医疗资源的“沉”与“接”

2017-10-29整理金仲夏

中国卫生 2017年5期

整理/本刊记者金仲夏

政府应在医联体建设中发挥何种作用？优质医疗资源如何“沉下去”？基层医疗卫生机构如何“接得住”？人才培养又该如何操作？日前，在“中国医院管理创新论坛”上，来自各地的卫生计生行政部门的管理者、各级医疗机构的管理者共聚一堂，对医联体建设进行了深入的探讨。

多些政府主导少些“自由恋爱”

昆明医科大学附属第一医院院长王昆华：

打造分级诊疗的医联体如果被当地政府重视，可能就会做得好。比如昆明医科大学附属第一医院和云南省祥云县的医联体工作，就得到了当地县委、县政府的大力支持，甚至通过当地的电视台帮助宣传。这样一来，三级医院就可以整套人才团队同时去帮助县级医院，对他们进行全面的新技术帮助，几次之后，基层医院的团队就被带起来了。此外，我们通过建立分级诊疗云平台，使医联体内部的双向转诊工作的效率得到提高。

西安医学院第一附属医院院长李亚军：

医联体建设要在政府主导下进行。政府层面要以区域为中心，采取就近为主的原则，充分发挥指导作用，减少“自由恋爱”。

通过医联体实现分级诊疗，是未来的发展趋势。目前的医联体形式基本是以大型三甲医院自由组合为主，多数医院是通过从对未来自身发展的考虑出发做出选择。目前很多医院存在收入困难的问题，在这种情况下，三级医院就会存在一定的危机感。现在有些地区搞医联体可以跨区域甚至跨省，而医联体本来应该坚持就近原则。因此，医联体建设一定要在政府主导下进行，政府可以适时出台指导意见，出台考核考评方案，出台一些关于医联体如何运行的指导性的政策，这样有助于医联体做得更好。

南昌大学第二附属医院党委副书记程学新：

医联体应该要得到当地政府的支持，要从政策层面来进行引导，不能“一头热”，而是要“两头热”。从人才的选调、学科的建设，到整个技术层面的覆盖和文化的下沉，都需要政府指导，才能使医联体真正达到联合的效果，才能使基层医院无论是管理还是医疗方面得到整体的提升。

在建立医联体的过程中，还需重视利益的共享。很多三级医院，包括下面的基层医院，财政支持往往不够。医院也需要培养骨干医生，也需要经济效益，这需要医保等方面的努力。百姓因病致贫的情况很多，这就需要国家政策的大力支持。医生是一个良性职业，确实要为人民服务，但是反过来作为社会、政府要关心这个问题，必须各个层面都来共同努力，才能真正体现医生的尊严。

王昆华

李亚军

程学新

湖南省宁乡县人民医院院长刘俊东：

政府的引导是推动医联体建设和分级诊疗的关键。首先，在医联体建设的过程中，可能会出现无数状况，这些状况应该引起政府部门的重视，应该在政府的合理引导下来解决，而不能够出现新一轮的市场竞争。其次，作为三级医院和二级医院，其中一个关键点，是希望解决政府投入不足的问题。虽然这个问题在逐步得到改善，但各地政府投入力度不同，这个问题还未从根本上得到解决。要让二级医院、三级医院建立医联体，首先要解决他们自身发展不增加困难的问题，要让三级医院愿意去做。这就需要政府的主导作用，也是合理的分级诊疗所必需的关键因素。

江苏省镇江市卫生计生委主任林枫：

江苏省镇江市为医联体增加了一个定义，叫区域健康服务联合体，是解决在同一区域内的协作问题。首先，区域健康服务联合体要明确其功能定位。需要特别强调的是，基层是结合点。要恢复和强化基层服务功能，做好人员培训、技术帮扶、双向转诊，将技术、人才和资源优势延伸至基层医疗卫生机构。其次，服务模式上也需要改变创新，实行签约服务、网格化服务，建立稳定的双向转诊，为下转构建良好的环境。再次，外部支撑条件也非常重要，包括完善的管理体制和治理机制、财政政策支持等。医保支付政策对医联体内部的各种医疗行为也有导向作用。在信息化方面，重视信息技术平台的搭建，这是发展的重点。各个部门要形成合力，共同按照这样一个服务模式来转变。

“沉下去”和“提上来”

李亚军：

从三级医院的角度来说，每家医院做医联体的目的不尽相同。政府主导通过医联体实现优质资源下沉，将一部分病人在基层解决，主要解决看病难、看病贵问题。随着医联体的增加，下派专家数量的增多，相应的费用成本就会大幅提高，而这些都是由三级医院来承担，使得医院积极性不高。所以政府主导下，作为一项公益事业，怎么来进行引导，才能使三级医院积极性更高，才能让医院积极参与分级诊疗，愿意将优质资源下沉，从而使得二级医院社区医院的水平获得提升，这是值得考虑的一个问题。

