脑性瘫痪儿童医院康复与医院-家庭康复模式的成本-效果分析①

金炳旭，钱旭光，赵勇，刘振寰，李诺，张梦桃

脑性瘫痪儿童医院康复与医院-家庭康复模式的成本-效果分析①

金炳旭，钱旭光，赵勇，刘振寰，李诺，张梦桃

目的 对脑瘫患儿医院康复与医院-家庭康复模式进行成本-效果分析。方法 2016年1月至12月，将本院60例1～3岁的脑瘫患儿分为医院康复组和医院-家庭康复组，每组各30例。医院康复组给予本科规范的中西医结合康复治疗(运动疗法、物理因子疗法和中医综合疗法)，医院-家庭康复组由医院提供专业技术培训、指导和对患儿进行专业评估，家长实际操作。分别于治疗前、治疗结束时采用粗大运动功能测试(GMFM)和Peabody精细运动发育量表(PDMS-FM)评价患儿粗大运动功能和精细运动功能。结果 治疗结束时，与医院-家庭康复组比较，医院康复组GMFM评分显著改善(t=5.333,P〈0.001)，总医疗成本显著增高(t=23.614,P〈0.001)，但GMFM和PDMS-FM视觉-运动整合评分每增加1分所支出的医疗费用降低(t〉2.065,P〈0.05)。结论 医院康复模式对小年龄脑瘫儿童可能是更为经济、有效的治疗方案，医院-家庭康复模式可以作为此年龄段的有效补充康复模式。

脑性瘫痪；康复；成本-效果分析；运动功能

脑瘫是导致儿童运动残疾的主要疾病之一，直接关系到患儿的运动能力及生活质量。随着围生期及新生儿重症监护技术水平的发展，低出生体质量儿存活率提高，脑损伤发生风险增高，近年脑瘫发病率亦呈现稳中有升的趋势[1]。脑瘫儿童需要终生的康复介入，医疗费用投入巨大，给患儿及其家庭与社会带来沉重负担[2]。因此，选择经济、有效的康复治疗模式降低脑瘫致残率，提高脑瘫儿童的生活质量，具有重要的经济意义和社会意义。本研究从成本-效果分析的卫生经济学角度，探讨医院康复模式与医院-家庭康复模式治疗脑瘫是否经济、有效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至12月在本院儿童神经康复科就诊的60例脑瘫患儿为研究对象。

诊断标准[3]：符合2006年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会讨论通过的小儿脑性瘫痪诊断条件的痉挛型、不随意运动型、混合型脑瘫。

纳入标准：①年龄1～3岁；②伴有轻、中度智力发育落后；③监护人同意。

排除标准：①有严重的心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病；②并发精神病及癫痫发作；③入组前3个月未接受医院系统康复治疗。

脱落标准：入组病例因故未完成本方案所规定的疗程及观察周期，或者中途改变康复治疗模式。

对就诊的本市户籍儿童根据监护人自愿选择康复模式分为医院康复组和医院-家庭康复组，并签署知情同意书。医院康复组无脱落病例，医院-家庭康复组脱落6例(5例在研究过程中改变康复模式，1例转残联定点医院治疗)。两组患儿一般资料无显著性差异(P〉0.05)。见表1。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 医院康复组

本组均为住院患儿，采用本科规范的中西医结合康复治疗，包括运动疗法、物理因子疗法、中医综合疗法等。

1.2.1.1 运动疗法

以Bobath疗法为主，并参考本科编写的《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》第3章内容[4]，结合患儿运动发育水平制定个体化的训练方法，每次40 min，每天1次，每周6天，3个月为1个疗程。

1.2.1.2 推拿疗法

参照本科编写的《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》第6章内容[4]，根据患儿运动、智力发育及伴随障碍，选择针对性的推拿手法，每次30 min，每天1次，每周6次，3个月为1个疗程。

1.2.1.3 针刺疗法[5-7]

头针主穴取四神聪、百会、神庭、脑户、运动区、平衡区、语言一区、言语二区、言语三区，体针主穴取风府、身柱、至阳、筋缩、腰阳关、命门、脾俞、肾俞、足三里、三阴交。常规针刺后头针留针1～2 h，体针留针10～15 min，均隔天1次，每周3次，10次为1个疗程，每疗程中间休息2周，共治疗3个疗程。

1.2.1.4 物理因子疗法

采用肌电生物反馈治疗仪(南京伟思医疗科技股份有限公司生产)，针对患儿运动功能选择靶肌群，各肌群刺激参数自动生成，强度20～35 mA(以患儿耐受为度)，每次20 min，每天1次，每周6次，10次为1个疗程，每疗程中间休息2周，共治疗3个疗程。

