中国糖尿病防治工作任重而道远

潘锋

2017年9月5日，由安徽合肥经济技术开发区管委会主办、上海交通大学医学院附属瑞金医院等单位承办的“南艳湖·大健康产业高峰论坛”在合肥举行。多位与会中外专家多角度地探讨了我国大健康产业发展对慢病管理的意义和最新模式以及蛋白质口服给药技术的发展和应用。

中国工程院院士、上海瑞金医院副院长宁光教授在接受记者采访时表示，中国糖尿病发病率还将不断攀升，在强化中国糖尿病全链条管理策略的同时，还应采用全新的技术、药物和模式来管理糖尿病。中国糖尿病防治工作任重而道远。

中国糖尿病患病率将持续攀升

宁光院士首先介绍了近年来中国糖尿病的发病情况。2007年、2010年、2013年开展的三次中国糖尿病患病率流行病学研究表明，中国糖尿病的患病率已经由2010年的9.7%上升到了2013年的10.4%；而1980年全国第一次糖尿病的普查结果是，糖尿病患病率仅为0.67%。此外当前中国糖尿病患者的流动人口数量巨大，约有2.3亿人。这些人群的糖尿病状况并不是很清楚，初步分析18岁至59岁的流动人口中糖尿病的发病率是5.1%，而糖尿病前期是30.5%。尽管2013年有研究认为中国的糖尿病患病率开始下降了，如果用空腹和餐后两个小时血糖去标化的话，中国的糖尿病患病率并没有下降，反而是增加的。

宁光院士还介绍了不久前完成的一个涵盖中国20个省市，20多万人参加的3年随访研究结果。该研究主要观察处于糖尿病前期的高危人群经过多长时间会演变为糖尿病。研究提示，如果糖化血红蛋白增高、空腹血糖增高、餐后血糖也增高的人，三年约有23.8%的人会进展为糖尿病；只有糖化血红蛋白异常的人，三年中也会有约10%的人发展成糖尿病。由此推算，中国18岁以上的成人约50%的人有可能以每三年10%的速度发展成为糖尿病，这是一个非常严峻的现实；另一个严峻问题是其所导致的心血管并发症。中国99.8%的糖尿病患者有潜在发生心血管疾病的风险。

宁光院士强调，少食碳水化合物解决不了中国的糖尿病问题。从2002年、甚至更早的1997年开始，中国碳水化合物的消费量已明显下降，但中国的糖尿病患病率却明显增加，这说明碳水化合物的减少并没有导致中国糖尿病患病率的下降，因此这个预防措施是无效的。糖尿病发病是周围组织胰岛素抵抗和胰岛素分泌双重缺陷造成的，利用这双重的缺陷可以进行大量的各种研究工作。我们要进行更深入的科学研究，才能对糖尿病的发生、糖尿病损伤的机制有更深入的了解，才能找到更好的治疗方法。

老龄化是糖尿病增加的重要原因

为什么近年来中国的糖尿病呈持续上升趋势？宁光院士分析认为，第一个原因是肥胖，与欧美等国家相似。2004年中国肥胖发病率为3.3%，到了2010年上升到5.2%，明显增加了，但是这种增加还不足以解释中国糖尿病患病率迅速增高的原因，肥胖是糖尿病的致病因素之一，但不是唯一、甚至不是最重要的因素。第二是从2010年的糖尿病调查研究可以看出，GDP越高的省份糖尿病的患病率就越高，这说明中国经济的发展，人民生活方式的改变是促使糖尿病患病率增加的第二个重要因素。第三是中国不断加速的老龄化。美国在1980年以后老龄化基本上趋于稳定，但中国1950年预期人均寿命是39岁，到了2010年预期人均寿命已经达到78岁，中国用了60年的时间使百姓的预期人均寿命提高了一倍。严峻的老龄化问题给我国糖尿病防治带来了深刻的影响。有研究显示，60岁以上中国糖尿病的患病率是22%，60岁以下中国糖尿病的患病率只有8%，因此老龄化将使中国糖尿病的患病率明顯增加，并成为中国糖尿病增加的重要原因。

宁光院士强调，中国需要从源头上控制糖尿病。美国有一个研究小组从1980年开始，每两年都做一个电话访谈。从其发表的研究结果看，1980年以后，尤其是1988年和1996年以后，美国糖尿病患病率是明显上升的；同时，美国的研究人员还分析了BMI，开展了相关的肥胖研究，结果是在美国糖尿病患病率上升的同时，肥胖的患病率也在明显上升，这就能很明确地提示美国糖尿病患病率升高的最主要因素是肥胖。此后美国采取各种减重措施，到2008年，美国的肥胖患病率开始趋稳；2012年开始，美国的糖尿病患病率也开始趋稳。宁光院士解释说，正是因为美国找到了糖尿病最主要的致病危险因素是肥胖，并开始对肥胖进行很好的干预，糖尿病便被逐渐控制住了。因此，中国的糖尿病也必须通过认真地寻找发病原因，从发病源头采取控制措施。

