别把“急痛”变“慢痛”

文/房丽丽

别把“急痛”变“慢痛”

文/房丽丽

房丽丽

女，医学博士。中国研究型医院学会快速康复外科专业委员会青年委员。就职于浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部，担任急性疼痛组（acute pain service, APS）组长。从事麻醉和疼痛学科工作10年，尤其在急性疼痛多模式管理方面具有丰富的临床工作经验。

慢性疼痛是一种疾病，疼痛是最主要的症状。根据疼痛发生的部位而有各自的名称，如同期会介绍给大家的肩关节疾病、颈椎病、三叉神经痛等。

中国有句老话“长痛不如短痛”。日复一日重复发作的疼痛是煎熬的，不仅影响工作的状态，消磨人的意志，也让人变得焦虑抑郁，甚至连生活都会失去意义。所以，与其痛苦纠缠，我们宁愿选择刹那的决绝。但是，长痛（慢性疼痛）和短痛（急性疼痛）本就是密不可分的一个整体，而它们之间的节点在哪里？急性疼痛是怎样变成慢性疼痛的？我们如何做到快刀斩乱麻？又怎么评估急性疼痛的治疗是有效的呢？接下来本文将为大家一一揭晓急性疼痛和慢性疼痛的亲密关系。

什么是急性疼痛与慢性疼痛？

早在1979年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种不愉快的感觉或情感经历，伴有实际或潜在的组织损伤。这个定义一直沿用至今，从中不难看出疼痛作为一种主观感受，会受心理状态和周遭环境的影响，而且与真实存在的创伤并无必然的关联。

根据病程的长短可以将疼痛分为急性和慢性疼痛。三个月及三个月以内的疼痛为急性疼痛，超过三个月的疼痛为慢性疼痛。也有些学者将界线定为六个月，甚至一个月。但是，急性疼痛和慢性疼痛的区别可不仅仅是时间上的不同。

急性疼痛是一种自我保护的生物学症状，可以类比钓鱼的过程，当鱼儿上钩时（感受到伤害性刺激的组织）会牵动鱼线（外周感觉神经），鱼线带动鱼竿（脊髓），将鱼儿上钩的信息传递给垂钓者（经过脊髓继续上传到大脑），垂钓者感受到鱼竿的晃动，分析是否鱼儿已经挂钩（疼痛信号传递到感知疼痛感觉成分和表达疼痛情感成分的大脑区域），鱼儿有多大（疼痛的程度），再做出是否收线的决定（躲避行为）。

慢性疼痛是一种疾病，疼痛是最主要的症状。根据疼痛发生的部位而有各自的名称，如同期会介绍给大家的肩关节疾病、颈椎病、三叉神经痛等。慢性疼痛的产生更为复杂，往往治疗效果不佳，多伴有抑郁状态，容易出现药物成瘾。

为何急性疼痛会变为慢性疼痛？

外周敏化：机体的细胞和组织受损时会释放细胞因子、组织因子，导致对疼痛的感知更加敏感，称为痛觉过敏（小题大做），可发生于损伤部位，也可延伸至周围未受损组织，称为感觉异常（无中生有）。这种敏化作用原本是个体的一种自我保护机制，可促进机体产生避免进一步伤害的反应，有助于伤口愈合，但同时，也是慢性疼痛发生的导火索。

中枢敏化：由于疼痛刺激的持续存在，脊髓或脑内神经细胞会表现出过度兴奋。很小的伤害性刺激传入也可以激活疼痛相关的神经。长期中枢敏化（神经元过度兴奋）会导致大脑发生不可逆转的改变，这些改变对急性疼痛向慢性疼痛的转化发挥重要作用。同时改变的还有与恐惧、焦虑和抑郁等情感相关的脑组织。

