原发性肾病综合征合并肺部感染的病原菌分布及中医证候分析＊

许 苑，刘同换，何志仁，卢富华＊＊，刘旭生

（1.广东省中医院，广州中医药大学第二附属医院，广州中医药大学第二临床医学院 广州 510120）

原发性肾病综合征合并肺部感染的病原菌分布及中医证候分析＊

许 苑1，刘同换1，何志仁1，卢富华1＊＊，刘旭生1

（1.广东省中医院，广州中医药大学第二附属医院，广州中医药大学第二临床医学院 广州 510120）

目的：分析原发性肾病综合征患者合并肺部感染的病原菌分布及耐药规律、中医证候特点，指导临床经验性用药。方法：对180例原发性肾病综合征合并肺部感染患者的临床资料进行分析。结果：180例患者中，男性117例，占65%；40岁以上患者占73.33%；膜性肾病为最常见的病理类型，占40%；革兰阴性菌为主要的致病菌，占51.72%；哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、丁胺卡那霉素、庆大霉素的耐药率最低，三代头孢、喹诺酮类抗生素居中；中医证候中气虚痰湿内阻证患者所占比例最高，为25.56%，其次是痰热阻肺证17.78%，风邪犯肺证13.33%，气虚痰热内阻证9.45%，气虚血瘀水停证8.89%；虚实夹杂证占59.45%，且以气虚为主。结论：中老年男性、病理类型为膜性肾病的肾病综合征患者合并肺部感染的几率高；致病菌以革兰氏阴性菌多见，抗生素选择应以哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢类为主；中医证候以气虚痰湿内阻最为常见。

原发性肾病综合征 肺部感染 病原菌 中医证候

肺部感染是原发性肾病综合征患者常见的并发症，一旦感染会加重病情，影响预后，增加医疗负担。选择合理的抗生素并联合中医辨证论治是临床诊治的关键。了解该类患者的主要致病菌分布及耐药情况,对于指导临床合理使用抗生素，减少耐药性产生,提高治愈率具有重要意义；另一方面,中医证候的总结及分析,为中医药参与救治提供依据，改善患者预后。现对我院肾病科180例原发性肾病综合征患者合并肺部感染的病例进行回顾性分析，总结检查的病原菌种类和主要病原菌的药敏结果、中医证候分布等，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年1月-2016年12月原发性肾病综合征合并肺部感染患者共180例。均符合以下条件:(1)临床表现为原发性肾病综合征，排除已进入肾脏替代治疗的患者；(2)并发肺部感染。

1.2 研究方法

本文为回顾性研究，收集患者的病历资料，对其病原学、药敏试验结果及中医证候进行分析总结。中医证候参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T16751.2-1997）》，结合病历所记载患者临床症状及舌脉表现进行辨证[1]。

1.3 统计处理

均采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料采用描述性分析，以表示，组间比较采用t检验，不满足正态分布和/或方差齐性时采用秩和检验；计数资料以构成比和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 180例原发性肾病综合征合并肺部感染患者年龄分布情况（人）

表1 180例原发性肾病综合征合并肺部感染患者的病理分布构成比（n,%）

表2 痰培养病原菌分布构成比（n,%）

2 结果

2.1 一般资料

180例原发性肾病综合征合并肺部感染的患者中，男性117例，占65%；女性63例，占35%。年龄14～93岁，平均55.1±20.15岁。将研究对象按年龄分组：少年组（14-17岁）6例，占3.33%；青年组（18-40岁）42例，占23.33%；中年组（41-65岁）72例，占40%；老年组（66岁以上）60例，占33.33%。见图1。180例患者的病理分布构成比见表1。

2.2 痰液病原学检测

180例患者痰培养送检标本中阳性检出42份，阳性率为23.33%，共分离出16种58株病原菌，见表2。

2.3 主要病原菌耐药情况见表3、表4。

2.4 中医证候分布情况

对入选的180例患者进行辨证，经描述性统计分析，结果显示气虚痰湿内阻证患者所占比例最高，为25.56%；其次是痰热阻肺，占17.78%，风邪犯肺证13.33%，气虚痰热内阻证9.45%，气虚血瘀水停证8.89%，余证型患者比例较少，见表5。虚实夹杂证占59.45%，且以气虚为主。

2.5 中医证型与年龄的关系

老年患者以虚实夹杂证型为主，其他年龄段患者实证及虚实夹杂证的比例相当。见表6、表7。

3 讨论

肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）是一种临床综合征，主要表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。临床上要排除继发于全身其他疾病引起的继发性肾病综合征（例如狼疮性肾炎、糖尿病肾病和紫癜性肾炎等）才能诊断为原发性肾病综合征(PNS)。文献报道，感染是原发性肾病综合征的常见并发症，感染常见的部位为呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等，其中以呼吸道感染最为多见[2-4]。由于呼吸道与外界相通，致病菌容易经呼吸进入人体，同时，由于肾病综合征患者严重的低白蛋白血症，造成患者肺组织间隙、胸膜腔等水钠储留，为细菌生长提供良好培养基，故呼吸道为肾病综合征患者合并感染时最常见部位。一旦发生肺部感染，可进一步加重肾脏病变、引起疾病复发，甚至危及患者生命[5,6]，而早期识别感染的致病菌、耐药情况及中医证候，可为精准医疗提供依据，提高救治的成功率。

