宁波市区域医疗信息平台建设及医疗服务协同推进策略研究

2017-10-25赵静

中国医药导报 2017年26期

赵静

[摘要] 医疗卫生信息化是我国信息化社会发展的一项重要内容，也是新医改的重要支撑。本文以宁波市为例，调研宁波市区域医疗信息平台建设的现状，通过分析，认为平台存在信息集成度低、各卫生机构之间协调性差、信息安全和法律保护问题有待解决、基层信息化程度弱、经费投入结构不合理、还未形成可持续的商业模式、社保卡功能单一等问题，提出应由政府主导做好顶层设计与项目控制、加快数字化医院建设和完善标准、从技术层面和法律层面提升平台的安全与可靠性、建立可持续的商业模式、逐步改变医疗服务管理体制、统一身份识别并完善社保卡功能等建议。通过以上研究，促进宁波市区域医疗信息平台的完善及医疗服务协同体系的推进，并为我国其他地区提供参考。

[关键词] 区域性；医疗信息；互联互通；协同医疗

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0161-05

Research on regional medical information platform construction and collaborative medical service promotion strategy in Ningbo City

ZHAO Jing

Business School， Zhejiang Pharmaceutical College， Zhejiang Province， Ningbo 315100， China

[Abstract] Medical information is an important part of the development of China's information society， but also an important support for the new medical reform. This article takes Ningbo City as an example， investigates the current construction situation of Ningbo regional medical information platform， after analysis， it is considered that the platform has low information integration， poor coordination between health institutions， information security and legal protection issues remain to be resolved， low level of informatization of primary institutions， irrational investment structure， has not yet formed a sustainable business model， social security card function single and other issues， proposes that the platform construction should be led by the government and the government to do top-level design and project control， speed up the construction of digital hospitals and improve the standard， from the technical and legal aspects to enhance the safety and reliability of the platform， establish a sustainable business model， change the medical service management system， unify identity and improve social security card function and other recommendations. Through the above research， to promote the improvement of the Ningbo regional medical information platform and the advancement of medical service coordination system， and provide reference for other regions in China.

[Key words] Regional； Medical information； Interconnection； Collaborative medical care

醫疗卫生信息化是信息化社会发展的一项重要内容，我国自2003年开始卫生信息化的探索，2009年新医改开始后，卫生信息化进入全面发展期[1]。当前，各地卫生信息化基础基本搭建完毕，下一步就是如何促进平台的互联互通，并基于平台构建区域协同医疗服务体系。

宁波市是智慧医疗的先行者，医疗信息化建设成效显著，目前已基本建立市、县两级的医疗信息平台。到2020年，将初步建成“智慧健康云”，构建基于大数据的医疗卫生计生决策体系、区域协同医疗卫生服务体系和智慧健康服务产业体系[2]。当前，宁波市医疗信息平台在互联互通方面也存在一些困难，医院参与协同服务的积极性不高。本文以宁波市为例，介绍宁波市医疗信息平台建设现状，分析存在的问题，为平台的互联互通和协同应用提出建议。

1 宁波市医疗信息化建设现状及成效

宁波市医疗卫生信息平台是宁波市智慧健康的重点项目，于2013年10月建成，主要由卫生局下属的宁波市卫生信息中心牵头进行，各县市区和各大医疗机构依照自身情况分头开展[3]。

目前，宁波市11个县（市、区）卫生信息平台已全部建成，已完成了市、县（市）区两级平台的对接，并实现了县市两级平台和公共卫生信息的互联共享。卫生局专门建立了基于千兆和百兆的高效健康卫生专网，同时建有一个四级的卫生数据中心机房，总面积200多平方米。基于“一单位一网络、统一出口、承载多个业务应用”的原则，建设纵向到底、横向到边的“市-县（市）区-医疗卫生单位”三级卫生专网，保障了各医疗卫生业务信息系统之间安全、快速、稳定的信息交换。

数字化集成平台被卫生局作为核心项目进行实施，卫生局旨在打造市和县（市）区两级智慧健康信息交换平台，以此集成全市各级医疗卫生单位的信息系统。

在数字化医院建设方面，当前全市已建成市级数字化社区卫生服务中心96家，建成率达到了77.6%[4]。在市级医院全面开展了诊间结算服务，使患者在医院的均次就诊时间比原来明显缩短[5]。在数字化公共卫生方面，完成了国家公共卫生三级平台建设试点。鄞州区的传染病报告数据自动交换取代了原来的手工网络直报，实现了疫情报告的“分秒直达”。