1.2.1.5 其他治疗

伴有精细动作障碍者进行作业治疗，每次30 min，每天1次，每周6次，3个月为1个疗程；伴有言语障碍者进行言语训练，每次30 min，每天1次，每周3次，3个月为1个疗程；伴有社交及行为障碍者进行音乐心理及特殊教育治疗，每次30 min，每天1次，每周3次，3个月为1个疗程。

1.2.2 医院-家庭康复组

首先课题组建立医院-家庭康复指导小组，由课题负责人担任组长。对纳入医院-家庭网络化康复服务体系的脑瘫患儿完善相关评估检查，然后由临床医师和具有3年以上临床康复治疗经验的康复师对患儿的临床症状综合评估，制定详细的个体化家庭康复计划和方案，对患儿家长进行一对一培训，经过培训，家长必须掌握康复治疗技术的2/3以上方可进入临床实施阶段。第一次培训3 d，以后每20天培训1次，每次时间不少于3 h。每隔20 d评估患儿的康复进展，并制定下一步康复方案。具体康复实施由家长全程负责，如在实施过程中家长有疑问和寻求技术指导，可通过医院-家庭康复指导小组获得帮助。3个月为1个疗程。

表1 两组患儿一般情况比较

根据患儿运动、智力发育水平制定个体化方案。①制定康复目标：如竖头、翻身、坐、爬、站、走。②制定康复方案的基本原则：痉挛型脑瘫以抑制肌张力增高和下肢强直模式、诱导并建立正常运动模式、维持正常关节活动度、防止肌腱挛缩、增强肌力和平衡能力为指导原则；不随意运动型脑瘫以抑制刺激性肌紧张和不随意运动模式以及原始反射、提高躯干中心控制能力为指导原则。处方内容包括训练项目和训练量。训练项目分头部控制、翻身训练、爬行、坐、站、行走、位置转移、上下楼梯、肌力、平衡能力和日常生活功能及认知、语言能力等的训练。根据患儿的年龄、体质及运动能力等制定个体化的训练量。

要求家长记录每天训练的完成情况，包括训练项目、时间、强度以及患儿的耐受情况等，每周末以电子邮件的形式反馈给课题组。

1.3 疗效评定

1.3.1 粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM)[8]

该量表包括88项，分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区。各能区原始分分别为51分、60分、42分，39分、72分。各功能区百分比=(功能区所得总分/功能区原始分)×100%，总百分比=五个功能区得分的平均分×100%。分别于治疗前、治疗结束时各评估1次。

1.3.2 Peabody精细运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor,PDMS-FM)[9]

该量表包括抓握能区和视觉-运动整合能区，共98个测试项目，每项0～2分，总分196分。目前被广泛应用于我国脑瘫儿童的双手精细运动能力的评估和康复治疗效果评价。

1.4 医疗成本费用和计算方法

1.4.1 医疗成本费用

总医疗成本费用=直接医疗费用+非直接医疗费用+间接费用。

1.4.1.1 医院康复组直接医疗费用

住院相关费用：病床费45～120元/d、诊查费3元/d，护理费8元/d。

药物费：盐酸川芎嗪注射液、神经节苷脂注射液，复方麝香注射液、丹参注射液、鼠神经生长因子注射液，每个疗程约1500元。

诊断及化验检查费：血常规、生化常规、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G6PD)活性测定、凝血四项、乙肝两对半、甲苯胺红不加热血清试验(tolulized red unheated serum test,TRUST)、人类免疫缺陷病毒抗体、常规脑电图/视频脑电图、经颅多普勒、视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、四肢六关节及脊柱正侧位片，Gesell发育测试、GMFM、PDMS-FM等相关发育评估费用约2300～2800元，头颅MRI约1000元/次。

护理操作费用：静脉采血2.5元/次，静脉穿刺6元/次。

康复治疗费用：物理治疗75元/次、言语治疗50元/次、作业治疗50元/次、骑马训练15元/次，感觉统合训练40元/次、吞咽功能障碍训练20元/次，经颅超声-神经肌肉刺激治疗仪75元/次，神经肌肉治疗仪40元/部位，经颅磁刺激125元/次，中药熏洗40元/次，推拿点穴55元/次，关节松动训练30元/次，特殊教育40元/次，穴位注射57元/次，头针17元/次，体针每穴3元/次，电针25元/次，耳穴贴压30元/次。

