医联体助推分级诊疗落地

分级诊疗制度是5项基本医疗制度之首，如何理解和实践分级诊疗制度？

为分级诊疗落地献计

《健康报》社社长、《中国卫生》杂志社社长邓海华：

邓海华

2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，深化医改，要突出机制建设，围绕重点领域和关键环节，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。分级诊疗制度是5项基本医疗制度之首，建立分级诊疗制度事关发展关键，发展医联体是分级诊疗的建设抓手，目前，各地已经进行了大量的探索和实践，取得了较好的成效。希望各地的实践者、专家、学者就这个热点话题畅所欲言。

目标明确 联动改革

国家卫生计生委基层卫生司副巡视员刘利群：

刘利群

推进医联体建设和家庭医生签约服务是分级诊疗制度的“两条腿”。家庭医生签约服务的核心是如何把老百姓看病就医的问题留在基层，如何把优质资源向基层下沉。据统计，2016年，我国医疗机构诊疗人次达到79亿，每个人平均每年要看5.8次病。而基层医疗机构诊疗人次在总诊疗人次中的占比一直在下降，这跟分级诊疗背道而驰。实际上我们的改革方向一直是强基层。希望医联体建设和家庭医生签约服务能够助力拐点早日到来。

今年，国家卫生计生委开展了基层医疗卫生服务能力提升年活动，基层医疗机构内部要进一步挖掘潜力，通过改善服务来想方设法留住老百姓。我们提出了工作目标：第一完善功能，基层能够满足老百姓需求；第二提高服务能力；第三突出服务特色，包括家庭医生签约服务、上门服务、健康管理、公共卫生服务等；第四改变质量，从医疗质量和安全的角度来保障基层提供的服务是老百姓信任的。

我们提出了10项工作任务：推进家庭医生签约服务。提升门诊医疗服务能力。提高急诊急救能力。加强住院服务能力建设。提高检验检查和药品服务能力。提升中医药服务能力。保证质量安全。提高公共卫生服务成效。改善服务环境和居民体验。提升信息化水平，发挥信息化的促进作用，提高居民对基层的利用。

为了保证10项任务的落实，我们还要完善体系，强化队伍建设，改革基层运行机制。通过人事分配制度改革，调动医务人员积极性，加强上下联动，推动医联体建设，实现资源共享。

总之，基层首诊是分级诊疗制度建设的基础，服务能力是根基。只有医生真正下到基层，病人才能留在基层。希望通过医联体建设，实现卫生工作重心下移、资源下沉，提升卫生系统总体效能。

地方政府要履责

天津市卫生计生委主任王建国：

王建国

分级诊疗就是要解决诊疗服务中存在的无序混乱状态，虽然目前基层医疗机构的服务量还远远不够，但随着家庭医生签约服务的开展，会有较大幅度的提升，这同时也是对基层实际服务能力的考验。

浙江省杭州市卫生计生委主任滕建荣：

滕建荣

杭州市建立了多种模式的医联体，一种是以资源共享和分级诊疗为重点的城区医联体。以行政区划为基础，以市级三级综合医院为牵头单位，联合区域内社区卫生服务中心，实施资源统筹管理、慢病药品统一配送、巩固和深化签约服务，构建城市医联体。

一种是以托管办医为重点的城乡医联体，通过人才资源下沉，实现能力、效率提升。根据受援医院的特点和需求，建立了重点托管和全面托管两种协作模式的医联体。6家市属三级医院托管全市19家县级医院。全面托管就是将县级医院设立为市级医院的分院，将大医院的管理、技术、学科、人才、信息等资源向县级医院全面延伸。重点托管是指开展重点学科建设的帮扶，帮助受援医院提高相关学科的能力。

分级诊疗制度必须政府主导。杭州市市级财政建立托管经费保障机制，对全面托管的支援医院每家每年补助100万元，重点托管的每家每年补助50万元。一种是建立三级联动的县域医疗共同体，在市级医院资源下沉县级医院的基础上，通过医联体模式或一体化管理的模式，与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建立紧密型合作办医模式，从而建立以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的层层覆盖、三级联动、分工协作的县域医疗共同体。还有一种是建立跨区域的专科联盟，提升专科专病救治能力。目前，各专科联盟建设工作正在有序推进中。

杭州市完善医联体内部分工协作机制，通过家庭医生签约服务制度引导基层首诊，签约服务费为每人每月10元（全年共计120元），由个人和市、区两级政府共同分担。签约服务后，上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。今年，杭州市又开始探索医养结合，通过医养结合促进提供连续性诊疗服务。杭州还通过建立统一的信息平台促进资源共享。同时，落实经费保障机制，对于推动双向转诊的市级医院，按照结对数每家每年给予市级医院10万元专项补助；建立考核机制，将市级医院推进医联体工作完成情况纳入年度综合目标考核，与下沉专项资金和领导班子绩效奖金挂钩。通过实施医联体，2016年签约居民在社区卫生服务机构的就诊率达到64.67%，转诊到省、市级医疗机构就诊的比例控制在12.04%；从市医保数据分析2016年城镇职工医保签约人群社区就诊率为63.36%，远高于未签约人群48.50%的社区就诊率。