市公众健康服务平台已经基本建成，可以提供预约挂号、诊疗信息和医疗资源查询等服务，实现12580、114和81890等公共电话预约服务，平台服务量已日均超过8000人次，年服务150万人次[6]。2013年1月23日，全国首个掌上“移动医院”亮相甬城，该项目在宁波市第一医院得到落实，“移动医院”不仅将原有的网上服务（医院导航、自助挂号、化验结果查询等）全部移植到了手机软件中，还新增了智能导诊、健康档案、健康百科、健康课堂等新功能。

通过电子健康档案和电子病历两大基础信息库的建立，整合居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的临床信息资源，实现健康档案和电子病历在全市医疗卫生机构间的共享。

在区域医疗建设方面，宁波市已经建立了七个区域影像中心。患者在基层拍完片子以后，可以通过影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）系统传送到县级、市级医院，然后县级、市级医院医生的诊断会再回到基层医疗保健机构，该服务让居民在家门口就能享受到优质的县级、市级医疗资源。

2015年4月，宁波市和鄞州区卫生信息平台经全国区域卫生信息互联互通标准化成熟度测评，在标准化、互联互通效果和智慧健康应用等方面名列前茅。

鄞州模式。鄞州全科签约和分级诊疗信息系统自2016年4月1日启动，是浙江省五个分级诊疗信息化试点地区之一，以区域卫生平台为基础，最大限度整合区域内现有的各类医疗卫生资源，在互联互通、实时共享的基础上，进行医疗资源再分配。同时，该平台提高了医医协同、医管协同、医患协同与医卫协同，使基层全科医生最终成为各类医疗资源的协调者和管理者。截至2016年年底，全区共有991例住院申请，其中同意上转住院799例，同意率为80.63%；提交预约检查申请1400条，完成检查1213条，完成率为86.64%；完成诊间预约1739条；出院随访推送5375条，完成出院随访4365条，出院随访完成率为81.21%[7]。至2016年年底，签约居民的签约机构首诊率明显高于宁波市的基层首诊率。近十年来，鄞州区投入资金近两亿元，每年都安排专项资金用于项目的推进和硬件更新，并通过租用广电网络、与软件公司合作开发等方式，减少资金投入[8]。

2 存在问题

虽然宁波市积极推进信息共享和资源整合，但是还存在一些问题，以及基于平台的医疗大数据的挖掘、智能医生服务、远程诊疗等范畴的服务还未被充分开发。

2.1 信息集成度低

宁波市的医院虽然大多都设置了信息中心，但是对其重视程度不够，在建设时，未将其纳入医院发展和建设的整体规划之中。医院内部以科室为单位，根据科室业务需要建立系统，系统之间相互孤立，且与医院的信息集成度低。

此外，我国医疗卫生信息化过程中一个重要且共性的问题是：我国卫生信息标准建设滞后，地方医疗信息化建设实践远快于标准的制定与推广，致使医院的信息系统自成体系，兼容性差，以及不同医院采用不同厂商的系统，各厂商之间开发标准不一，为后续信息集成带来困难[9]。

2.2 卫生机构之间协调性差

由于我国现行的国家和省级信息平台是由主管部门牵头，自上而下的条状模式，由于分属于不同部门，各部门牵头的平台未进行有效整合，造成信息资源的重复采集或闲置，并且跨部门的协调难度大[10]。

智慧医疗的建设和应用需要多个部门的配合，如医疗、医药和医保的联动，以及社保、食药等的协作。能否协调各方达成一致，以及处理数据所有权的问题，是建设互联互通的区域医疗信息平台的难点。此外，还应增强平台的拓展性，未来可对接周边省市和国家的医疗资源。

2.3 信息安全和隐私保护问题有待解决

医疗数据共享必然涉及信息安全和居民隐私保护的问题，数据安全是平台建设的一项重要任务，也是平台应用的重要保证。医疗信息系统的安全性要高于一般的信息系统，一方面从技术层面提高和保障平台的网络安全、健康档案信息的安全、电子病历的安全等，另一方面，从法律层面对使用者进行权限和责任的界定。此外，电子病历本身的所有权在患者和就诊的医疗机构之间还存在争议。

2.4 基层信息化薄弱

区县级平台是宁波市信息系统平台的基础，而当前宁波市智慧医疗的扶持资金主要在市级层面，还未下放到各个县市区。县域医疗机构区域平台建設的滞后将制约市级平台的运行，进而影响完整的医疗信息网络的构建。此外，政府对医疗机构信息化的投入集中在大医院，对基层医疗机构的投入相对不足。基层医疗机构信息化薄弱将限制其对整体医疗资源的协调和调配作用的发挥[11]。

