路径化康复锻炼对CroweⅣ型髋关节发育不良行全髋关节置换联合转子下短缩截骨手术患者功能康复的影响

杨玉霞++倘艳锋+蔡鸿敏++范茹++刘又文

[摘要] 目的 探討路径化康复锻炼对CroweⅣ型髋关节发育不良行全髋关节置换联合转子下短缩截骨手术患者功能康复的影响。 方法 选择2012年1月～2015年10月在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部损伤二科行全髋关节置换联合转子下短缩截骨手术治疗的20例髋关节CroweⅣ型患者作为研究对象，均行路径化康复锻炼。观察术后双下肢长度、术后并发症，记录术前、术后1年髋关节Harris评分。 结果 20例患者均获随访，随访时间平均30个月（13～50个月）。术后1年患肢髋关节Harris评分[（82.7±4.2）分]高于术前[（42.7±2.8）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访期间1例患者发生假体脱位，给予复位；4例出现坐骨神经损伤，经保守康复治疗均好转；2例截骨端延迟愈合，保守治疗后完全愈合；4例术后仍存在轻微跛行和肢体短缩，关节功能未受累。 结论 路径化康复锻炼可加快CroweⅣ型髋关节发育不良行全髋关节置换联合转子下短缩截骨手术患者的功能康复，预防并发症发生。

[关键词] 髋关节发育不良；全髋关节置换；转子下短缩截骨手术；路径化康复锻炼

[中图分类号] R681.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0142-05

Effects of rehabilitation pathway on functional restoration in patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy

YANG Yuxia TANG Yanfeng CAI Hongmin FAN Ru LIU Youwen

The Second Department of Hip Injury， Luoyang Orthopaedic Hospital of He′nan Province （He′nan Orthopaedic Hospital）， He′nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of rehabilitation pathway on functional restoration in patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy. Methods Twenty patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy in the Second Department of Hip Injury， Luoyang Orthopaedic Hospital of He'nan Province from January 2012 to October 2015 were selected as research objects， all patients were taken postoperative rehabilitation pathway. Postoperative lower extremity length and complications were observed， and preoperative and one-year postoperative hip Harris scores were recorded. Results All patients were followed-up postoperatively， with average of 30 months （13-50 months）. The one-year postoperative hip Harris score [（82.7±4.2） points] was higher than that before operation [（42.7±2.8） points]， with statistically significant difference （P < 0.05）. During follow up， one patient had hip prosthesis dislocation and the patient was treated successfully by reduction； four patients had sciatic nerve injury and they were recovered by conservative rehabilitation； two patients with delayed union were healed after conservative rehabilitation； four patients remained mild claudication and shortening of the lower extremities， but the function of hip joints remained good. Conclusion Postoperative rehabilitation pathway can accelerate functional restoration and prevent complications of patients with CroweⅣ developmental dysplasia of hip underwent total hip arthroplasty combined with subtrochanteric osteotomy.

[Key words] Developmental dysplasia of hip； Total hip arthroplasty； Subtrochanteric osteotomy； Rehabilitation pathway

成人髋关节发育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是由于先天性髋臼发育不良，对股骨头的包容不足甚至关节脱位，随着后期活动而致关节退变，影响关节功能[1-2]。成人CroweⅣ型DDH患者多为年轻人，明显的跛行和活动受限致使其有着严重的自卑心理，同时对能够恢复正常抱有很大的期望，但是病情的复雜程度决定了手术难度大，容易发生多种并发症[3-4]。康复护理的早期介入对术后并发症的预防不容忽视。围术期路径化康复锻炼可促使患者尽早恢复关节功能及生活自理能力，使患者获得最大限度的康复。本研究将围术期路径化康复护理应用于行全髋关节置换联合转子下短缩截骨手术治疗的CroweⅣ型DDH患者，取得了满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年10月在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）正骨医院髋部损伤二科行全髋关节置换联合转子下短缩截骨手术治疗的CroweⅣ型DDH患者20例。其中男6例（6髋），女14例（18髋）；年龄19～43岁，平均（31.2±3.5）岁；均有不同程度的髋部疼痛、下肢功能障碍和跛行；4例双侧高脱位患者采取分期治疗。

诊断标准：根据Crowe等[5]对DDH的分型，股骨内侧头颈结合部上移超过100%股骨头直径大小或骨盆高度20%为CroweⅣ型（又称高位脱位的髋臼发育不良）；同时伴有髋关节疼痛，行走受限，影响到患者的生活和工作。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合CroweⅣ型DDH的诊断标准；②能够接受行人工全髋关节置换联合股骨转子下短缩截骨术治疗，并且知情同意进行路径化康复锻炼的患者；③通过医院伦理委员会同意，患者同意参与并签署知情同意书。

