超声在甲状腺微小癌中的应用价值及进展

李安琪++马富成

[摘要] 甲状腺微小癌在当今时代发病率日益增加，但其外形小，无临床症状。超声是目前诊断甲状腺疾病、判断疾病生物学行为及甲状腺癌随访中最常用、最有效的影像学检查手段。超声在甲状腺微小癌中的二维图像特征、弹性成像、超声造影、超声引导下的细针穿刺及其在甲癌随访过程中的价值为疾病的诊断及治疗提供了很大帮助。本文对超声在甲状腺微小癌中的应用价值及进展进行综述。

[关键词] 甲状腺微小癌；超声；应用价值；进展

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（b）-0053-04

Application value and progress of ultrasound in thyroid microcarcinoma

LI Anqi MA Fucheng

Department of Ultrasound， the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Now thyroid microcarcinoma is a common malignancy， it′s tiny and usually has no clinical symptoms. Ultrasound scanning has become the most common and effective method for diagnosing thyroid disease， determining their biological behavior and following-up the people who have thyroid cancer. Ultrasound also makes great help for the diagnosis and treatment， focus on their image， elastosonography， contrast-enhanced ultrasound， fine-needle aspiration， and follow-up. The article reviews the clinical application and progress of ultrasound in diagnosing thyroid microcarcinoma.

[Key words] Thyroid microcarcinoma； Ultrasound； Application value； Progress

甲狀腺癌已成为内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤之一[1]。近50年来，甲状腺癌的发病率增加了约5倍[2]。甲状腺微小癌是肿瘤结节最大径≤1 cm的甲状腺癌[3]，由于检查方式、基因、环境因素及所在地域的不同，其患者比例已增加至甲状腺癌的30%[4]。即使大多数的甲状腺微小癌呈现惰性生长，仍有一小群具有侵袭性。针对不同生物学行为，应采取不同的对待方式，因此早期诊断显得尤为重要，而精准的诊断也可避免许多不必要的治疗措施[5]。目前超声是诊断甲状腺疾病最常用、最有效的影像学检查手段，本文将就超声在甲状腺微小癌中的应用价值及进展进行介绍。

1 诊断

随着超声仪器的发展和进步，超声仪能检出2～3 mm的甲状腺结节，因甲状腺微小癌体积微小且常与良性疾病共存，使诊断的难度增加，众多学者对其超声征象进行了深入研究。超声弹性成像及超声造影等新技术的应用，也为甲状腺微小癌的诊断做出了贡献。

1.1 常规超声

超声检查对甲状腺结节良恶性鉴别有较高的价值，通常有形态不规则、边缘模糊、纵横比≥1、实性低回声、微钙化等超声征象[6]，而甲状腺微小癌由于体积小，图像特征不明显。

1.1.1 大小 研究表明，肿瘤的大小可以作为一个关键的预测其行为及制订治疗计划的因素[7]。Guth等[8]在对635例患者行颈部超声筛查中发现，检出的432个结节中53%为直径<5 mm的结节。而在>5 mm的甲状腺微小癌中，多灶、淋巴结转移更多见，尤其是中央区淋巴结转移[9]，也更易造成甲状腺包膜侵犯及包膜外浸润[10]。在超声评价颈部淋巴结有无转移及颈部可疑结节时，也不应忽视直径≤5 mm而显示多灶的病变[11]。有研究将微小癌结节以7 mm为界分成两组，与其病理特征进行比较，得出7 mm可以作为侵袭性大小的界值[12]。

1.1.2 形态、边界及纵横比 结节的形态分为规则（圆形、类圆形）和不规则（细小分叶状），结节的边缘则显示了结节与周围组织之间的分界，纵横比即为结节前后径与横径之比，通常认为形态不规则、边缘模糊、纵横比≥1提示结节具有恶性征象，在扫查过程中，任何切面出现上述征象，就可以高度怀疑。以上征象是基于肿瘤易向周围组织侵犯，可突破不同组织层而纵向生长所致。由于癌结节体积较小，形态及边缘等常不典型，纵横比≥1是诊断优势最高的指标，也是特异度及灵敏度较高的特征，其应用可以提高甲状腺微小癌检出率[13-14]。

