彩超引导下经皮中央型房间隔缺损封堵术46例

张胜康++尹晓清++徐朝军++王兆礼++杨进++程宇+解鑫隆

[摘要] 目的 探讨彩超引导下经皮封堵房间隔缺损的效果及应用的局限性。 方法 选取2015年1月～2016年3月湖南中医药大学第一附属医院心胸外科46例行彩超引导下经皮封堵治疗的中央型房间隔缺损的患者，术中根据房间隔缺损的大小、位置及患者的自身情况选择经颈内静脉或经股静脉入路进行封堵。 结果 经股静脉入路封堵42例，成功41例，中转开胸封堵1例；经颈内静脉入路封堵4例，成功3例，中转开胸封堵1例；封堵成功的患者术后恢复快，术后随访均未发生封堵伞移位、残余分流、血栓及溶血等相关并发症。 结论 彩超引导下经皮中央型房间隔缺损封堵手术可能是一种取代传统封堵术的治疗方法。

[关键词] 房间隔缺损；彩超引导；微创；封堵

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0057-04

46 cases of central type atrial septal defect intervention by percutaneous closure with color Doppler ultrasound

ZHANG Shengkang YIN Xiaoqing XU Zhaojun WANG Zhaoli YANG Jin CHENG Yu XIE Xinlong

Department of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Hu'nan Province， Changsha 410000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and application of percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect with color Doppler ultrasound. Methods From January 2015 to March 2016， in Department of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， 46 patients with central type atrial septal defect underwent ultrasound guided percutaneous interventional therapy were selected， internal jugular vein or femoral vein was chosen as the surgical approach according to the size and location of the atrial septal defect， and the patients' own situation. Results 42 cases were blocked by femoral vein approach， 41 cases were successful， 1 case was converted into thoracic plugging. 4 cases were blocked by internal jugular vein approach， 3 cases were successful， 1 case was transferred to thoracic plugging. The 44 successful cases recovered fast with no complications such as occluder dislocation， residual shunt， thrombus， hemolysis in Postoperative followed-up. Conclusion Percutaneous closure of atrial septal defect with color Doppler ultrasound may be a new treatment method to replace the traditional method.

[Key words] Atrial septal defect； Color Doppler ultrasound guidance； Minimally invasive； Occlusion

房間隔缺损是一种常见的先天性心脏病，其手术治疗方法多样，包括传统的正中开胸或右侧开胸直视修补术、X线引导下的经皮封堵术及彩超引导下的经胸小切口封堵术等。传统手术需体外循环辅助，创伤大；经胸小切口房间隔缺损封堵术术后仍留有3 cm左右的手术瘢痕，特别是女性患儿，有可能影响乳房发育，且开胸后易并发肺部感染、液气胸等并发症X线引导下经皮房间隔缺损封堵术全程需要X线透视引导，有可能对患者及医护人员造成潜在的辐射损伤[1-2]，近几年发展起来的彩超引导下经皮房间隔缺损封堵术很好的解决了以上问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年3月湖南中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）行彩超引导下经皮房间隔缺损的患者46例。其中男28例，女18例；年龄3～65岁；成人35例，儿童11例；46例患者均为单纯性中央型房间隔缺损，左向右分流，缺损直径为3～35 mm，其中11例儿童缺损的大小为3～12 mm，35例成人缺损的大小为13～35 mm。术前彩超检查EF均>60%，无心律失常及其他需手术矫正的心脏病变，心功能评级正常。4例缺损<6 mm、体重<10 kg的儿童采取经颈内静脉入路的房间隔缺损封堵术，其余35例成人及7例缺损>8 mm、体重>10 kg的儿童采取经股静脉入路的房间隔缺损封术。endprint

1.2 仪器与材料

采用彩超为飞利浦HD11型。封堵器及输送鞘管均由先健科技有限公司提供，封堵器为镍钛合金双盘网架结构，内附聚四氟乙烯阻流膜；输送鞘管为FustarTM-800系列可调节弯曲鞘和SFAQ输送系统（45°）。