排除标准：①合并严重心脑血管疾病和肝、肾、血液等疾病者；②严重骨质疏松者；③患者依从性差，不能配合进行路径化康复锻炼者。

1.3 方法

20例患者手术均由高年资主任医师主刀完成，采取人工全髋关节置换并股骨转子下短缩截骨术治疗。科室组建专业的康复团队，由工作5年以上专业护士组成，并邀请1名康复科医生参与，制订CroweⅣ型DDH行全髋关节置换联合转子下短缩截骨术患者的康复锻炼路径，并编订成册和录制成视频。路径内容包括术前肢体适应性训练、心理护理、超前镇痛、术后循序渐进康复锻炼及并发症的预防等。

1.3.1 术前适应性训练

DDH患者由于长期髋关节脱位，髋关节周围软组织挛缩，术后需要经过长期的康复锻炼才能逐渐恢复，故术前康复教育非常重要[6-8]。笔者诊疗团队针对该类患者的特殊性录制了相关的康复锻炼视频，于病区宣教电视上循环播放，并由统一培训的专科护士进行术前康复指导。

1.3.1.1 股四头肌等长收缩训练 患者仰卧位，指导其抬起伸直小腿，大腿绷紧，持续5 s，缓慢放下休息10 s后重复运动，判断标准以大腿绷紧时髌骨无法左右移动为宜，早期每次5～10 min，每日3～5次，之后根据肌力恢复情况适当增加[9]。

1.3.1.2 患肢适应性拉伸训练 该类患者术前肢体短缩多>4 cm，长期肢体短缩易导致关节周围血管、神经、软组织挛缩明显，术前需进行适应性牵拉训练，有助于预防血管、神经损伤。具体方法：患者仰卧位并由家属固定其骨盆于床面，护士双手缓慢牵拉患肢[10]或患肢应用持续皮肤牵引，重量6～7 kg。牵引期间需询问患者是否出现下肢麻木、酸困等不适，避免过度牵引。

1.3.1.3 患肢外展功能训练 臀中肌是髋关节外展的动力，在维持髋关节的稳定性中起着至关重要的作用。具体方法：①卧位外展训练。患者仰卧，踝关节背伸，绷紧腿部肌肉，肢体向外侧滑动，外展角度<45°，然后收回，患肢不超过身体中线，每次5～10 min，每日3～5次；②扶物站立外展训练。患者身体直立，挺胸收腹，双手扶物，患肢外展，外展角度<45°，慢慢收回，活动时保持足尖向前，勿内收内旋，每次5～10 min，每日3～5次。

1.3.2 心理护理

由于此类患者多为青壮年，明显的跛行和活动受限致使其有着严重的自卑、恐惧心理，同时对能够恢复正常抱有很大期望。术前将患者的磁共振数据利用3D打印制成模型，与患者及其家属沟通，用浅显易懂的语言讲解患病关节的特点以及手术方式、手术可能出现的并发症、术后的效果及注意事项等，使其了解与疾病相关的知识，缓解恐惧紧张情绪，树立战胜疾病的信心，从而积极配合治疗[11]。

1.3.3 术前超前镇痛

术前2 d开始进行超前镇痛，根据患者的疼痛评分、年龄、合并症及药物配伍禁忌等选择合适的镇痛药物，提高其疼痛阈，减轻术后疼痛[12]。

1.3.4 术后阶梯性康复训练

患者的术后康复训练应在多模式镇痛的前提下，根据其年龄、体质、耐受程度、全身情况，遵循个性化、循序渐进、由易到难、由被动到主动，以可耐受的锻炼强度为宜，抓住各个时期重点进行训练 [13]。根据Harris髋关节功能评分量表，制订康复训练计划，定期评估康复效果。康复训练计划主要以肌力、关节活动度、下肢负重和日常生活能力训练为主，有计划，有措施，有评价[14]。

1.3.4.1 手术完成后出手术室前 于膝关节后方放置一垫枕，保持患肢处于屈膝屈髋中立位（具体角度以不出现患肢麻木、酸困为准），降低坐骨神经张力[15]。本组病例中有1例术后未及时屈膝屈髋，2 h后发现患侧小腿及足背麻木，踝关节背伸受限，立即采取屈膝屈髋位放置，观察约15 min后症状消失。术后出手术室前即穿“丁”字鞋，保持患肢中立位，禁止旋转，避免引起截骨端旋转不稳定[16]。

