浅谈财务分析方法在基本医疗保险付费总额控制中的应用

罗燕

【摘要】基本医疗保险付费总额控制是医院关注的热点及难点问题。目前，各医院都在加强医疗保险费用的控制，加大对医保核心指标的监控，完善医院信息化建设，加强对基本医疗保险各项数据的动态监控。基本医疗保险付费总额控制的各项数据从医院的各项财务数据分析而获得，与医院的财务数据紧密切相关，充分运用财务分析方法，有利于加强医院基本医疗保险付费总额控制。

【关键词】付费总额控制制度 基金预算控制总额指标 医保核心指标 财务分析方法

一、医院基本医疗保险费用控制的趋势

目前各地社保局对医院基本医疗保险费用结算普遍实施的是以总额预算付费为主、按病种付费、按人头付费、按单元付费、按项目付费等方式为辅的复合式付费总额控制制度。付费总额控制制度是按医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”原则，根据基金收入、医保待遇报销水平、参保人就医需求与医院上年度承担的城镇基本医疗保险服务能力及医院的实际运行情况，测算并下达每个定点医疗机构基金预算控制总额指标，超过总额的费用由医疗机构全部或部分承担的医保付费制度。

付费总额控制制度是要通过定期和不定期对医院的考核，实施“结余留用、超支分担”的激励约束机制，规范医院的行为，促进医院有序发展，推进医院主动控制医疗费用，达到有效控制医疗费用的过快增长的目的，确保基本医疗保险基金收支平衡。

二、医院基本医疗保险费用控制的重点

每年度社保局都要对医院执行付费总额控制进行重点考核，考核分为定期考核和不定期考核，主要实施“结余留用、超支分担”的激励约束机制。医院年度考核的结果影响着付费总额控制的执行，是医院基本医疗保险费用控制的重点。社保局对医院的年度考核往往采取日常考核和年终考核相结合的方式进行，主要从基本医疗保险的基础管理、就医管理理、医疗服务质量管理、目录管理、医疗费用结算管理、信息管理、社会監督方面的指标进行考核。

年度考核的核心指标通常包括以下重点内容：

一是平均住院日、每百门诊住院率、出入院诊诊断符合率、住院人次人头比、转诊率，这些指标反映了医疗服务质量控制情况；

二是次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率、门诊慢性病人均费用增长率、平均住院日费用增长率、住院费用中统筹基金支付比例、自费费用占住院总费用比例、年内医疗保险费用增长率，这些指标反映了医疗费用控制情况；

三是目录内药品备药率、目录内药品使用率、药占比，这些指标反映药品管理控制情况；

四是住院一般检查费用的增长比例、住院一般治疗费用的增长比例，这些指标反映了诊疗服务设施项目管理控制情况。

三、医院基本医疗保险费用控制的难点

（一）存在某些定额标准过低，超过定额部分的费用往往需要医院承担的问题。

基本医疗保险付费总额控制的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也会在一定程度上影响了医院新技术、新方法的开展。医院的基本医疗保险付费总额核定的标准往往是根据上一年度甚至前三年的医保费用情况制定，标准过低，超过定额部分的费用往往需要医院承担。通常情况下，医院要发展，就必须坚持改革创新，必须开发、引进新技术、新方法，但在实施新技术、新方法的同时会增加相应的诊疗费用以及引进操作人才的劳务费用，而医院的统筹费用必须控制在社保局限定的基本医疗保险的付费总额定额标准之内，这给医院的发展改革造成了巨大的压力。在全民医保的趋势下，医院的发展必须在符合基本医疗保险付费总额控制相关要求的前提下保证医院收入有所增加来实现，这在一定程度上为医院的医疗保险管理工作带来了一定的难度。

（二）医务人员对基本医疗保险政策理解不到位，易出现违规行为

基本医疗保险政策根据职工、居民可支配的收入、基本医疗保险资金使用和医改的趋势等情况不断调整、变动。医务人员对基本医疗保险政策掌握不到位，学习政策的主动性不够，吃不透政策，缺乏经验以及医院对基本医疗保险政策宣传培训不到位等情况，极易导致医务人员出现违规行为。在基本医疗保险付费总额控制考核中，对医务人员违规行为的处罚非常严厉，甚至有一票否决的情况。

（三）医院信息化建设不完善，不易提取指标数据。

医院信息化建设投入不够，信息化程度不完善，信息数据分析不充分，相关的指标数据无法提取，只能采取人工统计，导致医院无法及时、准确掌握基本医疗保险付费总额控制的考核指标，不利于加强费用控制及医保服务行为的管理。

四、财务分析方法在医院医疗保险付费总额控制中的应用

医院医疗保险付费总额控制往往采取日常考核和年终考核相结合的方式进行，从基本医疗保险的基础管理、就医管理理、医疗服务质量管理、目录管理、医疗费用结算管理、信息管理、社会监督方面进行指标考核。医院医疗保险付费总额控制的各项数据从医院的各项财务数据分析而得，与医院的财务数据紧密切相关，充分运用财务分析方法，有利于加强医院基本医疗保险付费总额控制。