1.3 封堵方法

患者全麻后留置食道超声探头，术前行经胸及经食道彩超检查，分别于短轴切面、心尖四腔心切面、剑突下切面及双房心切面观测缺损的大小、位置和边缘长度。

1.3.1 经颈内静脉入路封堵术 全身麻醉，按1 mg/kg静脉注射肝素，穿刺右侧颈内静脉并置入穿刺鞘管，经胸和/或经食道彩超引导下置入导丝至右心房，沿导丝将输送鞘送入右心房，输送鞘远端略超过缺损边缘，旋转鞘管使其远端弯曲并通过房间隔缺损至左心房。选择比缺损最大直径大4～6 mm的封堵伞，将封堵伞连接输送钢缆，沿输送鞘管推送封堵伞，于左心房释放第一个伞叶，协同回撤输送鞘管及封堵伞输送钢缆，使封堵伞贴近房间隔，固定封堵伞输送钢缆并回撤输送鞘管，于右心房释放第二封堵伞伞叶。轻轻推动、牵拉封堵伞输送钢缆，彩超观察封堵伞牢固、无移位及明显残余分流，则旋转输送钢缆释放封堵器，撤出输送鞘管。穿刺点压迫10 min左右后加压包扎。

1.3.2 经股静脉入路封堵术 麻醉及肝素用法同上，穿刺右侧股静脉并置入穿刺鞘管，经胸和/或经食道彩超观察导丝输送至右心房，退出穿刺鞘管，沿导丝将输送鞘送入右心房，输送鞘远端达到或超过缺损中部，旋转鞘管使其本身弯曲的远端通过房间隔缺损至左心房。其余步骤同颈内静脉入路。

1.4 术后观察指标

统计封堵成功病例的住院资料，包括手术时间、住院时间及心律失常、溶血、瓣膜损伤、封堵器脱落或移位等手术相关并发症；出院3个月、6个月、1年复查心电图、胸部X线片、心脏彩超，观察封堵器位置、心功能变化及心律失常情况，并观察穿刺点愈合情况。若无异常，此后每2～3年复查1次。

2 结果

4例经颈内静脉入路的患者中，3例封堵成功，1例3 mm缺损的患者因鞘管未能通过房间隔缺损而中转右侧开胸封堵。经股静脉入路的42例患者术中，封堵成功41例，1例缺损大小为35 mm的患者因封堵器不能牢靠固定而中转右侧开胸封堵。41例经皮封堵成功的患者总手术时间为1～2 h，均于术后当日拔除气管插管，次日转入普通病房，术后第3天复查均无心律失常、残余分流、心包积液及溶血等并发症。其中1例术前合并甲状腺功能减退的患者术后并发屎肠球菌败血症，经治疗后痊愈，术后住院20 d，其余40例患者术后住院时间为4～6 d。

44例封堵成功的患者均按规定的3个月、6个月、1年时间进行术后随访，心脏彩超显示右心房内径均较术前有所减小，EF值、瓣膜反流无明显变化；心电图及胸部X线片均未发现明显异常；穿刺点均无明显瘢痕。

3 讨论

房间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，占全部先心病发病率的第2位。随着科技进步及人类生活水平的提高，人们对手术创伤性、切口美观性的要求也越来越高。新材料、新设备及新技术的发明及应用也使得手术方式向着微创的方式转变，微创封堵术因其创伤小、恢复快和中远期效果理想等优势已逐渐替代传统的体外循环修补术成为继发孔型房间隔缺损主要的治疗方式[3-7]。目前应用最为广泛的封堵术为彩超引导下的经右胸或胸骨下段小切口房间隔缺损封堵术和X线引导下的经皮房间隔缺损封堵术[8-9]，但各有优缺点。我院对44例患者成功实施了彩超引导下经皮房间隔缺损封堵术，此术式传承了传统封堵术的优点，创口仅为米粒大小的穿刺点，无须缝合，既不影响美观又避免了潜在X射线的照射损伤，术后恢复快，术后随访效果良好。