2.5 经费投入结构不合理

医疗卫生信息化的建设投资巨大且需要持续的资金投入，当前国内主要是由政府投入。一方面，应探索多元化的筹资模式；另一方面，当前投资结构不合理，资金主要投向硬件，重在建设，对于软件、人员、运行维护等投入不足[12]。据有关专家的分析，国外医院信息系统建设的费用分配比例为软件∶硬件∶人员培训和咨询费用为1∶1∶1，而我国医院HIS建设费用主要花在硬件投资上，大约占总费用的80%以上，而软件与人员投资之和占总费用的比例不到20%[13]。医疗数据的采集、后期持续维护、管理和数据分析、统计都需要专业人才，人员投入不足将制约卫生信息化的建设和发展。

2.6 未形成可持续的商业模式

区域医疗信息平台的建设和应用涉及众多机构，利益因素制约各方积极性。尽管当前主要是政府投入，其中也存在市政府、区县政府、医疗机构、卫生机构之间的利益界定的问题。利益机制不清晰，使各方参与的积极性不高。并且平台目前还未实现充分的互联互通，基于平台还未形成健康服务产业链，未能吸引社会资本进入，形成可持续的盈利性商业模式，市场的作用还未发挥。民营医疗机构、社会药店也未纳入体系之中，第三方机构亦未能应运而生。

2.7 社保卡功能单一

当前政府医保已实现基本覆盖，宁波市就诊患者中医保人员约占70%。建设互联互通的医疗信息平台，必须统一居民的身份识别——标准化的健康卡（即社保卡和针对部分人群的自费健康卡），并行通用。随着智慧医疗的发展，自助挂号、诊间结算、自助付款等方式愈发普遍，当前社保卡金融支付功能单一，只能取医疗费，居民使用动力不足。

2.8 医疗政策、医保支付不匹配

区域医疗信息化和协同医疗服务，必然涉及到传统医疗服务模式的转变，如医疗机构间检查结果的互认，又如在转诊过程中一旦出现医疗事故责任如何界定。当前，我国的医疗卫生政策在该方面还未有明确的规定[14]。并且，还涉及医疗保险支付在不同医疗机构间的衔接，当前院间结算以及报销比例等都未有相应标准和规范。

3 建议

3.1 政府主导，做好顶层设计与项目控制

医疗信息化涉及面广，问题复杂，宁波区域卫生信息化建设和实施，必须由政府部门统一领导，以项目建设的方式组织实施。①成立以市政府领导为组长的卫生信息化领导小组，组建卫生信息化专家队伍，专家队伍应由技术人员、医务人员共同组成。形成以项目承建商为主医院为辅的施工队伍，人员分工明确，部门职责清晰，医疗机构及相关单位协调配合，以工程建设为抓手，自上而下地推动项目实施，克服体制上的障碍。由地方政府领导，也有利于协调医疗、医药和医保，以及社保、食药、公安等部门。②统一数据规范和标准。依据原卫生部和浙江省卫生厅制定的数据标准，以宁波区域卫生信息化领导小组的名义制定宁波区域卫生信息化的规范（包括标准、术语、编码）及关键应用制度，口径统一，没有的则以市卫生局补充规范为标准。对平台应用进行统一规划，对接口规范进行培训，以确保标准、术语及业务编码的正确应用。③加强对各县市的管理，将医疗信息化建设列入市政府对各县市政府的考核之中，也列入宁波市卫生局对各县市卫生局的考核之中。这不仅有利于各县市目标任务的统一，也对各县市进行规划和要求，促进任务的完成。安排专门人员用于平台的电子健康档案采集，明确信息化人员的编制、经费等问题。

3.2 加强基础建设

3.2.1 加快数字化医院建设在区域医疗信息平台建设中，中心医院信息化建设至关重要，但基层医疗机构的信息化建设也同样重要。应大力提升基层医疗机构信息化建设，围绕基层医疗机构“六位一体”的职能，开展信息化建设，在宁波智慧医疗二期项目建设之前必须完成这些医院的信息化改造，政策也应适当倾斜。

3.2.2 完善标准建设发达国家如美国也存在卫生信息标准不统一、信息系统集成度不高的问题，并已提出一些解决方案。笔者认为应在遵循国家相关规范和标准以及把握技术发展的方向的基础上，进行宁波市区域医疗信息化标准体系建设和开发。标准要考虑开放且易于集成，以及未来的可扩展性。主要完善三方面：一是区域卫生平台要与各医疗机构信息系统兼容，接口标准化，便于医疗机构的接入和统一改造；二是区域信息平台和医疗机构改造必须提前考虑与其他业务部门的对接，包括医疗保险、人社、食药等；三是数据可以备份和还原。

3.3 安全与可靠性

3.3.1 平台的可靠性 ①技术上做好区域医疗信息平台的安全防护。配置防火墙、交换机等设备，从硬件上严格保障网络安全；软件上，采用加密、校验验证、数字信封和传输加密等方式確保数据安全；采用数据备份技术防止恶意篡改和攻击等。②建立安全保障制度。制订数据修改制度、数据库和机房出入管理制度等。