上述具体费用通过本院医生工作站查阅病历档案可获得。

1.4.1.2 医院-家庭康复组直接医疗费用

诊断及化验检查费：除G6PD活性测定、乙肝两对半、TRUST、人类免疫缺陷病毒抗体外，其余同医院康复组。矫形器材费用600元。

医生培训劳务费用：按医院同一治疗项目的费用计费，即物理治疗75元/次、言语治疗50元/次、作业治疗50元/次、感觉统合训练40元/次、吞咽功能障碍训练20元/次，推拿点穴55元/次，特殊教育40元/次，中药浴药物和耳穴贴压为课题组提供耗材50元/次。

非直接医疗费用：患儿家长往返医院的交通费、食宿费。

间接费用：患儿家长误工费或者陪护人员的报酬。

因非直接医疗费用和间接费用计算比较困难，本研究未予考虑[10]。

1.4.2 成本-效果分析[11]

本研究从卫生经济学角度研究脑瘫患儿不同康复治疗模式的经济学问题。两组患儿各项评分的增加分值总和与总医疗成本费用分别用E和C表示，C/E表示各项评估结果每增加1分所要支出的医疗成本费用。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。定量资料采用(xˉ±s)描述，定性资料采用频数描述；组间GMFM评分、PDMS-FM评分比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；两组间C、C/E比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 GMFM评分

两组治疗前GMFM评分无显著性差异(P〉0.05)。治疗结束时，两组GMFM得分均显著提高(P〈0.001)，医院康复组显著高于医院-家庭康复组(P〈0.001)。见表2。

表2 两组GMFM评分比较

2.2 PDMS-FM评分

两组治疗前PDMS-FM抓握能区和视觉-运动整合能区评分无显著性差异(P〉0.05)。治疗结束时，两组PDMS-FM抓握能区和视觉-运动整合能区评分均显著提高(P〈0.001)，医院康复组抓握能区和视觉-运动整合能区评分均高于医院-家庭康复组(P〈0.05)。见表3。

2.3 成本-效果分析

医院康复组总医疗成本费用显著高于医院-家庭康复组(P〈0.001)，医院康复组GMFM和PDMS-FM视觉-运动整合评分每增加1分所需成本低于医院-家庭康复组(P〈0.05)，而PDMS-FM抓握评分每增加1分所需成本显著高于医院-家庭康复组(P〈0.01)。见表4。

3 讨论

脑瘫是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤导致的以运动障碍为主要临床特征的一组症候群[12]。西方国家报道的脑瘫患病率约为2‰～3‰；2015年一项调查研究显示，佛山地区的脑瘫患病率为2.09‰[13]，与西方国家持平。2010年第六次全国人口普查结果显示佛山市常住人口约720万，据此推算，本市脑瘫儿童约有1.5万人。

粗大运动和精细运动功能障碍是影响脑瘫患儿生活自理的最主要问题[14-15]，早发现、早诊断、早治疗可大大降低脑瘫患儿遗留运动障碍的风险[16]。但在我国由于医疗条件、人文素质、家庭经济等诸多因素限制，仍有相当一部分患儿错过黄金脑康复年龄，导致患儿终生残疾[17]。目前，尚无特效药物及治疗方法治愈脑瘫，多数学者认为长期坚持康复训练是降低患儿致残率、提高脑瘫患儿生活质量最有效的途径[18]。脑瘫的康复是一个漫长且艰难的过程，医疗费用投入巨大[19]。由于我国医疗保障体系尚未完善，大部分康复费用需要家长自筹，加之患儿长期需要专人照顾，对单个家庭是一个沉重的经济负担。因此，经济因素是脑瘫患儿放弃治疗的主要原因[20]。

目前，我国脑瘫儿童的康复主要集中于综合性医院医学康复科、专科医院康复科以及康复医院。医院内康复儿童数量多，专业的康复人员短缺的情况较为普遍，且康复费用昂贵[21]。社区康复节约费用、时间灵活、治疗与生活相结合，但目前我国脑瘫社区康复资源严重匮乏[22-23]。有学者认为，家庭康复是医院康复有力的补充，亦是脑瘫儿童最终康复模式[24]，其缺点是缺乏专业技术指导，使家长无所适从[25]。