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（n,%）

表4 白色假丝酵母菌对抗菌药物的耐药率（n,%）

3.1 原发性肾病综合征合并肺部感染患者一般情况特点

本研究资料中患者年龄分布在14-93岁之间，且以男性、中老年患者为主，最常见的病理类型为膜性肾病。提示中老年男性、病理类型为膜性肾病的肾病综合征患者合并肺部感染的几率高，当引起重视。

3.2 常见致病菌及耐药情况

本组资料中病原学的送检率100%，但阳性的检出率为23.33%，国内文献报道的原发性肾病综合征合并感染患者的病原学阳性检出率为14.95%-93.33%[4，7，8]不等，可能与标本的留取、检验技术水平、病情轻重等相关。

在本研究的病原学检查阳性患者中，分离出革兰阴性菌30株，占51.72%，分离出的菌株以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌为主。国内专家通过对CHINET中国细菌耐药监测网2005-2014年的细菌耐药监测数据进行总结，其中临床分离出来的病原菌亦以革兰阴性菌为主，常见的菌株与本次研究中常见的四种菌株一致[9]。而在其他关于肾综合并感染的病原菌分析中也与上述报道的一致[4，7，8]。提示不管在肾病患者或其他疾病患者中，革兰氏阴性菌的感染仍占多数，而且以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌为主。在本次研究中，真菌的检出率高达41.38%，高于既往的文献研究结果。但既往的文献报道资料也相对较少，可继续进行大样本、多中心观察研究，进一步了解目前肾病综合征患者常见致病菌的分布情况。

表5 中医证候分布情况（n,%）

表6 中医证型与年龄段的关系（n）

表7 中医实证、虚实夹杂证与年龄段的关系（n,%）

在关于革兰阴性杆菌的耐药方面，本研究显示大肠埃希菌的整体耐药率最低，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的耐药水平整体相似，鲍曼不动杆菌的耐药率最高。具体药物中，哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、丁胺卡那霉素、庆大霉素的耐药率最低，三代头孢、喹诺酮类抗生素居中，一代头孢及氨苄西林的耐药率最高。因本次研究的患者以肾病综合征为主，均存在一定的肾脏功能受损，而合并感染的同时，炎症因子会进一步加重肾脏损伤，故在本组患者感染治疗中，不仅要选择针对致病菌敏感的抗生素，还须同时考虑药物对肾脏的影响。结合本研究中心结果，建议在临床治疗中，抗生素选择应以哌拉西林/他唑巴坦、头孢类及碳青霉烯类抗生素为主。碳青霉烯类抗生素是治疗由多重耐药阴性杆菌引起严重感染的最有效、最可靠的β内酰胺类药物，然而在世界范围内对碳青霉烯类耐药的菌株已经出现并呈现上升趋势[10-11]。故临床上除非重症感染，碳青霉烯类抗生素的选择及应用均需慎重。

本研究中检出的真菌以白假丝酵母菌为主，为条件致病菌，均对常用的抗真菌药物敏感。因肾综患者免疫功能低下，一般防御能力下降而致感染。故在临床治疗上，当多注意患者口腔清洁卫生，避免不适当的抗生素治疗导致菌群失调，适时抗真菌治疗以防疾病进展。

3.3 中医证候分布情况

肺部感染多归属中医学“肺热病”、“咳嗽”等范畴，成因不外外感、内伤。原发性肾病综合征归属于中医学“水肿病”、“尿浊”等范畴，启动因素为蛋白尿的丢失，与中医学上的“精微物质”形似，多因脾肾亏虚，生化乏源，固摄失常，精微外泄，从而导致体内水液潴留、泛溢肌肤。故原发肾综合并肺部感染的患者，病性亦有“虚”有“实”，或“虚实夹杂”，辨证论治当审其虚实，权衡标本，适当处理。本研究表明，该类患者常见证型以气虚痰湿内阻、痰热阻肺、风邪犯肺、气虚痰热内阻、气虚血瘀水停为主，其中虚实夹杂证占半数以上，且以气虚为主。然而，以年龄段来区分，本研究中提示老年患者以虚实夹杂证型多见，其他年龄段患者则标实证、虚实夹杂证的比例相当。因此，早期识别患者的证型特点，尽早针对性的进行中医药干预，有利于疾病的康复。因肾病综合征患者特殊的体质特点，在治疗肺部感染的过程中，要衡量好邪实的轻重，处处顾护正气，驱邪时注意中病即止。