1.1.3 内部回声 超声显示的内部回声是基于结节的病理特征，甲状腺微小癌以乳头状癌多见，由于癌细胞大而重叠，间质成分少，在显像过程中不会形成强烈反射的界面，所以常表现为低回声。蔡胜等[15]、Kim等[16]将低回声进一步细分为极低回声（低于颈前肌肉）和低回声（高于颈前肌肉但低于甲状腺病灶周围正常腺体回声），结果显示恶性组中的极低回声显示率明显高于良性组，诊断特异性分别高达93.4%和94.4%，在临床上有较高实用价值。甲状腺恶性结节也会出现囊变[17]，一般为囊性乳头状癌，此癌无包膜，边缘不光整，实性部分内多显示微钙化点、丰富血流信号、呈高阻力血流频谱[18]。endprint

1.1.4 病灶与甲状腺被膜 靠近甲状腺被膜的病灶应引起重视，若邻近的甲状腺被膜模糊不清、连续性中断甚至与周围组织分界不清，也有助于良惡性的鉴别。研究表明，若恶性结节与被膜接触面的长度与结节周长之比>25%，可以作为预测颈部淋巴结转移的因素[19]。

1.1.5 微钙化 在诊断过程中，微钙化有较高的阳性预测值（41.8%～94.2%）及特异性，且已作为确诊甲状腺微小乳头状癌最有价值的征象之一[20]。微钙化即砂砾体，为圆形或同心圆形层状的通常直径为10～100 μm的钙化灶，这些结构被认为是由于血供不足使组织变性坏死而引起了钙盐的沉积所造成，可分散存在，也可成簇聚集，而在超声上表现出微钙化者还有纤维化程度高和胶质浓缩的可能。不是所有的微钙化都能显示出来，200倍的显微镜视野下，≥5个砂砾体才能在超声下被看到[5]。一旦发现，应多切面仔细扫查，还要注意与胶质浓缩引起的点状强回声及纤维组织的线状强回声加以鉴别，胶质浓缩引起的强回声后方多伴彗星尾征，多位于囊性区域壁上[15]。

1.1.6 淋巴结转移 虽然甲状腺微小癌是一种惰性癌，但仍有构成局部复发及淋巴结转移的风险，一些学者认为这种转移是由于病变体积较小，不产生或分泌血管生成素，导致其生长离不开相应的脉管系统，发展早期就进入了淋巴管，而超声可作为预测工具[21-22]。研究表明，具有液化或点状强回声特点的可高度怀疑为淋巴结转移，而类圆形和淋巴结门消失尚不能作为诊断淋巴结转移的单一标准[23]。多灶癌的淋巴结转移的风险增加了5.2倍[24]，因此应仔细扫查甲状腺，避免漏诊。

1.1.7 血流及频谱 甲状腺位于较为表浅的位置，因此彩色多普勒超声能够敏感探测到肿瘤内部及周边的血流信号，但甲状腺微小癌体积较小，会表现为无血供或乏血供。研究表明，根据Adler血流分级，甲状腺微小癌的血流主要为0～I级，而随着肿瘤体积的增大，血流会相应有所增加，这也与操作者的主观因素密切相关，血流可作为诊断甲状腺癌的工具[25]。有许多研究旨在预测血流对于诊断甲状腺癌的价值，但研究结果不尽相同，只能说发现内部或中央穿支血流可增加结节是恶性的可能性。目前关于甲状腺频谱多普勒尚未达成一致的观点，通常以RI=0.7作为界值。恶性肿瘤内新生血管管壁薄，缺少平滑肌，缺乏弹性，从而使血流阻力增高，一般RI≥0.7，也有学者认为恶性肿瘤内部血管形状不规则，分布杂乱，易形成盲端，静脉癌栓等导致了高阻力血流频谱[18，26]。因此，血流频谱对于微小癌结节的鉴别价值仍有待探讨。