表3 两组PDMS-FM评分比较

表4 两组成本-效果比较

本研究依托佛山市南海区病残儿童关爱服务专项资金，以卫生经济学的成本-效果分析方法探索建立适用于本地区脑瘫儿童的家庭康复模式，提高患儿生活质量，减轻家庭医疗费用负担，同时，为政府制定相关扶持政策提供参考数据。本研究应用GMFM和PDMS-FM评价脑瘫患儿的粗大运动和精细运动功能。结果显示，经不同康复模式治疗3个月后，两组患儿粗大运动功能及手的精细运动功能均提高，组间比较显示医院康复组患儿粗大运动功能和视觉-运动整合功能较医院-家庭康复组进步显著，而抓握能力进步差别较小。这说明此两种康复治疗模式均能改善脑瘫患儿的运动功能障碍，尤其对粗大运动功能疗效显著。

成本经济学是随着全球性医疗费用的高速增长而诞生的一门新型边缘学科。它以经济学原理和方法为手段，对临床用药或者治疗方法进行综合评价。成本-效果分析法是其基本分析法之一，其基本思想是以最低的成本实现效果的最大化，其表示方法为成本-效果比(C/E)，是指每提高一个单位结果所花费的成本，C/E越小，就越有效率[26]。本研究显示，医院康复组较医院-家庭康复组GMFM每增加1分少支出386.45元，PDMS-FM视觉-运动整合每增加1分少支出110.39元，而PDMS-FM抓握每增加1分多支出3299.51元。以上结果提示，医院康复组成本-效果优于医院-家庭康复组，这可能与纳入病例的年龄因素有关。3岁以内是幼儿脑快速发育时期，医院规范综合康复干预更加有利于患儿脑功能重塑，较家庭康复取得更好的康复效果，使得每提高1分疗效付出的费用更少。因此，医院康复可能对小年龄组脑瘫儿童是更为经济、有效的治疗方案，医院-家庭康复模式可以作为此年龄段的有效补充康复模式。

由于受研究时间、经费等条件限制，本研究仅评价患儿的粗大和精细运动功能，未能全面反映脑瘫患儿的康复治疗效果(如患儿日常生活能力改善等)，因此，成本-效果分析结果仅代表脑瘫患儿运动功能康复。今后，我们将根据ICF-CY框架下儿童脑瘫的评定方法开展进一步研究，应用成本-效果分析方法探索全面反映脑瘫儿童康复效果的康复模式，减少康复成本支出，造福于脑瘫儿童及其家庭。

[1]齐玲,王婧,汪欧阳,等.脑瘫患儿生命质量流行病学研究进展[J].中国社会医学杂志,2016,33(6)：543-545.

[2]马彩云,吴丽,吴文乾,等.家长参与住院脑瘫患儿康复模式的效果效益分析[J].中国康复医学杂志,2007,22(1)：60-62.

[3]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会(2006，长沙).小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5)：309.

[4]刘振寰,戴淑凤.儿童运动发育迟缓康复训练图谱[M].北京：北京大学医学出版社,2014.

[5]赵勇,刘振寰,金炳旭.“健脾益肾通督”配穴针刺对痉挛型脑瘫患儿运动功能及日常生活能力的影响[J].中国针灸,2017,37(1)：45-48.

[6]刘振寰.针灸治疗脑性瘫痪的效果评估：150例随机分组对照[J].中国组织工程研究,2004,8(6)：1091-1093.

[7]刘振寰,祁岩超,潘佩光,等.针刺对脑瘫患者康复中脑功能代偿作用的影响[J].上海针灸杂志,2011,30(1)：11-13.

[8]Lee M,Ko Y,Shin MM,et al.The effects of progressive functional training on lower limb muscle architecture and motor function in children with spastic cerebral palsy[J].J Phys Ther Sci,2015,27(5)：1581-1584.

[9]刘鹏,宋福祥,姜志梅,等.基于ICF-CY的Peabody精细运动发育量表的内容分析[J].中国康复理论与实践,2016,22(5)：601-604.

[10]戴光强.药物经济学[M].合肥：安徽科学技术出版社,2001.

[11]吴奇勇,叶锦萍,李洋,等.MOTOmed智能运动训练系统对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复的成本-效果研究[J].中国康复理论与实践,2013,19(2)：154-157.

[12]唐久来,秦炯,邹丽萍,等.中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第一部分[J].中国康复医学杂志,2015,30(7)：747-754.

[13]章马兰,刘振寰,蔡淑英,等.广东佛山地区小儿脑性瘫痪患病率的抽样调查[J].实用医学杂志,2016,32(16)：2775-2776.

[14]李建道,张焕军,王舒昊.脑瘫儿童“医院-社区-家庭”链式康复服务模式应用效果探究[J].中国农村卫生事业管理,2016,36(6)：719-721.