3.3.2 应用的隐私保护对于区域卫生信息的使用，即所有权，在美国等国家是规定无论在任何的情况下，必须得到患者同意后才能使用，除非有法律上的义务要求提供资料或用于统计、科研、教学时可不得到患者同意[15]。患者拥有病历所有权，除传统密码形式外，可探索使用指纹识别技术进行识别和登录，同时，患者对区域医疗信息有控制权，即个人信息在共享和使用时是否需本人授权。对使用区域卫生信息平台中数据的医疗机构和医务人员，以保密协议约束其行为。建立医务人员身份认证机制，部分敏感数据的访问权限只对有资质的医生开通，对医师进入电子病历系统、查阅关键检查结果等采用动态授权机制等。还要探索民营医院和自由职业医师加入后，对其行为进行约束的机制。

3.3.3 完善电子病历立法依靠以上保密协议以及授权还不足以保障区域医疗信息平台在应用时数据的安全，必须通过立法，强化对使用机构和使用者的约束。应颁布相关法规，明确对篡改、窃取居民健康信息资料的处罚，对违规者严厉惩戒，提升医疗信息的安全等级。

3.4 建立可持续的商业模式，探索多元投资机制

当前，我国的协同医疗业务中主要采用免费的模式，中心医院之间、中心医院与对口的基层医院之间均是免费模式，免费模式将使中心医院丧失动力并由于负荷增加最终放弃协同模式。因此，必须形成可盈利模式以支撑协同医疗的可持续运行。如对于协同服务中的会诊和诊断，可以依照业务类别、业务难度和专家水平进行分类、分级资费[16]。可以在合作的医院间约定年费或资费标准，建立协同服务质量的监督和评价机制，动态调整收费，确保收费的合理性。通过建立利益激励机制，激发医疗机构的积极性。最后，采用这种方式，必须首先解决自费和医保在院间无法结算的问题。还可探索发展各种形式的商业型移动医疗服务、收費的远程医疗服务，以及根据平台的数据库向药企、保险公司、研究机构提供匿名数据的增值服务等，探索市场化的运行机制。

3.5 改变医疗服务管理体制

协同医疗服务在开展中所涉及的在转诊时发生的费用的报销、院间结算、检验结果互认、诊断的法律责任界定等，都需要国家、地方相关部门加快医疗政策法规制定、完善医保政策法规。此外，医疗服务体系相对封闭，仍沿用传统的行政化管理模式，医疗服务集团化和市场化的步伐非常缓慢。美国医疗服务市场化程度很高，催生了多个大型的医疗服务集团，医生独立执业也能形成医生服务团体，这使美国的医疗服务领域涌现出多种商业模式。顺应医改中对医疗服务体制和医保制度的改革，一方面，打破传统封闭的管理模式，形成医疗服务集团，参与协同医疗服务，激发市场活力；另一方面，建立自费和医保的院间结算机制，以市场实现资源调配。

3.6 统一身份识别，完善社保卡功能

建立统一的居民身份识别——健康卡（社保卡和自费健康卡），健康卡必须有统一的接口标准，有助于区域内的医疗机构、医保系统等进行改造和对接，并且积极拓展社保卡的功能，将社保卡、健康卡、市民卡三卡合一。在全市区域逐步统一使用健康卡，未来逐步建立居民诚信体系，以及推进小额金融支持功能。

4 小结

宁波市区域医疗信息化建设虽已走在全国前列，但是在平台的互联互通和协同应用方面，依然“举步维艰”，存在诸多问题亟待解决。本文分析了存在的问题并尝试提出建议，以促进宁波市区域医疗信息平台的完善和应用，也为我国其他地区提供参考。

[参考文献]

[1] 蒋璐，赵强，王竞，等.区域医疗信息化协同服务链建设模式的设计与实践[J].中国医学教育技术，2014，28（2）：183-186.

[2] 宁波市卫生局.宁波市构建智慧健康保障体系[J].中国信息界：e医疗，2014（2）：31.

[3] 郭强.宁波市智慧医疗发展现状调查与建议[J].宁波职业技术学院学报，2015，19（4）：53-55.

[4] 佚名.关于我市医药卫生体制改革工作情况的汇报[Z].宁波：宁波市卫生计生委，2015.

[5] 宁波市卫生局.智慧健康——宁波智慧城市建设的突破口[J].宁波通讯，2014（19）：25-26.

[6] 佚名.宁波医疗卫生事业建设与发展情况介绍[Z].宁波：宁波市卫生局，2014.

[7] 王莎，周银环.鄞州“互联网+医疗”模式在全国崭露头角[N].鄞州日报，2017-04-06（2）.