（一）常用的财务分析方法

医院财务分析常用的方法主要有比较分析法、结构分析法、比率分析法。比较分析法是各种分析方法的基础，它是将实际数与标准数进行对比，计算出实际数与标准的差异，分析形成差异的原因的一种方法。结构分析法是计算某项经济指标的各个组成部分占总体的比重，并分析其变化与影响程度。比率分析法是把相关数据通过计算，求出指标比率，然后进行比较，从确定的比率差异中发现问题的方法。

（二）财务分析方法在核心指标控制中的应用

建立基本医疗保险付费总额控制制度，其目的不是限制定点医疗机构接收病人，也不是限制医院发展及提高技术水平，而是促进医疗机构主动控制医疗费用。医院要杜绝不合理检查、不合理治疗、不合理收费，有效降低参保人经济负担，就必须结合运用财务分析方法分析总额付费控制的各项考核指标。endprint

1.动态监控总费用指标。医院要对医保付费总额进行动态的实时监控，要及时发现医院医保费用中的异常情况，及时采取措施，对医疗行为进行调整，保证医院总额控制的平衡。医院要实时关注医保总费用及医保统筹费用的增长情况，通过运用财务分析方法中的比较分析法，将当期的费用与上年同期相比较，把握医保统费用的增长情况，及时掌握增长的增幅，将增长幅度控制在年初核定的幅度范围内，同时要重点关注增长幅度较高的科室的费用情况，及时进行费用分析，对科室进行提醒及预警，以便及时调整科室诊疗行为，通常该增长类指标控制要求控制在10%以内，具体情况视各地主管部门的要求而定。

2、重点监控核心指标。

（1）运用比率分析法计算医院的平均住院日、每百门诊住院率、出入院诊诊断符合率、住院人次人头比、转诊率，对这这些指标进行比率分析，以便了解医院的医疗服务质量控制情况。社保局通常要求平均住院日不得超过本年度卫生计生行政部门对同类同级别医院的要求、每百门诊住院率≤10%、出入院诊诊断符合率≥95%、住院人次人头比与上年比≤3%、转诊率≤1%；

（2）运用比较分析法计算医院的次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率、门诊慢性病人均费用增长率、平均住院日费用增长率、年内医疗保险费用增长率情况，以便分析医疗费用控制情况。社保局通常要求增长率控制在10%以内，视各地主管部门的具体要求而定；

（3）运用结构分析法计算住院费用中统筹基金支付比例、自费费用占住院总费用比例、目录内药品备药率、目录内药品使用率、药占比，分析这些指标中各费用组成对总费影响情况。社保局通常要求统筹基金支付比例≥上年度统筹基金支付比例、自费费用占住院总费用比例≤5%、目录内药品备药率≥80%、目录内药品使用率≥80%、药占比不得超过本年度卫生计生行政部门对同类同级别医院的要求。

随着医疗改革的不断推进及医疗机构药品零差价的实施，药占比的监控是重点监控核心指标之中的重要内容。为维护患者利益，医院要加大对“三超一重”（即：超限用药、超量用药、超说明书用药及重复用药）和“高辅贵”等重点药品的监控，要加强对抗生素药品使用情况的监督，要建立辅助药品目录，对使用量大的辅助用药采取专项处方点评，限量用药管理等措施，完善单病种临床路径，规范用药标准及诊疗行为，要严格落实药品用量动态监测和超常规预警制度，要杜绝不合理用药情况发生，通过加强医务、医保、药剂、质控、财务等多部门的对药品使用情况的联合监控来降低药品费用，使医疗机构的药占比趋于合理化，符合医保管理要求。

3.完善医院信息系统。基本醫疗保险付费总额控制对定点医院及科室的管理提出了更大的挑战。要求实现对医保费用总额的及时和有效的控制。医院要能够充分运用财务分析方法对医保数据及医保指标进行实时监测，就要努力提高医院信息化建设水平，加大医院信息化投入。

医院的信息化建设要充分考虑医保服务协议及医保总额付费考核指标要求，要能够通过智能提示及预警等方式及时向医院各部门、各科室反馈医保数据，以便有利于科室及医务人员规范及调整医疗服务行为。医院的信息化建设要能够精确统计医疗质量、医疗费用、病人来源、病种等方面信息，以便给医院总额指标控制提供数据信息支持。

如今，基本医疗保险正对医院的各个环节都产生广泛而深远的影响。随着医疗改革的全面推行，各地的新型农村合作医疗纷纷整合纳入到基本医疗保险体系，基本医疗保险在社会保障体系中越发重要，基本医疗保险对促进社会的稳定、康健发展起至关重要的作用，对医院的就医诊疗、医疗费用管理提出更高的要求。医院是联结保方和患方的纽带，只有在“医、患、保”三方中建立协商一致、良性共管、合法规范的监督管理运行机制，才能推进医院的医保管理工作健康和谐发展。医院应当结合自身情况，在医保总额付费控制中综合运用财务分析方法对各项考核指标进行合理分析，总结不同因素的影响程度，对医院总额付费控制进行合理的规划，以确保满足参保人基本医疗需求，有利于保障基本医疗保险基金安全平稳运行，促进医疗卫生事业健康发展。

参考文献

[1]李华业.医保总额控制背景下定点医院发展的SWOT分析，滨州医学院学报2016年8月第39卷第4期.

[2]强化国.浅谈医院财务分析的指标和方法，财会研究2009年5月第1期.

[3]于志强.浅谈医院财务分析方法与指标评价应用，集体经济.财务管理2010年01（下）.endprint