1.1.8 其他伴随病变 一些学者认为，现今甲状腺微小癌患病率的增加，是由于甲状腺切除率的增高[7，27]。由于甲状腺微小乳头状癌为多细胞起源[5，25]，它可与各种甲状腺疾病共存，发病率（平均8.5%）与尸体解剖发现的概率相似（1.3%～21.6%），其在结节性甲状腺肿比在自身免疫性疾病的发病率高。Fardella等[28]收集了1992～2003年118个微小癌结节和284个非微小癌结节，结果表明，同时患有甲状腺炎及结节性甲状腺肿的在微小癌患者中的比例显著高于非微小癌患者。另有研究发现，5 mm以下的甲状腺微小癌患者更易合并结节性甲状腺肿，而非偶然发现的甲状腺微小癌更易存在于正常甲状腺或合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎[29]。因此，给超声诊断带来了难度，故在扫查时不应局限于一种甲状腺良性疾病，应仔细观察所有病灶的特征，使甲状腺微小癌能够得以早期发现。

超声诊断甲状腺恶性肿瘤无一个征象同时拥有高的灵敏度和阳性预测值[13]，应该联合各个征象考虑，可为鉴别诊断提供帮助。

1.2 超声弹性成像

超声弹性成像的概念最早由Ophir等[30]于1991年提出，近年来，作为一种超声诊断新技术逐渐发展起来。它可以在传统超声的基础上，通过对甲状腺结节的硬度的量化分析，直观显示出组织的硬度，从而进行良恶性鉴别。研究得出甲状腺微小癌弹性成像检出率高于彩色多普勒超声（96.55%比78.45%）[31]，在诊断良恶性上，弹性成像比常规超声具有更高的灵敏度（88.89%～95.8%）和特异度（84.62%～93.6%），诊断转移淋巴结的灵敏度及特异度分别为72.7%、100%[32-33]。缺乏弹性是具有最好诊断性能的单一特征[34]，可以认为肿瘤组织在早期即可出现与周围组织硬度上的明显差异。弹性成像不仅可以有效区分良恶性微小结节，还能够通过应变率比值法提供准确和客观的组织硬度信息，以及预测甲状腺微小癌的被膜外浸润甚至颈部淋巴结的转移[35]。作为一种新技术，超声弹性成像通过无创评估组织硬度来提供相关信息，相信随着进一步的研究会作为常规超声的补充，扩展超声在诊断方面的应用。

1.3 超声造影

超声造影是一种新技术，它可以动态观察肿瘤内部的血流灌注情况，也可对血管的内环境进行间接描述[36]。甲状腺恶性结节超声造影表现与其大小密切相关。许多研究将超声造影及弹性成像进行对比，得出弹性成像的灵敏度较高，超声造影的阳性预测值较高，超声联合超声造影及弹性成像诊断甲状腺结节尤其是≤1 cm的微小结节具有较高的价值[37]。未来对于超声造影的进一步研究将对其在甲状腺结节的诊断作用上提供更确凿的证据，其在不同类型的肿瘤诊断价值有待进一步的探索。

2 超声引导下细针抽吸检查（FNA）

FNA是一种安全的诊断方法，在超声引导下操作也大大提高了诊断的准确性，但也受限于结节的侵袭性、成本、采样不足、不确定的细胞学结果及对操作者的依赖性[38]。是否进行FNA取决于瘤体的大小及超声特征，当存在<1 cm的结节，应对边缘不规整、结节内部有钙化等可疑征象，颈部淋巴结转移、有家族史或有放射线接触史的患者行FNA，而对于未行FNA的患者，必须随访。对于≤1 cm的微小结节，行FNA需满足以下条件：①伴随一个以上高危超声征象；②甲状腺微小癌患者伴局部或远处转移者；③在积极随访过程中，经细胞学证实为甲状腺微小癌的患者。因此，要进行积极的随访，对于满足穿刺指征的患者也要明确诊断。endprint

