PEEK-PREVAIL椎间融合器在颈椎前路单节段运用疗效探讨

李良文 李战春 袁慧敏 刘晋闽

PEEK-PREVAIL椎间融合器在颈椎前路单节段运用疗效探讨

李良文1李战春2袁慧敏1刘晋闽2

颈椎病；PEEK-PREVAIL；融合器沉降率；椎体融合

颈椎病是因本身的退行性改变及长期不当体位等内外因，致使颈部肌肉、软组织处于紧张状态，自身调节机制寻找新的平衡，从而导致骨质增生、椎间盘突出压迫脊髓、神经根，周围软组织、肌肉、韧带松弛导致椎间不稳，最后出现一系列症状和体征[1]。前路减压植骨融合术（anterior cervical discectomy andfusion，ACDF）+前路钛板内固定术是目前治疗颈椎病常用的术式。但是传统的前路钢板，常会导致吞咽困难、邻近节段退变加速等并发症，影响患者的生活质量，导致再次手术可能[2]。我院采用PEEK-PREVAIL内固定装置治疗单节段颈椎病31例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2014年12月—2015年10月行PEEK-PREVAIL椎间融合器融合固定术治疗单节段脊髓型颈椎病患者31例，男19例，女12例，年龄 51～68 岁，平均（62.81±4.29）岁，平均病程（13.65±4.75）个月。其中 C3～4 1 例，C4～5 12 例，C5～6 16例，C6～7 2例。临床表现主要为颈肩部疼痛难忍、头晕、双上肢麻木、双手握力减弱、步态不稳、踩棉花感、下肢肌力减弱。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）术前诊断明确，均为单节段脊髓型颈椎病[3]；（2）年龄 20～70 岁；（3）经正规保守治疗8周无效，脊髓压迫症状持续性加重者；（4）术前详细谈话，交代病情及该术式相关事宜。排除标准：（1）合并严重肝肾、心肺等内科疾病、神经官能症、精神病及糖尿病患者；（2）合并肿瘤、结核等消耗性疾病患者；（3）合并类风湿性关节炎及强直性脊柱炎患者；（4）合并有颈椎手术史患者；（5）术后未能接受随访观察、手术资料等不完整的患者。

2 方法

2.1 术前准备 完善术前常规检查，根据患者病史、症状、体格检查为主，结合影像学检查，坚持“片”、“症”结合思想，将其串联为“证据链”[4]，精准定位责任节段。在诊断与治疗上综合考虑，把握主要矛盾，做到有限化、精准化治疗。术前仔细全面谈话，提高患者依从性。术前3天行气管推移训练。根据影像学及神经电生理检查评估颈椎间盘突出情况及脊髓硬膜囊受压情况，为手术治疗提供证据支持。

2.2 手术方法 麻醉达成后，保持仰卧位，头后伸位，常规颈前路术前准备，取颈前路横行切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离血管神经鞘与内脏鞘至椎前筋膜，切开筋膜剥离颈长肌；暴露椎体，插入定位针，使用C臂机透视，定位责任椎体椎间隙后，撑开器撑开，将髓核与纤维坏清理干净，刮除上下软骨终板，至新鲜血液渗出，骨锉处理椎体终板；切除后纵韧带及咬除椎体后缘骨赘，硬脊膜充分减压。处理椎前骨赘为融合器置入做准备；选择合适大小的PEEK-PREVAIL融合器并填塞自体碎骨，于椎间隙内置入假体，通过导向器拧入2枚ZEPHIR螺钉，C臂机透视假体与螺钉位置良好后，反复冲洗术野充分止血后，放置引流管1根，逐层缝合切口，术中出血少。所有的手术皆由同一个医师主刀完成。

2.3 术后处理 术后床旁备气管切开包。予以全麻后雾化吸入，甲强龙联合甘露醇减轻神经水肿，弥可保营养神经等对症治疗。本回顾性研究病例均为下颈椎节段，颈部两侧无需放置沙袋限制颈部旋转。术后24～48h拔除引流管后即可起床活动，予以颈托固定保护，术后常规颈托固定3个月。

2.4 检测指标及方法 术后1周、1、3、6、12个月复查平片、CT，详细询问症状改善情况并记录，按照疼痛视觉模拟评分[5]（visual analoguescale，VAS）、日本矫形外科学会评分系统（Japanese orthopaedic association，JOA）[6]评分使症状量化评估，观察椎间融合器位置、对比邻近节段退变情况及椎间融合情况、矢状位Cobb角[7]（C2椎体下缘、C7椎体上缘做平行线，再分别做垂线，为两垂线的夹角）改善情况。

2.5 统计学方法 应用SPSS22.0软件对数据进行分析，计量资料以表示，VAS评分、JOA 评分、Cobb角治疗前与治疗后比较采用配对样本t检验，治疗后VAS评分、JOA评分、Cobb角比较皆采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 参照Odom评分标准[8]评判术后一年优良率，优：术后患者可以进行正常的日常生活，症状及体征完全缓解或消失；良：手术后患者的不适症状及体征得到基本缓解，虽然残留部分症状，但是基本上不影响患者生活和工作；可：术后患者临床症状、体征有所缓解，但是仍然影响患者日常生活和工作；差：术后患者临床症状、体征未得到任何改善甚至加重。优良率=（优+良）/本组样本量×100%。