[15]钱旭光,赵勇,刘振寰.脑性瘫痪上肢功能障碍康复研究进展[J].中国康复医学杂志,2013,28(9)：878-882.

[16]汤小泉,高文铸.社区康复[M].北京：华夏出版社,2000：218.

[17]干芊,周安燕,胡瑛.深圳市康复脑瘫患儿及家庭状况调查分析[J].中国康复理论与实践,2011,17(3)：277-279.

[18]Pefia-Segura JI,Marco-Olloqui M,Cabrerizo-Diago R,et al.Early care and botulinum toxin our experience in the 21st century[J].Rev Neurol,2008,47(1)：25-33.

[19]崔巍.河北省脑瘫患儿生存质量状况调查与经济负担评价[D].长春：吉林大学,2014.

[20]酒金霞.脑瘫患儿放弃治疗的原因分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(3)：81-82.

[21]朱俞岚,吴毅.儿童脑瘫康复模式在社区及家庭中的运用研究进展[J].上海医药,2014,35(2)：9-13.

[22]李庆瑜.我国脑瘫儿童社区康复护理现状与发展[J].护理学报,2006,13(7)：30-31.

[23]王桂华.儿童脑性瘫痪家庭康复疗效观察[J].中国康复理论与实践,2008,14(4)：389-390.

[24]陈曦,王晓曦,赵薇.家庭康复对脑瘫患儿的影响[J].中国康复理论与实践,2008,14(5)：465-466.

[25]朱颖,吴建贤.脑瘫患儿家长相关知识教育的重要性[J].安徽医学,2012,33(10)：1401-1402.

[26]王磊,赵培西,朱彦荣,等.奥美拉唑、埃索美拉唑与泮托拉唑治疗上消化道出血的成本-效果分析[J].中国医院用药评价与分析,2010,10(1)：42-44.

Cost-effectiveness Analysis of Hospital Rehabilitation and Hospital-family Rehabilitation in Children with Cerebral Palsy

JIN Bing-xu,QIAN Xu-guang,ZHAO Yong,LIU Zhen-huan,LI Nuo,ZHANG Meng-tao
Department of Children Nerve Rehabilitation,Nanhai Maternity and Children's Hospital,Guangzhou Traditional Chinese Medicine University,Foshan,Guangdong 528200,China

Objective To analyze the cost-effectiveness of hospital rehabilitation and hospital-family rehabilitation in children with cerebral palsy.Methods From January to December,2016,60 cases of children aged one to three years with cerebral palsy were divided into hospital rehabilitation group and hospital-family rehabilitation group,with 30 cases in each group.The hospital rehabilitation group

rehabilitation of traditional Chinese and Western medicine treatment,including exercise therapy,physical therapy and Chinese Medical therapy;while the hospital-family rehabilitation group received family rehabilitation.The Gross Motor Function Measure(GMFM)and Peabody Developmental Motor Scale-fine Motor(PDMS-FM)were used to evaluate the motor function and fine motor function before and after treatment.Results The GMFM score was higher(t=5.333,P〈0.001),and the total medical cost was higher(t=23.614,P〈0.001)in the hospital rehabilitation group than in the hospital-family rehabilitation group.However,the cost of medical care was significantly lower for every 1-point increase in GMFM and visual-motion integration of PDMS-FM in the hospital rehabilitation group than in the hospital-family rehabilitation group(t〉2.065,P〈0.05).Conclusion The hospital rehabilitation model may be a more economical and effective treatment for younger age children with cerebral palsy,and the hospital-family rehabilitation model could be used as an effective complementary rehabilitation model for this age group.

cerebral palsy;rehabilitation;cost-effectiveness analysis;motor function

JIN Bing-xu.E-mail：jinbingxu80@163.com

R742.3

A

1006-9771(2017)10-1231-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.022

[本文著录格式] 金炳旭，钱旭光，赵勇，等.脑性瘫痪儿童医院康复与医院-家庭康复模式的成本-效果分析[J].中国康复理论与实践,2017,23(10)：1231-1235.

CITED AS：Jin BX,Qian XG,Zhao Y,et al.Cost-effectiveness analysis of hospital rehabilitation and hospital-family rehabilitation in children with cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1231-1235.

1.佛山市医学类科技攻关项目(No.2015AB000682)；2.佛山市南海区社会建设创新奖励专项资金项目。

广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童神经康复科，广东佛山市528200。作者简介：金炳旭(1980-)，男，汉族，甘肃榆中县人，硕士，副主任中医师，主要研究方向：儿童脑病康复研究。E-mail：jinbingxu80@163.com。

2017-02-09

2017-06-01)