3 隨访

对甲状腺微小癌患者积极的随访可以代替手术治疗，这种结论可能得益于其生物学行为，且其临床进展与年龄相关，因此对于患有甲状腺微小癌的亚临床低风险的年长者更倾向于随访，也建议无临床症状的低危患者因合并症存在高危手术风险可行随访观察[39-40]。但甲状腺微小癌有一部分仍具有侵袭性，研究表明，年龄>45岁、男性、非裔美国人、淋巴结转移、被膜外侵犯和远处转移等因素是影响生存率的重要危险因素，需在随访过程中对其进行识别及积极的干预处理[41]。目前尚无确切的临床指征及分子检验能将具有侵袭性的甲状腺微小癌区分出来，还有待进一步深入研究。

[参考文献]

[1] Sipos JA，Mazzaferri EL. Thyroid cancer epidemiology and prognostic variables [J]. Clin Oncol（R Coll Radiol），2010， 22（6）：395-404.

[2] Brito JP，Morris JC，Montori VM. Thyroid cancer： zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours [J]. BMJ，2013，347（7521）：f4706.

[3] Hedinger C，williams ED，sobin LH，et al. Histological typing of thyroid tumours. WHO international histological classification of tumours [M]. 2nd ed. Berlin：Springer-Verlagi，1988：10-14.

[4] Pacini F. Thyroid microcarcinoma [J]. J Clin Endocrinol Metab，2012，26（4）：421-429.

[5] Wang Y，Li L，Wang YX，et al. Ultrasound findings of papillary thyroid microcarcinoma：a review of 113 consecutive cases with histopathologic correlation [J]. Ultrasound Med Biol，2012，38（10）：1681-1688.

[6] Moon HJ，Kwak JY，Kim MJ，et al. Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid malignancy？ [J]. Radiology，2010，255（1）：260-269.

[7] Baloch ZW，Livolsi VA. Microcarcinoma of the thyroid [J]. Adv Anat Pathol，2006，13（2）：69-75.

[8] Guth S，Theune U，Aberle J，et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency（13MHz）ultrasound examination [J]. Eur J Clin Invest，2009，39（8）：699-706.

[9] Lai X，Zhang B，Jiang Y， et al. Sonographic and clinical features of papillary thyroid microcarcinoma less than or equal to five millimeters： a retrospective study [J]. PLoS One，2016，11（2）：e0148567.

[10] Zahan AE，Nechifor A，Pa？鬤canu I，et al. Papillary Thyroid Microcarcinomas：a 25 Years Retrospective，Institutional Study of 255 Cases [J]. Acta Medica Marisiensis，2016，62（1）：41-46.

[11] Lee HS，Park HS，Kim SW，et al. Clinical characteristics of papillary thyroid microcarcinoma less than or equal to 5 mm on ultrasonography [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（11）：2969-2974.

[12] Lee KJ，Yun JC，Kim SJ，et al. Analysis of the Clinicopathologic Features of Papillary Thyroid Microcarcinoma Based on 7-mm Tumor Size [J]. World J Surg，2011，35（2）：318-323.

[13] Brito JP，Gionfriddo MR，Al NA，et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer： systematic review and meta-analysis [J]. J Clin Endocrinol Metab，2014，99（4）：1253-1263.endprint

[14] 张晟，赵静，忻晓洁，等.甲状腺结节纵横比在甲状腺微小癌中的诊断价值[J].中华医学杂志，2013，93（40）：3223-3225.

[15] 蔡胜，李建初，张波，等.甲状腺微小癌的超声征象及其诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2008，17（8）：704-708.

[16] Kim EK，Park CS，Chung WY，et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid [J]. AJR，2002， 178（3）：687-691.

[17] Chan BK，Desser TS，Mcdougall IR，et al. Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma [J]. J Ultrasound Med，2003，22（10）：1083-1090.

[18] 李泉水，张家庭，邹霞，等.甲状腺微小癌超声显像特征的研究[J].中国超声医学杂志，2009，25（10）：940-943.

[19] Sugino K，Ito K，Ozaki O，et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid [J]. World J Surg，2016，17（10）：488-492.