强化糖尿病全链条管理策略

如何从源头解决糖尿病问题？宁光院士认为，一是环境、饮食、运动在预防糖尿病方面有着非常重要的作用，如过剩能量代谢障碍、宏量营养素失衡、微量营养素缺乏等膳食营养失衡，都需要通过积极的干预来改善。第二是糖尿病会引发各种并发症，多种代谢异常聚集形成复杂的代谢紊乱症候群，代谢综合征成为糖尿病心血管疾病的重要危险因素。因此，对于高血压、高脂血症、肥胖者，当他们还没有出现糖尿病的时候，就应该开始重点预防。第三是糖尿病并发症的预防和治疗也非常重要，如早期糖尿病患者冠脉显著狭窄达16.4%，代谢综合征患者心血管死亡风险是无代谢综合征者的 2.26倍。在糖尿病患者越来越多的情况下，如何预防或延缓并发症的发生，如何让血糖更加平稳是医生的重要责任。

宁光院士建议，要建立和强化中国糖尿病全链条管理策略，这个管理策略由五方面的主要工作组成。一是分析糖尿病发病趋势，提出防治策略，为制订糖尿病防治的国家战略提供依据。国家CDC应建立一个持续的糖尿病监测系统台，且监测的平台应该更加精准化和更加简便，这样才能动态地了解中国糖尿病的患病情况。

二是设计并开展国际规范的临床研究，形成糖尿病临床研究中国优势。临床医生要探讨糖尿病的治疗新方法，多开展一些干预性的实验，包括口服胰岛素等。糖尿病专科医生应该进行更多的临床研究，去发展糖尿病新的治疗理念和策略，把新的糖尿病治疗方法应用到治疗中。endprint

三是制订规范化综合防治方案，建立区域及全国性协作网，形成可推广技术。一种新的糖尿病疗法能不能在中国甚至全世界推广，需要建立一个非常大的区域性组织，在真实的世界开展研究工作，让新方法在真实世界得到验证，这在中国是件非常容易的工作。

四是设立国家标准、通过行业协会和适宜技术协作体等在全国范围推广，其中也包括各学会所制订的各种指南。

五是培育适应不同地区和要求的糖尿病全程管理防治队伍。这支队伍既要进行临床研究，又要做临床诊治和临床预防等，应该是一支复合型的糖尿病防治人才队伍。

口服胰岛素值得期待

宁光院士介绍，目前在中国的糖尿病治疗中，胰岛素的注射使用越来越多。根据来自三级医院或国家标准化代谢疾病管理中心的数据，约有60%的比较严重的糖尿病患者处于胰岛素的治疗阶段。每天要注射三次胰岛素，对每个患者来说都是一个非常沉重的负担，但要控制好血糖不得不坚持注射，口服胰岛素有望在某种程度上改变这种局面。宁光院士认为，第一，口服胰岛素的使用比较方便，患者依从性比较好。第二，口服胰岛素更加符合人体的生理机制。它通过肠道吸收直接进入到肝脏，肝脏是利用胰岛素的第一个最重要的器官。越符合生理机制的胰岛素，使用的效果就会越好，效率就会越高。

生物药作为新药开发的前沿领域，大量蛋白质类药物正在不断涌现，而改变蛋白质类药物的给药途径，使之能够口服给药，是提高患者依从性的迫切需要；但蛋白质口服制剂在被人体吸收、发挥作用前还面临着一系列尚未解决的问题，如蛋白质药物口服后易被消化道酶降解，由于分子量较大、渗透性及稳定性较差，造成药物难以被吸收和生物利用度低等。

这次论坛还特别邀请了以色列科学院院士、中国科学院外籍院士、诺贝尔奖获得者、以色列理工学院阿夫拉姆·赫什科（Avram Hershko）教授等就口服胰岛素的研究进展做了专题报告。Hershko教授多年来专注于蛋白质降解领域的研究，并因泛素调节的蛋白质降解成就获得2004年诺贝尔化学奖。此次会议上他和与会专家分享了口服蛋白质吸收不良相关问题的应对策略，如可应用酶抑制剂以减少酶降解作用，应用水凝胶、肠溶外衣等增强药物稳定性，同时应用吸收促进剂以增强药物渗透性等。

以上新策略也已成功转化至临床。中国科学院外籍院士、以色列Oramed制药公司首席科学家米里亚姆·汲德沦（Miriam Kidron）博士介绍，目前以色列Oramed制药公司开发的蛋白质口服给药技术已在包括中国在内的27个国家获得专利保护。其主要技术包括：应用蛋白酶抑制剂确保口服蛋白质从胃肠道内经过时酶活性受抑制；应用吸收促进剂提高蛋白质在肠道的吸收率；将活性蛋白质包裹在具有防酸保护涂层的胶囊内，确保药物在通过胃部酸性环境后依然完好。以上技术的出现使得口服活性蛋白质如胰岛素等治疗疾病成为可能。由Oramed制药公司和中国合肥天汇孵化科技有限公司共同进行的口服胰岛素胶囊ORMD-0801Ⅱb期临床研究，已在2016年成功达到研究主要终点。此项在美国33个中心进行的随机、双盲研究纳入了188例二甲双胍治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在二甲双胍基础上加用ORMD-0801或安慰剂治疗。结果提示，ORMD-0801研究主要终点（夜间血糖）及次要终点（24小时血糖、空腹及白天血糖）均优于安慰剂组，且药物未出现显著的不良反应。