1.3.4.2 术后1～3 d 术后采取多模式镇痛，指导患者进行踝泵运动及股四头肌、臀肌和腓肠肌等长收缩训练，促进下肢静脉回流，预防肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成[17-18]。上述锻炼过程中，患者需穿“丁”字鞋保持外展中立位，双下肢中间放一梯形枕或棉被保持患肢外展15°～30°中立位，以预防关节脱位，禁止患肢内外旋转，避免截骨端不稳定而影响愈合。以上运动每日3～5次，每次10～20 min。术后6 h依据患者精神情况、临床表现等，可将床头缓慢摇起，使患者逐步适应坐位，减少坠积性肺炎的发生，坐时屈髋角度应<80°。

1.3.4.3 术后4 d～2周 患肢继续屈膝屈髋位放置，但逐渐减低屈膝屈髋的角度，专业护士每天辅助患者伸膝伸髋锻炼2次，10 min/次，注意了解患者下肢麻木及疼痛情况。在以上锻炼的基础上，逐渐增加以下训练：①主动滑移屈髋训练。患者仰卧，患肢足跟贴床，屈髋屈膝，足在床上来回滑动，滑动过程中保持足尖向前，勿内收内旋，屈髋角度应<80°，每次5～10 min，每日3～5次。②收臀收背训练。患者仰卧，两肘支撑床面，绷紧背部和臀部肌肉，使臀部悬空，保持5 s，20组/次，3～5次/d。③髋外展锻炼。先将患肢放置于中立位，然后进行髋关节主动外展，使肢体逐渐移动在外展5°、10°、15°、30°的位置上，每次持续10 s，10组/次，2次/d。④主动床上坐起训练。双手撑床，健侧下肢屈曲支撑，患肢保持屈膝屈髋位，利用手和健侧下肢支撑缓慢坐起，身体后倾，保持屈髋<80°，每天锻炼2～3次，每次10～15 min。

1.3.4.4 术后2周～2个月 由于该类患者术前肢体严重短缩，术中需进行转子下短缩截骨方可使髋臼置于真臼内，故不能与普通人工关节置换患者一样早期下地负重活动，需待截骨端骨痂形成，初步稳定后方可负重活动。经观察本组病例截骨端骨痂明显形成多在术后6～8周，所以建议8周前暂不负重。本阶段患者除了继续上阶段锻炼内容外，可以练习直腿抬高，加强患肢主动拉伸训练，使血管神经适应伸直位。具体方法：患者平卧，大腿肌肉绷紧，勾脚，慢慢抬起，使大腿抬离床面30°～45°，保持5～10 s，然后缓慢放下，一起一落为一组，每次10～20组，每日3次。本组患者有16例在本阶段已基本达到下肢完全伸直且无神经牵拉症状。本阶段后期可以加强患肢不负重抗阻力训练，并逐渐增加阻力强度。患者床边坐起无头晕心慌等症状，且患肢可以伸直后，可协助患者扶双拐站立，如患肢出现麻木、酸困等不适需暂缓下床，继续床上锻炼；如无不适可指导其扶双拐不负重行走，行走时注意患肢保持外展，步幅由小到大，每日2～4次，每次5～15 min，锻炼强度以自身可耐受为度，避免过度运动。

1.3.4.5 术后2～3个月 本阶段患肢已可以伸直，截骨端骨痂已形成，可扶双拐下地，患肢不完全负重，具体负重强度从10 kg开始，逐步适应并增加强度，记录每个强度下的自我感觉情况，以每增加10 kg为一个强度，每个强度持续适应1周左右。如有不适应则需及时减轻强度并联系主管医生。本阶段继续加强髋外展肌、股四头肌抗阻锻炼。本阶段患者仍不能交叉双腿，不能坐低沙发和矮椅，不能弯腰拾物，不能盤腿，坐位时不能前倾身体等，防止关节脱位。