[20] Park JM，Choi Y，Kwag HJ. Partially cystic thyroid nodules： ultrasound findings of malignancy [J]. Korean J Radiol，2012，13（5）：530-535.

[21] Qu N，Shi RL，Ma B，et al. The Prediction of sonographic features and BRAF mutation for central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma：reply [J]. World J Surg，2015，40（3）：1-3.

[22] Siddiqui S，White MG，Antic T，et al. Clinical and pathologic predictors of lymph node metastasis and recurrence in papillary thyroid microcarcinoma [J]. Thyroid，2016， 26（6）：807-815.

[23] Leboulleux S，Girard E，Rose M，et al. Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer [J]. J Clin Endocrinol Metab，2007，92（9）：3590-3594.

[24] Chow SM，Law SC，Chan JK，et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid—Prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality [J]. Cancer，2003，98（1）：31-40.

[25] Zhang XL，Qian LX，Ultrasound DO，et al. Ultrasonic features of papillary thyroid microcarcinoma and non-microcarcinoma [J]. Exp Ther Med，2014，8（4）：1335-1339.

[26] 李亮，王立，強金伟.甲状腺微小癌的超声图像特征[J].中国临床医学，2013，20（4）：568-571.

[27] Emin G，Gunay G，Banu K，et al. Incidental Papillary Thyroid Microcarcinoma in an Endemic Goiter Area [J]. J Thyroid Res，2016，2016（1-2）：1-6.

[28] Fardella C，Jiménez M，González H，et al. Pathological characteristics of thyroid microcarcinoma. A review of 402 biopsies [J]. Rev Med Chil，2005，133（11）：1305-1310.

[29] Kaliszewski K，Wojtczak B，Strutyńskakarpińska M，et al. Incidental and non-incidental thyroid microcarcinoma [J]. Oncol Lett，2016，12（1）：734-740.

[30] Ophir J，Céspedes I，Ponnekanti H，et al. Elastography： A quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues [J]. Ultrason Imaging，1991，13（2）：111-134.endprint

[31] 陈晓.甲状腺微小病变应用超声弹性成像检查的诊断价值[J].生物医学工程学进展，2016，37（1）：37-38.

[32] 陈越峰，丛淑珍，王煜，等.超声弹性成像鉴别诊断实性甲状腺良、恶性小结节[J].中国医学影像技术，2012，28（2）：252-255.

[33] 杨华，唐少珊，武云昊，等.实时超声弹性成像诊断甲状腺实性结节的价值[J].中国超声医学杂志，2011，27（12）：146-149.

[34] Remonti LR，Kramer CK，Leit CB，et al. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma：a systematic review and meta-analysis of observational studies [J]. Thyroid，2015，25（5）：538-550.

[35] Wang H，Zhao L，Xin X，et al. Diagnostic value of elastosonography for thyroid microcarcinoma [J]. Ultrasonics，2014，54（7）：1945-1949.

[36] 隋鑫，甄景琴，袁麗君.术前超声造影检查鉴别甲状腺良恶性结节的价值[J].中国医药导报，2016，13（16）：116-118.

[37] Zhao RN，Zhang B，Yang X，et al. Logistic regression analysis of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound characteristics of sub-centimeter thyroid nodules [J]. Ultrasound Med Biol，2015，41（12）：3102-3108.

[38] Dong WK，Lee YJ，Eom JW，et al. Ultrasound-based diagnosis for solid thyroid nodules with the largest diameter <5 mm [J]. Ultrasound Med Biol，2013，39（7）：1190-1196.

[39] Ito Y，Miyauchi A，Kihara M，et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation [J]. Thyroid，2014， 24（1）：27-34.

[40] Md HB，Alexander EK，Bible KC，et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer [J]. Thyroid Official J Am Thyroid Assoc，2016， 26（1）：1.

[41] Yu XM，Wan Y，Sippel RS，et al. Should all papillary thyroid microcarcinomas be aggressively treated？ An analysis of 18，445 cases [J]. Ann Surg，2011，254（4）：653-660.

（收稿日期：2017-05-10 本文编辑：程 铭）endprint