聚焦全民医保提质增效

保底作用是基本医保的“基本功”

《健康报》社副总编辑、《中国卫生》杂志社编委闫丽新：

闫丽新

这几年全民医保体系加快健全，基本医保基本实现全覆盖，城乡居民医保制度逐步整合，医保的整体筹资和保障水平进一步提高，城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助全面推开，商业健康保险也加速发展。当然社会期望越高，要求也就越高，对于中国医保制度的保障水平、管理水平和服务水平，社会还有诸多的期待。

国家卫生计生委体改司综合协调处处长杨志光：

杨志光

保障人民群众的身心健康是我党的重要责任，医疗保障制度建设是保障人们群众医疗权益的重要经济社会制度，也是建设中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。所以说如何提高我国医保的保障水平和质量、实现公平与效率的统一，是一个深刻的课题。

基本医疗保障制度仍要坚持保基本、兜底线、可持续的原则，按照筹资来源多元化、制度建设规范化、管理服务社会化的要求来推进，明确基本医保调整权限、调整依据和决策程序，不能盲目扩大，而要建立一个与筹资水平相适应的、可持续的待遇调整保障机制。

全民医保提质增效首先要加强制度方面的改革。医保支付方式改革已成为“三医联动”改革的引擎和焦点，除了加快按病种付费、按床日付费等医疗服务支付方式的改革，还应尽快推出药品医保支付标准。商业健康保险也急需提高服务质量，在大病保险中引入商保经办的探索，提高效率；还应在基本医保中积极发挥商业保险公司在经办方面的优势，希望在基本医保中形成商保经办、多元化竞争的格局。

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非：

顾雪非

全球任何一个国家的医疗保障制度设计，都要优先考虑保护最弱势人群，也就是优先考虑医保政策的利贫性。因为在医疗保障领域权利与义务的对等性很难成立，追求医疗保障的公平不应只是形式上的公平，不能因为经济的障碍影响卫生服务利用的效率。

为什么我们在建立起全民医保制度之后还要去做健康扶贫呢？因为目前的全民医保制度仍是低水平广覆盖的医保。对于中高收入人群来说是没有问题的，是起到很大作用的。在全球范围内，用世界卫生组织和世界银行的数据来衡量，我国在全民健康覆盖上确实取得了举世瞩目的成绩。但对于贫困的人群来说，即使全民医保制度已经将其覆盖，这部分人仍然不敢到医院看病就医，所以医疗保障制度理应向社会贫困人群倾斜。而且，在拥有成熟保障制度的国家里，不管是税收体制还是社会保障体制，它的保障制度封顶的是个人自付的顶，而我国现在处于发展中国家的阶段，我国封顶的是保险保障的顶，这是一个差异。所以医保向贫困人群倾斜制度的建设，对我国全民医保的制度建设和完善，都有很好的启示。

中国社会保障学会医保专业委员会秘书长严娟：

严 娟

全民医保进入一个新的发展阶段，异地就医实际上是一个一直受到关注的老话题，今天又赋予它新的使命。全民医保已经达到全覆盖，我国的参保人数已经达到95%以上。全民医保的进程加快了，累计办理医保关系转移人员达到607万人次，仅城镇医保居民异地就医便高达1057万人。可以说，异地就医联网直接结算工作，政府有要求、百姓有诉求、社会高关注。

因此，异地就医现在已成为政府着力推进的一项民生工程。2015年统计数字显示，异地就医医保费用达724亿元，城乡职工医保、城乡居民医保患者异地就医人次同比增幅分别是21.1%和42.5%。报销时间一般为数月甚至一年，特别对异地安置人员、异地居住人员来说很不方便。

目前，除西藏外，全国已有212个地区和1100多家定点医疗机构接入国家平台结算系统，为异地就医人员提供服务，部分群众已经享受到了直接结算带来的实惠。

异地就医直接结算应坚持4项基本原则：一是坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务；二是坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险；三是坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度推进相结合；四是坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式等基本稳定。

云南省卫生计生委副主任张宽寿：

张宽寿

医保的基本原理是互助共济、大数法则，而医保基金的管理原则是以收定支、收支平衡、略有结余，政府医保基金的主要作用则是保基本、促公平、兜底线。什么是保基本、保的什么是基本？提供可报销医疗服务以及报销比例就是基本，这是与时俱进的一个动态概念。那么，兜底线目前兜了什么底线？就是灾难性医疗支出的底线和冲击社会道德的底线。

支付方式改革是重要抓手

上海市人社局医保处处长张超：

张 超

随着全民医保的逐步确立，我国的基本医疗保险制度的覆盖面逐步扩大，其影响也在逐步扩大，所以医保支付方式改革成为医改当中越来越重要的一个内容。首先就在于它是一个新手段，其次在于它的机制作用。

医保管理是一个系统化的管理，基石是权益保障的基本职能，在这个职能情况下，要综合医保支付保障功能、补偿功能、筹资功能、谈判功能、控费功能等，发挥调控资源基础性作用。同时，在医保支付方式上主要的工作是两点，第一要建机制，把机制说清楚，什么情况下什么方向是稳畅的，什么方向是双方都可以接受的；第二是在机制下面还要有微观管理的做支撑。