宁光院士坦言，口服胰岛素目前由于生物利用度并不是很高，因此口服的剂量还是比较大的；口服胰岛素还需要经过更大规模的临床验证后，才能得到更多的、令人信服的证据；但不管怎么说，口服胰岛素使糖尿病的防治又有了一个新“武器”，而且取得了阶段性的成果，十分值得期待。

用新模式管理慢性代谢性疾病

慢性病已发展为威胁居民健康的最主要问题。我国慢性病患者逐年增加，且越来越年轻化。据统计，慢性病患者占我国总人口的五分之一，因其致死占总死亡率的85%，占总疾病负担近70%，因此防控慢病已成为重要的公共卫生问题，需要迫切解决。健康长寿、活出质量正在成为每个中国人实实在在的梦想。

宁光院士认为，做好慢性病的防控非常关键，要科学管理，再也不能继续采用点对点、一个医生对一个患者的管理方式了。宁光院士说：“我个人是非常相信数据的。生命是数字化的。当前互联网、物联网等技术的发展，使我们完全可以改变一些传统的糖尿病看护诊疗模式，用标准化的技术和方法管理糖尿病。这种改变在给患者和医生带来极大的便利同时，也将提高糖尿病的管理水平。”

宁光院士还介绍了国家标准化代谢疾病管理中心在这方面的有益探索和实践。建立国家标准化代谢疾病管理中心的理念是，提供最佳诊疗方案，让患者全程放心满意；规范诊疗路径，让医生释放能力，提高效率；一站式管理新模式，提高专科核心竞争力；响应分级诊疗政策，为政府减负做贡献，最终受益的将是广大的糖尿病患者。国家标准化代谢疾病管理中心所有内容都是标准化的，即一个中心、一站服务、一个标准。当患者来到任何一个中心的时候，其诊疗路径与全国其他中心都是一样的。如果全国各地医院都能做到这种规范化的标准诊治，那么糖尿病患者到任何一个地方去就诊，所得到的诊治和服务也都是一样的。中心配备有新的技术设备，内分泌科医生也能像心脏科医生一样用代谢一体机为患者做治疗。中心的每一个房间都是规范化设计的，用最合理的方法去看护患者，外观设计也都是一样的。目前，全国已建立了26家国家标准化代谢疾病管理中心，都配置了代谢一体机设备，都有80平方米以上的门诊，按照统一的标准规范开展工作，用互联网技术与其他中心相连，并向国家标准化代谢疾病管理中心开放系统。

国家标准化代谢疾病管理中心正在优化APP网络建设，同时还进一步建立了中心的各种指南和原则，即必须满足246个SOP的科室才可以进到国家标准化代谢疾病管理中心；还有6个治疗包以及再开发平台。将来国家标准化代谢疾病管理中心还可以实现大数据的管理并率先进行糖尿病风险预测，国家标准化代谢疾病管理中心还将开发糖尿病医学资料库，建立智能辅助诊疗系统，制作智能地图标记在全国国家标准化代谢疾病管理中心的位置，方便患者就诊。宁光院士介绍，2017年国家标准化代谢疾病管理中心将开设到100家，目标是到2020年开设1000家。如果有1000家中心，每一家中心管理1000个患者，到那时不仅有100万的糖尿病患者将得到规范标准的管理，而且还可以采集更多的糖尿病大数据，中国糖尿病的防治工作将真正上了一层楼。

宁光院士还表示，在互联网和人工智能时代到来之际，包括糖尿病在内的整个慢病管理，都将会发生翻天覆地的改变。一些新技术、新理念正在运用到糖尿病等慢病管理中，并取得了一些好的效果。相信将来这种全新的慢病管理形式，将会更加便利地让患者得到治疗，更加便捷地让公众了解更多的医学科普知识，更加有效地助力中国糖尿病防治工作的全面开展。

专家简介

宁光，教授，中国工程院院士，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、上海市内分泌代谢病研究所所长、国家卫生计生委内分泌代谢病重点实验室主任、国家代谢性疾病临床医学研究中心主任，兼任中国医師协会内分泌代谢医师分会会长、《中华内分泌代谢杂志》总编辑、国际内分泌学会执委会委员；曾任中华医学会内分泌学分会主任委员。长期致力于内分泌代谢病的临床与科研工作，在内分泌肿瘤及糖尿病的诊治与研究领域取得了创新性成果；曾获中国医师奖、吴阶平医药创新奖等荣誉。endprint