大连医科大学附属第二医院党委书记任萍：

通过建立医联体来推动分级诊疗，最关键的问题有两个：一是“沉下去”，让三级医院的优质医疗资源沉下去；第二是“提上来”，让基层医疗卫生机构的服务能力和水平提上来。如果单纯通过医联体的建立，让三级医院的医疗资源主动沉下去有很大的难度。但是推动基层的首诊负责制，让病人不要都转到大医院来，这点相对容易。三级医院让医生走下去，和各家医院联合参与重点专科建设，给基层医院更多指导，使基层医院的医疗水平提升。例如，开展每周一课的会诊，带动基层医疗服务质量的提高，让当地常见病、多发病患者留在当地诊治。在这个过程当中，通过体制创新，把双向转诊通道打通，推动分级诊疗向下进行。

刘俊东：

目前大多数医院是以门诊收入为主来解决医院自身生存和发展问题。要想让病人沉下去、让医生沉下去，就要投入大量的人力、物力和财力，实现医联体和分级诊疗，这当中有一些困难。据不完全统计，去年全国门诊量近80亿人次，其中三级医院诊疗量下降仅为2%。因此，三级医院让病人下沉的动力仍然不足，因为医院要靠病人增加医院收入，解决生存和发展资金的来源问题。虽然医联体建设作为政策导向正在努力推进，但是作为三级医院，仍然有很大的现实压力。

深圳罗湖医院集团副院长林汉群：

医改要以人民健康为核心为主线，其次是整合型的医疗卫生服务。要做到紧密型的整合，就要把大医院跟基层医院的利益绑定。

罗湖公立医院在探索建设一个以人民健康为核心的医疗卫生服务体系，改革目标是让居民少生病、少住院、看好病。具体做法是：

一是医保支付方式的改革。医患的利益若是趋于一致，就做到了责任的共同体。医保支付政策应该做一些调整，实现从保疾病到保健康的转变，使医患双方的利益趋同。

二是建立了现代医院的管理制度，提高了效率，降低了成本。

三是做强、做实社康中心，这也是医改的重点。首先要保证全科医生的人数，以及大幅增加用房面积。其次，为做好疾病预防和社区老百姓的健康服务，也建立了专科医生的激励机制。另外，在社区里面建立了专家个人工作室，使得优质资源进一步下沉。

周海英

林枫

任萍

林汉群

基层医院要“接得住”

河北省邯郸市卫生计生委副主任周海英：

经改造的对辊粉碎机生产的玉米与配合料的粒度达到蛋鸡理想粒度，有效减少原料粒度差异，混合更均匀，提高营养利用率，避免挑食，提供均衡营养。采用本生产工艺的蛋鸡料，能够显著地提高蛋鸡养殖效果和养殖效率，从而能够提高养鸡场的收益。

基层医院最需要的是三甲医院技术人才的下沉，而广大患者最关心的问题是，基层医院能不能“接得住”。要想做到“接得住”，就要让三甲医院的医生积极走进基层、走进社区、走到群众的身边服务。邯郸市在社区和乡村两级，建立了以专家命名的健康小屋。这是三甲医院医生和专家在基层、社区、乡村服务的一个平台和场所。更重要的是，要开展健康服务慢病健康教育，是让群众有未病先防的理念，减少慢性病的发生。另外，在经济欠发达地区，财政力量很有限。所以，医保的支持尤其重要。

程学新：

医联体是一个长期有效的资源共享。从分级诊疗来理解，基层医院能不能“接得住”，能不能得到患者信任，对大家是一种考验，很多医院也感觉到危机感。建议医院成立医联体办公室，采取“走出去、请进来”的方式，利用周末时间下到基层，与基层医院建立合作体。“请进来”，不仅是对医务人员进行培训，重点在于管理人才，对各个医院的管理进行培训。医院的医联体建设，还有一个关键点是文化认同、价值体系的认同。如果三甲医院的价值体系和文化不能融入到基层当中，这种医联体也只是形式上的结合，达不到真正内容上的结合。

杭州联众医疗科技股份公司董事长柴雪挺：

病人转诊出去，就是为了寻求确诊。远程诊断要把诊断结果搞明确，这是分级诊疗非常重要的要素。所以，远程医技诊断，是分级诊疗的第一站。可以构建这样一个模型，对影像、超声、心电、内镜病理等检查进行远程确诊，通过互联网的技术来构建。通过医院和企业的采用，最终让这个模型非常机动性地运行起来，通过经济杠杆让它维持健康的运行状态，最后依据权威诊断结果的关键词来进行分级诊疗。这里缺一不可的就是建模、定价和定规。另外，在这样远程医技的旁路之外，还可以做一些大数据，分为3个方向。第一个方向是从统计学的角度，做到对于某个疾病的暴发、传播都有预见性；第二是对每一个病种的临床路径的管理以及治疗方案的质控；第三是智能判断的结果对人工进行匹配，从而进一步降低了误诊的可能。在模型运转的过程当中，再收集数据，逐步完善，再应用于临床，这就是整个模型未来的发展方向。