1.3.4.6 术后3个月 术后第3个月需拍片复查，了解截骨端骨愈合情况，此时截骨部已经基本愈合，可改双拐为单拐半负重活动，活动以满足基本生活需求为准，加强日常生活能力训练。具体如下：①上楼梯。健肢→双拐→患肢。健肢先上楼，重心前移，再上拐杖，患肢跟上。②下楼梯。双拐→患肢→健肢。先下拐杖，患肢下楼，重心前倾，再下健肢。③乘车。座位首选驾驶副座，臀部向前坐，身体向后靠，患肢尽量前伸。④穿鞋。患者坐位，将患侧小腿置于健侧大腿下方进行；患者站立时，先将脚放于鞋内，然后屈膝提鞋。⑤穿裤。先穿患侧后穿健侧，健侧腿屈曲，患肢伸髋稍屈膝，髋关节角度避免内收，身体避免前倾，屈髋<90°。⑥拾物。患肢后退，半跪位，跪下和起立时勿使患侧髋关节过度屈曲。⑦取物。将身体及患肢同时转动，保持髋关节屈曲<90°。术后3个月逐渐过渡到完全负重，但应避免体力劳动和剧烈运动。此时行走可能仍存在轻微跛行，但随着下肢肌肉力量的加强和注意调整行走姿势，一般1年左右步态基本恢复正常。

1.4 评价标准

髋关节功能评分：参照Harris评分表评价所有患者术前及术后的髋关节功能[19]。满分为100分，其中疼痛44分、功能47分、下肢畸形4分、活动范围5分。优：90～100分；良：80～<90分；可：70～<80分；差：<70分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者均获得随访，随访方式以门诊随访和电话随访两种形成完成，随访时间13～50个月，平均30个月，术后1年患侧髋关节Harris评分[（82.7±4.2）分]高于术前[（42.7±2.8）分]，差异有统计学意义（P < 0.05），提示术后1年患者疼痛较术前明显缓解，患者患侧髋关节的功能及活动度显著提高。随访期间有1例患者发生假体脱位，及时给予牵引复位；4例出现坐骨神经牵拉损伤，均保守治疗康复；2例截骨端延迟愈合，口服药物保守治疗，延长下地活动时间后骨性愈合；4例术后仍存在轻微跛行、肢体短缩[11～25 mm，平均（17.0±3.2）mm]，但不影响日常关节功能。

3 讨论

CroweⅣ型DDH行人工全髋关节置换手术难度大，主要体现在以下两点：①股骨头变小，股骨颈缩短，前倾角增大，髓腔细直及真臼浅小且位置难以寻找。②神经血管、软组织结构异常。DDH治疗的目标是取得稳定的同心圆复位，降低或避免股骨头缺血性坏死及髋关节骨性关节炎的发生[20]。为了能使髋臼安置于真臼位置从而获得良好骨支撑，本研究采取股骨转子下短缩截骨，使关节复位容易且减少了坐骨神经、股神经损伤并发症。该类患者由于长期髋关节处于不同程度的脱位状态，且患侧下肢短缩较大，导致周围软组织挛缩严重。真臼重建，松解挛缩组织及股骨近端截骨增加了手术的复杂性和难度，同时也为术后护理和患者进行功能锻炼带来了巨大的挑战。术后康复不能像一般初次全髋关节置换一样早期进行康复及负重锻炼，需要进行长期康复。仅给予常规护理无法满足患者的康复需求，部分患者没有进行系统的术前适应性训练，在后期康复过程中会出现一些并发症。为此，本研究在常规护理的基础上加用路径化护理提高护理质量，为患者提供更专业化、系统化的护理指导，使患者感受到来自整个诊疗团队的支持与帮助。

本研究通过回顾总结了20例CroweⅣ型DDH患者行人工全髋关节置换并股骨转子下短缩截骨术治疗并进行有针对性的路径化康复锻炼的临床资料，患者康复效果满意。CroweⅣ型DDH患者由于长期高脱位，肢体短缩明显，软组织挛缩严重，早期部分患者未能系统进行术前适应性康复锻炼，术后肢体长度恢复后出现坐骨神经损伤并发症概率高。制订路径化康复锻炼模式后，患者术前进行患肢拉伸、外展适应性训练，术后阶梯式训练可有效加速患者康复进程，提高患者生活质量。本研究患者术后1年Harris评分平均（82.7±4.2）分，患者满意度较高。路径化康复锻炼模式有利于护士清楚地掌握患者的整个康复锻炼计划，克服以往护理对康复锻炼的盲从性、随意性，有利于新的护理人员在短期内掌握锻炼方法，避免处置失当，同时有利于提高患者对康复知识的掌握程度。在实施过程中，患者通过康复锻炼路径视频容易记忆掌握，真正实现了以患者为中心的优质护理服务的内涵，提高了工作效率，降低了并发症发生率[21]。

本研究尚存在不足之处，观察病例样本量少，并且缺乏治疗后的长期临床资料，下一步需进一步扩充样本量，并进一步完善路径化康复锻炼模式。

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（收稿日期：2017-03-10 本文编辑：张瑜杰）