3.2 手术一般情况比较 31例患者手术平均时间（65.0±10.2）min，术中平均出血量（25.8±8.9）mL。术中及术后均未见因PEEK-PREVAIL系统引起的神经根、椎动脉及脊髓损伤，未见脑脊液漏、食管气管瘘、椎间隙感染等并发症，术后患者伤口均一期愈合,无炎性排异反应。患者术后症状改善明显，有2例患者在1周内出现症状加重，分析原因为脊髓再灌注损伤，予营养神经、甲强龙联合甘露醇减轻水肿等对症治疗后症状明显好转；术后出现吞咽困难、声音嘶哑1例，未予特殊处理，10天后症状明显好转，考虑为术中牵引致椎前软组织水肿，待肿胀消除后，症状自行改善。余患者术后无进行性加重脊髓症状。31例患者均获随访12～18个月,平均随访16个月。术后患者病理反射征阴性，大小便畅，术前颈部僵硬、疼痛、手臂麻木均见好转。

3.3 术前术后VAS、JOA、Cobb角比较 31例患者术后1年JOA评分较术前明显提高，VAS疼痛评分较术前明显下降，术后颈椎曲度Cobb角明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 31例单节段脊髓型颈椎病患者术前、术后VAS、JOA、Cobb 角比较

表1 31例单节段脊髓型颈椎病患者术前、术后VAS、JOA、Cobb 角比较

注：VAS：疼痛视觉模拟评分；JOA：日本矫形外科学会评分系统

时间术前术后1年t值P值例数31 31 VAS评分（分）5.87±1.18 1.03±0.55 26.07 0 JOA评分（分）7.90±1.19 16.00±0.89-32.79 0 Cobb角（度）16.30±1.85 23.84±2.52-26.87 0

3.4 Odom评级 术后1年31例患者中优23例，良6例，一般2例，总优良率为93.5%。术后一年复查X线片、CT，31例患者颈椎侧位片手术节段未见明显异常活动，CT示31例患者手术节段皆已达到骨性融合，其融合率可达到100%；1例出现椎体下沉＞2mm，余未见明显椎间高度丢失；颈椎Cobb角较术前明显增大，颈椎曲度较前恢复明显，术后随访中未发现颈部轴性症状的发生。典型病例见图1（插页）。

4 讨论

1958年，Smith和Robinson提出颈椎前侧入路可以作为一种更安全有效的方法来治疗退变性颈椎病引起的神经根病变[9]。目前，颈前路已成为了治疗单节段或者多节段退变性颈椎病常用入路。ACDF+前路钛板内固定术是目前临床上常用手术方法，前路钢板能保证稳妥和坚强的固定，降低假关节及邻近节段的退变，但是此种术式能带来诸多并发症，如吞咽困难、声音嘶哑、邻椎骨化加速等。

PEEK-PREVAIL内固定系统，是不断探索创新的产物，如从自体取髂骨行椎间植骨融合到Cage、人工骨的临床应用，有效地减少了供骨区并发症如髂骨骨折、感染、血肿、局部疤痕、慢性疼痛等。PEEK-PREVAIL是由新型聚醚醚酮生产的椎间融合器。该内固定系统有一套配套的手术器械，从安装Cage到翻修都有对应的合理设计的器械，如用试模锉处理终板，该器械尽可能减少骨量丢失，去除终板皮质骨，使融合器更好的贴敷在上下终板；融合器具有很好的生物相容性和抗腐蚀性；弹性模量介于松质骨与皮质骨之间，有效地避免应力集中[10-11]，更大植骨面积，配合微动，更利于椎间融合。融合器前高后低理念，符合颈椎生理曲度。融合器较大面积融合器及器械的设计理念都从简便、快捷、减少手术时间及有效促进椎间融合出发。本组随访中术后1年融合率为100%，PEEK-PREVAIL在椎间融合上能达到很好的效果。

目前国内外文献在报道关于术后融合器沉降率方面尚存在争议。Lee等[12]报道Zero-p融合器沉降达到58.6%，PEEK cage+钢板为38.5%。然而，Nemoto等[13]研究发现，与Zero-p相似的PEEK-PREVAIL内固定系统术后随访融合器沉降与ACDF+前路钛板内固定差异不明显，无统计学意义。ACDF+前路钛板内固定需要将椎体前缘骨赘切除干净，然而，PEEKPREVAIL只需处理椎间及椎体后缘，在保证Cage可置入的同时，前侧骨赘可保留，既能在减少手术时间的同时提供生物力学上椎体前缘的骨支持，也能够潜在地减少融合器沉降的发生。本组随访中有1例发生沉降，发生率为3.2%，分析其术前检查，可能与骨质疏松相关。沉降率的影响因素有很多，如术中Cage的位置、尺寸及患者的骨密度情况等。笔者提出假设，若是在骨质下降或者骨质减少患者中术后配合抗骨质疏松治疗，是否会减少椎体沉降发生率。然而，目前没有相关文献针对此内固定系统报道类似治疗方式及相关病例。总的来说，运用PEEKPREVAIL内固定系统治疗单节段退行性颈椎病，目前文献报道及本回顾性研究发现融合器沉降率发生率并不高，相对其他术式存在一定优势。