上海市从2001年开始建立相对比较完善的实时交易系统，并逐步搭建了明细的数据库，整个医保数据实现定量化、可视化、标准化。

2005年，上海市开始在社区探索医保预付；2009年推进三级医院和二级医院医保预付；2011年实现所有二级、三级公立医院医保预付全覆盖。该市医保总额预算管理要经过三轮协商，以透明促共识。第一轮协商是全体医院协商，商定三级医院和一级、二级医院份额比例；第二轮协商由三级医院和一级、二级医院分组进行协商；第三轮由各区县进行内部协商分配。

河南省医改办专职副主任张若石：

张若石

如果没有医保的支撑，没有医保支付方式改革的深入推进，分级诊疗、现代医院管理制度、尤其是公立医院改革是做不成的。

医保是下一步医改工作的重中之重，在建立全民医保体系的支撑下，支付方式制度改革是提质增效的重要抓手。提升医保支付效能、建立全民医保体系，是“十三五”期间一项重要的医改内容，面临的任务非常艰巨。

2009年，河南省在宜阳、郸城、息县、武陟和方城5个县，开展临床路径管理基础上的医保支付方式改革，将相关病种的治疗分为A、B、C三个路径实行按病种付费，其中A路径的入径率为70%～80%，B路径的入径率为10%～20%，AB路径均实行定额付费；情况较为复杂的C路径，由医院与医保协商支付。相关改革取得了明显成效，但在推进过程中也遇到了一定困难，医保部门觉得管理过程太麻烦，医院也觉得一直带着紧箍咒。

甘肃省庆阳市城乡居民健康保障局局长杭小平：

杭小平

为建立一个全市统一城乡一体居民医保制度，庆阳市从职责优化整合、构建一体化的管理体系和一站式服务体系着眼，将市人社局承担的基本医疗保险生育险管办职责、市卫生计生委承担的新农合药品集中采购结算职责、市财政局承担医保基金支出管理职责、市发改委承担的医疗服务价格管理职责，整合到新组建的健康保障局里面。

庆阳市健康保障局成立以后，按照先易后难顺序，坚持立足基本、统筹规划、上下联动、协调同步，积极稳妥、有序推进、管服并举、提升效率的原则，实现新农合与城镇居民医保支付联网合一，运行一段时间后稳步推行与城镇职工的三网合一。继续推行单病种付费，做好DRGs疾病相关付费的组织工作。建立医保信息系统，在充分利用现有信息系统的基础上，新建庆阳市三网合一信息系统和医保控费信息系统，提升改造庆阳市定点医疗机构结算平台，加强全市医保业务运行监控和信息决策支持，实现流程监管和合理控费。

中国社会保障学会医疗保障专业委员会主任委员韩凤：

韩 凤

医保DRGs付费、临床路径基础上的按病种付费正在各地逐步推广，由于三级甲等医院收治的疑难杂症患者较多，往往一位患者合并多种疾病，医保支付定价过程就需要医改办、医保办联动，同医院一起针对每一项手续费用进行测算和模拟运行。这就对医院院长的管理水平提出了很高的要求，通过全成本核算对医院医疗收入、医保收入的合理增长做出准确的测算。

商业保险需进一步优化

北京市卫生计生委医改办常务副主任高星：

高 星

推进商业健康保险发展、医疗服务监管、城乡医保整合、医保药品目录调整，近年来，国家在医改领域的新政策文件频频出台，每一项都与我国医疗保险制度的逐步建立和完善息息相关，将医改各项工作作为一个整体向前推进。

应充分重视发展商业健康保险中的商业医疗保险，该领域将是一个潜在的巨大市场。此外，包括连续性医疗服务的康复护理领域也应有新的商业险种。按照国家新的制度建设要求，商业医疗保险新险种的设计要充分考虑多种影响因素，比如将传统中医养生保健服务纳入其中等。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来：

朱铭来

《“健康中国2030”规划纲要》中指出：“促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。”换句话说，这说明在未来我国全部医疗费用开支的大盘子里，希望商业保险的补偿功能、能够起到的作用得到进一步提升。

在2013年我国卫生总费用结构里面，商业保险仅占到3.55%。而真正意义上补偿，或者说在赔偿和社保报销的补偿功能方面，商业保险扮演的角色其实比例是很低的。所以在《规划纲要》中，特别强调要大幅度提高商业保险未来的职责作用。

商业健康保险2016年实现保费收入达4000亿元，同比增长67%，成为保险行业所有险种中增长速度最快的。商业健康保险最主要的业务集中于报销型产品、疾病保险产品和护理保险产品，其中个人购买占比77%，通过团体补充购买占比约22%，这正好与国际同行情况相反，说明我国商业健康保险购买结构需要进一步优化。

商业健康保险应区别于基本医疗保险，将目标定位为更高的服务人群，提供更高保障；盈利模式不是一个单纯的产品开发，应更多由医疗服务、药品供给、健康管理组成一个大的健康产业链，而且要积极探索建立自己的医疗与医药服务体系，这是一个长期的发展战略。