下行投射：如果把疼痛的神经传导比作一座可以限制车流量的高架桥，下行投射就是高架上的监控系统，当车流量达到一定的数值，监控系统将数据传至高架桥的上匝道（脊髓背角），开启红绿灯控制进入高架桥的车流量（疼痛向脊髓和大脑传递）。而这个智能监控系统（下行投射），仅在高峰期运行（急性疼痛），并非长期持续地控制车流量（慢性疼痛）。这是一种人为控制的、主动的调节行为，而非被动的。这种主动性行为受焦虑和抑郁状态影响，会导致急性疼痛转化为慢性疼痛的风险增加。

小胶质细胞活化：脊髓和大脑中存在很多小胶质细胞，它们就像警察一样维持神经功能的正常运行，在急性疼痛发生时，如果这些警察的反应过早（执法过度），将会导致神经损伤后疼痛的持续存在（慢性疼痛），并且与损伤类型、受损部位或严重程度无关。

因此，急性疼痛转化为慢性疼痛的影响因素包括：急性疼痛未被及时治疗而持续存在时，发生外周敏化、中枢敏化以及小胶质细胞的活化，从而导致损伤后慢性疼痛的发生、痛觉过敏和感觉异常，焦虑和抑郁的心理状态会增加急性疼痛转化为慢性疼痛的风险。

急性疼痛转变为慢性疼痛所带来的痛苦，常常是货币无法度量的，而且更加难以治疗，所以，我们提倡对急性疼痛无需忍耐，请听从医生的建议，积极地配合镇痛治疗。

如何阻止急性疼痛变为慢性疼痛？

最常见的急性疼痛就是手术后疼痛。在手术后回到门诊随访的患者中，大部分人仍然会主述疼痛，例如：膝关节置换术，60%～70%；截肢术，30%～80%；肺切除手术，30%～60%。有些人术后疼痛存在会超过3个月，甚至长达数年。手术后慢性疼痛的发生与当初急性疼痛的治疗效果、持续时程以及心理因素直接相关，因此，只有急性疼痛被及时有效地治疗，才能避免慢性疼痛的发生。随着国内各大医院对术后急性疼痛的重视，纷纷建立急性疼痛管理小组。在手术前便开始关注患者，告知手术相关的知识和术后疼痛的管理方法，减轻患者的焦虑情绪，预防性使用镇痛药物，手术后及时评估和开展镇痛治疗，慢性疼痛的发生率已显著下降。

在临床上常用于治疗急性疼痛的方法包括：切口浸润麻醉、外周神经（手术区所属的感觉神经周围）阻滞或硬膜外（胸背或腰背处）阻滞持续注射麻醉药、解热镇痛药、阿片类药物等。具体选择哪一种方式和药物，由麻醉医生根据患者的基本情况、手术方式、疼痛特点做出合理的决定，必要的时候，还会建议患者出院后继续使用镇痛药物（序贯治疗）。

疼痛的评估方法

尽管我们一开始就提到疼痛是一种主观的感受，正所谓“子非鱼，安知鱼之乐”，非本人不能知晓疼痛的程度。但是，我们为了评估疼痛的治疗效果，必须对疼痛的程度进行量化，在这里我们推荐给大家两种简易的评分方法以便快速准确地判断疼痛程度：数字模拟评分和Wong-Banker面部表情评分。

术后急性疼痛的程度严重和持续时间长预示着慢性疼痛发生的风险更高。如果急性疼痛未获得妥善的对待，很可能会变形为慢性疼痛。我们应该像处理其他急性疾病一样，积极治疗急性疼痛，避免慢性疼痛的发生。而不应该理所当然地认为手术后、创伤后疼痛的出现是再正常不过的事情，甚至因为害怕使用镇痛药物导致成瘾，而选择咬咬牙、忍一忍、坚持一下。因为，急性疼痛转变为慢性疼痛所带来的痛苦，常常是货币无法度量的，而且更加难以治疗，所以，我们提倡对急性疼痛无需忍耐，请听从医生的建议，积极地配合镇痛治疗。