肛缘，与括约肌关系密切，由于肛门内括约肌部分甚至全部切除，内括约肌神经发射通路损伤及新建直肠顺应性改变等原因，超过90%患者术后会出现不同程度的肛门功能障碍，表现为术后早期以便急，便频，和气便失禁等一系列症状，即所谓的“低位前切除综合征”[5]。在超低位结肠直肠吻合或结肠肛管吻合病人中尤为明显，术后1年，尤其是3～6个月内为最，每天排便10～20次，约20%～50%病人伴有不同程度的肛门失禁，患者常因此影响夜间休息，不敢正常饮食，伴有明显的肛门周围炎等；虽然在术后1～2年内大部分病人的症状会有所改善，但这种排便功能的障碍会严重影响术后生活质量和社会活动[6]；有时低位直肠癌保肛术后的糟糕生活质量甚至使患者宁愿接受造口。研究显示[7]，不同性别患者由于肠道的构造存在差异，男性患者肠蠕动功能较女性患者明显下降，年长患者的排便功能较年轻患者明显下降。保肛手术强调保留一定长度的直肠，保证患者正常排便。若吻合口距肛门缘距离近，患者易发生排便功能障碍。手术后患者肠道黏膜的保留量增加，术后患者的排便功能恢复快。直肠癌超低位前切除术，未保留足够直肠黏膜，使括约肌的反射功能降低，患者便感和排便功能下降，影响患者的正常生活[8]。本研究显示，通过观察组患者给予直肠癌低位前切除术，对照组患者给予超低位前切除术。观察组患者的肛门控便能力较对照组患者未见显著性差异（P>0.05），观察组患者的排便功能较对照组患者明显提高，具有显著差异（P<0.05）。综上所述，直肠癌低位前切除术可以有效地促进排便，提高患者的生活质量，值得推广应用。