分级诊疗应以病人为中心

分级诊疗制度是5项基本医疗制度之首，是通过建立一个优质的医疗卫生服务体系，在体系建设方面进一步推动医改向纵深发展。以病人为中心完善是分级诊疗模式的关键。

以价值为基础的医疗保健体系

2015年，哈佛商学院教授迈克尔点·波特（Michael E.Porter）在美国临床肿瘤大会（ASCO 2015）上作了报告，主题是“在肿瘤的治疗团队当中，如何做好以价值为基础的医疗保健”，这对我国借鉴世界范围内新的分级治疗制度是如何发展的，具有非常重要的意义。

迈克尔·波特提出的以价值为基础的医疗保健，概括起来主要包括6个方面：

一是根据患者情况重建医疗团队，形成整合医疗单元。整合的医疗单元在我国的探索即医疗联合体，在国内分为医联体、医共体、专科联盟和远程医疗协作网4种模式。可以说，目前整合的医疗单元在我国迅速得到了实践。

二是对每一位患者的治疗评价效果和成本。即在对肿瘤患者的管理中，对于包括如何支付等方面实现连续的管理。国外许多国家实行了门诊的付费编码方法，就是以单病种付费模式，重点针对长期慢性病患者使用的价格系统。

三是建立针对疾病的捆绑体系。

四是集成多站点的医疗服务体系。

五是扩大优质医疗资源的覆盖地理区域。世界各国家都在扩大优质医疗资源覆盖面，我国的医联体建设工作也要把优质的资源覆盖到城乡区域，实行上下联动。

六是使用信息平台。我国在医疗信息化建设方面有很好的工作基础，同世界发达国家相比并没有实际的时间和空间差距。

将关注价值作为唯一出路

对于分级诊疗制度的思路，国务院印发的文件指出，提高服务能力为切入点，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，使优秀人才、适宜技术、优质服务贴近基层，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

因此，通过以病人为中心完善分级诊疗模式，应使一般的诊疗和康复、护理贴近社区，建立转诊机制，专科医生、全科医生和护理团队对慢性病患者进行管理，通过分工协作使医疗资源纵向合作而向基层下沉。

具体来讲，基层首诊要求基层医疗卫生机构做好常见病、多发病的一般诊疗和诊断明确、病情稳定的慢性病治疗、康复、护理、复查、随访等工作，以及传染病的发现和转诊服务；做好全科医生签约服务，保障群众常见病、多发病到基层首诊；急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊；将基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构纳入基本医保定点医疗机构，减轻群众疾病负担。

双向转诊要求以病人为中心、提高效率，完善双向转诊系统；将常见病、多发病患者，诊断明确、病情稳定的慢性病患者，以及康复期患者向基层转诊；由上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层机构实施治疗；对于需要住院治疗的急危重症患者和手术患者，通过制定入院、出院标准和双向转诊的原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。

急慢分治即是指三级医院做好急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务；二级医院接收三级医院转诊患者；县级医院做好县域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂疾病转诊服务；基层机构和慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者提供治疗、康复、护理服务；建立公益性的出院患者随诊指导中心等工作。

上下联动则要求通过医联体、对口支援、委托管理等方式，形成基层机构和医院之间稳定的分工协作机制，推动资源纵向流动；县医院与乡镇卫生院、城市三级医院与县医院分别建立分工协作机制；城市内三级医院与二级医院、社区机构以尊重历史、就近方便、双方自愿为原则建立分工协作机制；城市三级医院对县级公立医院和社区机构纳入系统管理；全科医生签约服务的慢病患者，签约医生可开具长期处方，满足患者用药需求。

多措并举构建新分级诊疗体系

根据迈克尔·波特提出的以价值为基础的医疗保健，结合我国具体情况，构建以病人为中心的分级诊疗新模式，重点要落在以下几个方面：

强基层促进分级诊疗。强基层的重点还应放在县医院的能力建设和县医院的辐射带动能力方面，因为没有县医院的龙头带动，乡镇这一级是很难发挥能力和作用。基层的人才问题是大问题，建设基层人才队伍，不断提高县医院的服务能力和综合能力，是做好县域医疗工作的关键，也是做好我国医疗服务的关键。县医院在县域内带动能力建设方面的主导和主体作用要发挥好，落实各级各类医疗机构定位，整合医学检查检验资源，实现区域的资源共享。这些年总的来说，我国县医院的能力提升，极大地解决了基层医疗服务能力问题，使很多的大病在县域内得到救治。

运用价格保障分级诊疗。要科学核定医疗服务价格，理顺比价关系，对医疗机构功能定位、患者选择就医形成有效引导；完善医保支付制度，发挥医保杠杆作用，不同级别医疗机构实行差异化支付，支持患者有序流动。

信息化支持分级诊疗。建立区域性医疗信息平台，实现健康档案和病历连续记录和医疗系统内共享；提升远程医疗服务能力，保障优质资源可及性和医疗服务整体效率。

以慢性病带动分级诊疗。以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展团队签约服务，完善利益分配机制、考核机制和补偿机制，开展分级诊疗试点。

目前，很多国家成效较好的分级诊疗全员管理，还是以慢性病为牵引点。比如，现在肿瘤治疗的带动力非常强，目前肿瘤实行两套诊疗方案：一套诊疗方案是现代肿瘤治疗方案，是微创而精准的，另一套是传统治疗方案。为什么目前肿瘤的诊疗方案中仍不能将传统治疗方案淘汰呢？是因为目前的医疗体系没有办法对病人进行连续的管理与跟踪，因此就不敢把新诊疗方案作为诊疗规程和标准强制推行。

总的来讲，以病人为中心构建连续的医疗服务体系，包含医疗体系的改革与创新，即医联体的建设和发展；包含医疗保健的连续和有效，即家庭医生签约服务；包含医保体系的聚力和支撑，即新的支付方式；包含医药支持和有效的安全管理，即临床后物流。