总之，通过本次调查，中老年男性、病理类型为膜性肾病的原发性肾病综合征患者合并肺部感染的几率高。致病菌以革兰氏阴性菌为主，且以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌为主，抗生素选择应以哌拉西林/他唑巴坦、头孢类为主，慎用碳青霉烯类抗生素，以避免超级耐药菌株的出现。在中医证候中，老年患者以虚实夹杂证多见，其他年龄段患者实证、虚实夹杂证的比例相当，故早期识别证候特点，进行中医干预治疗，可能对该类患者的治疗及转归有一定的意义。

1 国家中医药管理局.中医临床诊疗术语证候部分.北京:中国标准出版社,1997:2-15.

2 刘芸芳,彭小梅,唐盛.成人肾病综合征医院感染的临床分析.现代中西医结合杂志,2008,17(32):5000-5001.

3 王国蓉.428例原发性肾病综合征患者合并医院感染的相关因素分析.哈尔滨医药,2011,31(02):94-95.

4 莫薇薇.原发性肾病综合征患者合并感染的流行病学研究.广西:广西医科大学,2013:2-3.

5 桂兰兰,何群鹏,许书添,等.激素治疗并发重症肺部感染患者的临床分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(06):501-506.

6 Al S A,Muthanna A,Bassrawi R,et al.Long-term otcome of difficult nephrotic syndrome in children.Saudi J Kidney Dis Transpl,2012,23(5):965-972.

7 谭焕源,肾病综合征并发医院感染临床分析.医学信息(中旬刊),2011,24(9):4349.

8 刘同换.免疫抑制治疗肾病综合征并发肺部感染的中医证候特点.广州:广州中医药大学,2016:25.

9 胡付品,译.2005-2014年CHINET中国细菌耐药性监测网5种重要临床分离菌的耐药性变迁.中国感染与化疗杂志,2017,17(1):93-99

10 European center for disease prevention and control.Annual epidemiological report.Antimicrobial resistance and healthcare associated infections,2014.Stockholm:ECDC,2014.

11 ZHU J,DING B,XU X,et al.Klebsiella pneumoniae:development of carbapenem resistance due to acquisition of blaNDM-1 during antimicrobial therapy in twin infants with pneumonia.Front Microbiol,2015,6:1399.

Distribution of Pathogens in Primary Nephrotic Syndrome with Pulmonary Infection and Analysis of Traditional Chinese Medicine Syndrome

Xu Yuan,Liu Tonghuan,He Zhiren,Lu Fuhua,Liu Xusheng
(Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510120,China)

This study was aimed to analyze the pathogen distribution,drug resistance and traditional Chinese medicine(TCM)syndrome of patients with primary nephrotic syndrome complicated with pulmonary infection for the guidance of clinical practice.The clinical data of 180 patients with primary nephrotic syndrome complicated with pulmonary infection were analyzed.The results showed that among 180 patients,117 were male,accounting for 65%;73.33%of them were over 40 years old.Membranous nephropathy was the most common pathological type,accounting for 40%.Gram-negative bacteria were the main pathogen,accounting for 51.72%.The drug resistance rates of piperacillin/tazobactam,imipenem,amikacin,gentamicin were the lowest.The drug resistance rates of third generation of cephalosporins and quinolone antibiotics were in the middle.In TCM syndrome differentiation,central qi deficiency and phlegm syndrome occupied the highest proportion,accounting for 25.56%;and the phlegm heat in the lung syndrome,accounting for 17.78%;wind evil attacking the lung syndrome,accounting for 13.33%;qi deficiency and phlegm syndrome,accounting for 9.45%;qi deficiency,blood stasis and water stagnation syndrome,accounting for 8.89%;the mixture of deficiency and excess syndrome,accounting for 59.45%,with qi deficiency as the main part.It was concluded that middle-aged and older men，pathologic type of membranous nephropathy had the higher rate of suffering pulmonary infection.Gram-negative bacteria were the main pathogen.The choice of antibiotics should be based on piperacillin/tazobactam,and third generation of cephalosporins.Qi deficiency and phlegm syndrome was the most common TCM syndrome.

Primary nephrotic syndrome,pulmonary infection,pathogen,traditional Chinese medicine syndrome

10.11842/wst.2017.07.020

R256.5

A

2017-03-15

修回日期：2017-07-17

＊ 广东省中医药局建设中医药强省科研课题（20164006）：循证中医方案治疗难治性肾病综合征的双向性队列研究，负责人：卢富华；广东省中医院中医药科学技术研究专项（2014KT1305）：补脾益肾法防治慢性肾脏病4-5期的理论及机制研究，负责人：刘旭生。

＊＊ 通讯作者：卢富华，男，主任医师，主要研究方向：慢性肾脏病的中西医防治研究。

（责任编辑：吴 朦，责任译审：王 晶）