笔者认为单纯椎间融合器加上两枚螺钉固定、零切迹和零步锁紧机制是此内固定系统的优势。该术式术中操作简单，不用过多剥离椎前软组织，当Cage位置固定后即可通过导向器直接拧入螺丝，可以自行锁定，并且融合器与螺钉不超出椎体前缘，术后植入物对椎前软组织刺激少，术中因为操作简便，不需过多的频繁牵引食管、气管等组织，有利于减少软组织肿胀的发生率。常规颈椎前路术野中有咽部神经及舌下神经，术中的反复刺激必然会导致神经损伤，血肿的形成也会压迫神经而出现临床不适症状。文献报道[14]，ACDF+前路钢板术后3个月吞咽困难发生率3%～21%不等。前路钢板内固定系统术中需要较长时间去处理椎前组织，确保适合长度钢板置入、正确螺钉拧入的方向，增加术后吞咽困难并发症发生的风险。Miao等[9]和Hofstetter等[15]认为这个与PREVAIL相似的Zero-p内固定系统有更低的言语障碍症发生率。最近一篇关于Zero-p内固定系统的META分析数据显示[16]，该系统能降低吞咽困难发生率。Zero-p内固定系统与PEEK-PREVAIL内固定系统拥有相同的零切迹机制。至今，学术上对于吞咽困难的确切机制尚未明确，如术中软组织的牵拉、前路钢板刺激、术后血肿等。笔者随访中发现术后出现吞咽困难、言语障碍等症状的患者比例较低，相对于前路钢板内固定系统而言，该术式简便的操作缩短手术时间，零切迹减少对椎前软组织长期持久刺激，从而笔者认为不仅钢板设计在理论上，还在随访结果上皆支持该系统在降低吞咽困难发生率方面有一定优势。

PEEK-PREVAIL系统具有良好的结构性支撑与界面稳定性，术中充分的脊髓减压，配合融合器良好的支撑，重新恢复椎间隙高度，改善术后颈椎Cobb角。笔者在随访中通过测量颈椎Cobb角对颈椎曲度及颈椎矢状位的序列进行评价，术后颈椎Cobb角明显增大，颈椎生理曲度有不同程度的恢复。术后12个月CT检查提示邻近节段并未见有明显的退变加重现象。文献报道[17]，颈椎曲度的恢复有利于降低术后颈部轴性症状的发生率。然而，笔者随访资料中尚未见颈部轴性症状发生，颈椎Cobb角未见明显改变，该内固定系统在一定程度上恢复并维持颈椎的生理曲度，降低颈部轴性症状的发生率。

综上所述，精准定位责任节段，运用PEEKPREVAIL内固定在治疗单节段退行性脊髓型颈椎病方面能获得较好的疗效。该术式手术时间短、术中出血少；增加椎间融合率；有效减少对神经根的牵拉损伤；潜在性地减少吞咽困难；降低融合器沉降发生率；恢复椎间隙高度、增大颈椎Cobb角，从而改善颈椎曲度，减少颈部轴性症状发生率。本回顾性研究存在的不足之处在于样本量不大，随访时间较短。该方法应用时间较短，后期翻修、后期并发症尚未明确，所以更明确的结论尚需得到更长期的随访、更大样本量及多中心研究的数据支持和临床论证。

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Hepatology发表我国学者原创研究成果——肝有炎扰，呼骨来帮慢性肝病患者肝脏和骨髓之间存在活跃的免疫对话

8月4日，《肝脏病学》（Hepatology）杂志在线发表了上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授团队关于肝内新型免疫调控细胞——髓系抑制细胞的最新研究成果。阐述了慢性肝病患者肝脏和骨髓之间存在着活跃的免疫对话，进一步拓展了慢性肝病的临床诊治思路。

据马雄教授介绍，研究共纳入了148例慢性肝病患者，其中原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者55例，并与45例正常对照者就髓系抑制细胞的数量、表型和功能特性进行比较。研究结果显示，在慢性肝病患者特别是PBC患者中，外周血和肝内均出现髓系抑制细胞的明显积聚。肝脏内细胞如肝细胞和胆管细胞在受损时会释放炎性因子（CCN1），招募并扩增骨髓里的髓系抑制细胞到肝脏炎症部位，以抑制过强的炎症反应。

因此，髓系抑制细胞是维持慢性肝病患者肝内免疫稳态的重要负性调控细胞，并具有潜在的免疫治疗价值。

浙江省自然科学基金项目（No.LY17H270006）

浙江省中医药大学在职研究生（杭州 310053）；2浙江省中医院骨伤科（杭州 310000）

李战春，Tel：18067993675；E-mail：329018317@qq.com

（收稿：2016-12-10 修回：2017-04-24）