医院要积极参与分级诊疗

深圳市罗湖医院集团院长孙喜琢：

孙喜琢

罗湖医改的目标是让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”。罗湖医院集团的改革是深圳市的试点。改革做了3件事：第一，医保总额打包、结余奖励，把所有住院金额以2015年为基数打包给罗湖医院集团。第二，成立一体化紧密型唯一法人代表的医院集团。优化资源配置、避免重复建设、精简人员、提高效率、降低运营成本。第三，做实做强社康中心，壮大社康人才队伍。此外创新性地把社区网格员培养成健康促进员，给居民提供健康促进服务。政府补偿采取以事定费，根据诊疗人次、住院人次补偿，2016年区政府以事定费补助2.79亿元。

改革后医疗服务能力得到明显提升，罗湖区人民医院门急诊诊疗人次从2015年的112.63万人次下降为2016年的104.75万人次，同比下降7%。三四级手术例数从2015年的4997例上升到2016年的6553例，增长31.14%。社康中心服务能力得到提升，辖区48家社康中心诊疗量增加30.6%，院办院管23家社康诊疗量增加95.6%。医院运营成本下降，预防保健工作初见成效，签约参保人选择在集团内就医的比例增加，流感、肺炎疫苗等预防措施收到良好效果，肺部感染住院病例数从2015年第5位下降为2016年的第13位。

昆明医科大学第一附属医院院长王昆华：

王昆华

在流程优化方面，医院采取分时段预约挂号，线上支付处方费用，自动化药房等举措。为服务基层，医院建立了206家医联体，范围覆盖500公里，包括云南、四川凉山、贵州六盘水等地的所有县级医院和部分乡镇医院。医联体采取软硬件多维度帮扶。硬件方面，为每个联盟医院赠送了监护仪。软件方面，实行了医院层面的针对性帮扶、科室层面的学科帮扶和专家层面的特色帮扶。医院层面，根据当地医院区域优势和特色进行发展战略规划。学科层面，根据县级医院的学科特点，打造省级临床重点专科。专家层面，根据当地疾病谱、特色病、多发病建立专家工作站。医联体内基层骨干请上来学习，每个星期进行专题讲座、疑难病例讨论，我们不仅传授医学知识，还要培养医患沟通技巧。同时，我们建立了常见多发病规范化诊治流程，帮助基层医院建流程、建规范，进行网络教育，联盟医院组成诊疗协同平台和第三方支付与清算平台，共同组成健康云。利用信息化，医联体内医院将终端纵向延伸到省、市、县、乡、村，横向覆盖到主要业务科室，节省时间，提高效率。通过开展远程协同门诊，远程查房，指导基层医生进行初步诊断、检查，最后在基层医院得到同质化的精准诊治。除此之外，医院还推出了云随访、云转诊、云心电、云影像、云超声等，希望通过信息化，直接指导基层医院制订手术方案、手术路径，使基层医院可以开展复杂手术。

河北省邢台市巨鹿县医院院长吉增良：

吉增良

目前，分级诊疗面临着乡镇卫生院基础设施薄弱、乡镇卫生院人才引进培养难、管理机制落后、发展活力不足，县级医院门诊、住院压力较大，基层群众就医不方便等诸多问题。2016年9月，巨鹿县以县中医院和4家卫生院为试点启动医联体建设，2017年将逐步实现全覆盖。医联体建设由县级医院向卫生院派驻第一院长、业务骨干，提升卫生院管理水平和服务能力。依托信息化建设，在县级医院构建影像、心电和检验三大中心，向卫生院开放全部检验项目，收费标准为县医院现行收费标准的80%，在卫生院缴费的患者享受60%门诊统筹报销，实现生化标本检验结果两个小时回传，检验中心负责对卫生院保留的常规检查设备进行室内质控。巨鹿县医院在2014年10月启动医养结合项目，对乡镇卫生院进行同质化管理，探索建立县、乡、村三级“医养一体、两院融合”的医疗养老新模式，实现了医疗、养老资源效益最大化。目前，巨鹿县农村居民在离家5公里内的卫生院就可以享受县医院的服务；失能、半失能老人可就近入住卫生院医养中心，享受专业护理服务，费用可由长期护理险报销65%，减轻家庭经济压力。

河南省柘城县人民医院院长李德怀：

李德怀

2009年，河南省人民医院作为协作医院，向柘城县人民医院派出专家团队开展义诊、指导，从人才培养等方面开展深层次合作，对临床科室主任、骨干医生、护理、医技人员、护士长等开展短期培训，使该院从管理到临床技术的开展得到很大提升，逐渐跃进商丘市卫生系统中上游行列。2016年，河南省人民医院互联智慧签约柘城县人民医院后，河南省人民医院实行专家团队固定帮扶措施，由肝胆外科主任带领专家团队定点帮扶该院，成为医院院长顾问兼首席专家。通过省医专家团队多种形式的传、帮、带，使医院管理层人员到临床一线人员基本理论得到充实，理念和思维在转变，思想素质在提高。丰富了临床经验，拓宽了诊病思路，活跃了学术氛围，把省人民医院的好传统传承了下来。医院管理逐渐规范，医、护、技诊治能力得到了提升，医院文化逐渐形成，业务素质不断提高。对危重症病人的抢救不再畏首畏脚、推诿外转了，科室之间兴起比学习、比技术的热潮。柘城县患者外转就诊率由2015年12.7%下降到2016年的6.8%。