经皮房间隔缺损封堵的路径可选颈内静脉或股静脉[10]。封堵前需考虑外周血管发育情况及缺损的大小，以免较粗的输送鞘管损伤较细的颈内静脉或股静脉。经颈内静脉入路封堵的输送鞘管较短，鞘管根部有一旋转手柄，可调节鞘管头端的弯曲度达90°，鞘管本身质地较硬，较容易封堵成功，出于美观性及手术安全性的考虑，此路径只用于较小房间隔缺损的封堵。经股静脉入路的封堵术输送鞘管长，输送鞘头端本身有一定的记忆角度，鞘管在心房内旋转过程中有时很难看清鞘管的头部，释放封堵伞时输送钢缆与封堵伞难以保持垂直，而在释放左心房第1个封堵伞后回拉时，左心房的封堵伞也难与房间隔保持平行，因此对于残边短小或直径较大的缺损，封堵器难以固定，封堵较为困难。研究显示，房间隔缺损直径>5 mm，<36 mm且残边缘>5 mm的中央型缺损较适合经皮封堵[11-12]。我院经皮成功封堵的病例缺损大小均在5～32 mm，1例3 mm小缺损因输送鞘不能通过缺损而封堵失败，另1例35 mm的大缺损因封堵伞倾斜不能固定而封堵失败。

彩超显像的质量是手术成败的关键，国内报道单纯经胸彩超或经食道彩超引导封堵效果均较理想[13-17]，然而彩超显像并不如X线透视那样直观，容易受肺气、体位及技师的技术等多方面因素影响，有时导丝及鞘管贴近心房壁或血管壁也很難被超声发现，因此我院采用经胸和经食管彩超联合的方式进行观测。在输送钢丝及鞘管前一般先比量穿刺鞘管到胸骨角的距离，彩超守住下腔静脉口观察是否有导丝及鞘管通过。导丝和鞘管已经足够深而彩超多个角度未发现明显声像，则慢慢转动鞘管或来回推动钢丝以便显影。导丝一般很难直接穿过房间隔到达左心房，输送鞘管送达右心房后，退出导丝，通过旋转输送鞘多可轻松地将鞘管头端通过缺损进入左心房；若鞘管头端弯度不够而不能进入左心房，则可使头端对准缺损位置，置入泥鳅导丝至左心房，然后顺着泥鳅导丝将鞘管送入左心房。

彩超引导下经皮房间隔缺损封堵术较经胸小切口封堵术创伤更小，术后并发症更少。经胸封堵需做3 cm左右手术切口，即便是美容缝合，术后仍可见较明显手术瘢痕，特殊体质的患者，瘢痕突出，极影响美观，而经皮封堵仅有一个米粒大小的穿刺点，无需缝合，术后几乎无瘢痕。经胸封堵患者术中需打开胸腔、切开心包并穿刺心脏，术毕胸腔排气不仔细可能会导致气胸、肺不张等并发症，并有可能并发心包切开综合征而引起发热、心包积液、胸腔积液等，而经皮封堵仅需静脉穿刺，有效避免了开胸手术、心脏穿刺所致的相关并发症。endprint

研究[18-20]认为，经皮彩超引导房间隔缺损封堵的最佳年龄≥3岁，缺损周围要有一定的房间隔组织，此术式只适用于单纯性中央型继发孔型房间隔缺损，而原发孔型、上腔型、下腔型及混合型房间隔缺损则列为手术禁忌。这显然比超声引导下经胸房间隔缺损封堵术的适应证窄很多，这主要与鞘管的弯曲度不可调节、弧度不够大、鞘管显影不够清晰、彩超及手术医师的水平有关。

彩超引导下经皮房间隔缺损封堵术较经胸小切口封堵术创伤更小，术后并发症更少；较X线引导下房间隔缺损封堵无X线损伤，封堵不成功可直接中转开胸，安全性更高。随着导管技术的发展，彩超引导下经皮房间隔缺损封堵术的适应证将进一步扩大，是一种可取代传统封堵术的治疗方法。

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（收稿日期：2017-06-08 本文编辑：苏 畅）endprint