针刀治疗腰椎管狭窄症的数据挖掘

吕浩源　张艳佶　肖强兵

[摘要] 目的 通過荟萃分析比较针刀与其他中医治疗方法治疗腰椎管狭窄症的临床效果以及通过数据挖掘研究针刀治疗腰椎管狭窄症的最优进针点。 方法 从CNKI、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library收集建库至2017年2月针刀治疗腰椎管狭窄症的临床文献，用Review Manager 5.3软件对针刀的临床疗效做荟萃分析，并用Excel建立针刀穿刺点数据库，用R3.3.3与SPSS Modeler18.0软件对数据进行统计描述及关联性分析。 结果 共8篇文献651例患者纳入本研究。对同质性较强的研究进行Meta分析，其中6篇文献均以有效率作为主要结局指标，合并后P < 0.01，OR = 6.52，95%CI：3.64～11.69。4篇文献报道了日本骨科协会评估治疗（JOA）评分，合并后P = 0.002，MD = 3.29，95%CI：1.25～5.33。结果显示，针刀组与其他疗法组比较，针刀治疗腰椎管狭窄症在有效率、JOA评分上优于其他中医治疗。得出针刀治疗多采用小关节突、横突、棘间、夹脊穴、阿是穴等穿刺点，并得到常用穿刺点组合3个，即小关节突-横突、棘间-夹脊穴、棘间-阿是穴。针刀穿刺在小关节突-横突、棘间-夹脊穴、棘间-阿是穴三个关联规律上具有较强的稳定性。 结论 针刀作为微创手术的一种，对于腰椎管狭窄症有良好的效果，而青年医师从小关节突-横突规律开始学习，可减少手术失误。

[关键词] 针刀；腰椎管狭窄症；数据挖掘；荟萃分析

[中图分类号] R681.57 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0165-05

[Abstract] Objective To compare the efficacy of acupotomy versus other traditional Chinese medicine methods in the treatment of lumbar spinal stenosis， and to research the best puncture point of acupotomy in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods The clinical literatures of acupotomy in treating lumbar spinal stenosis were collected from CNKI， Wanfang， VIP， CBM， PubMed， EMbase， Cochrane Library from initial stage to February 2017. Meta-analysis was adopted to analyze the difference on clinical effect of acupotomy between acupotomy and other treatments by Review Manager 5.3. Database of acupotomy puncture point were set by excel. Data was analyzed by R3.3.3 and SPSS Modeler 18.0， including data description and association analysis. Results Totally 8 papers were acquired with 651 cases involved. The Meta-analysis was performed among homogeneous researches. The effective rate was selected as primary outcome measure in 6 papers， with P < 0.01， pooled OR of acupotomy was 6.52 and 95%CI： 3.64-11.69. The score of Japanese Orthopaedic Association （JOA） was selected as primary outcome measure in 4 papers， with P = 0.002， pooled MD of acupotomy was 3.29 and 95%CI： 1.25-5.33. The results indicated that compared with other therapies， acupotomy treatment was superior to other traditional Chinese medicine treatment in effective rate， JOA. The results indicated facet joint， transverse process， interspine， Jiaji point， Ashi point， etc. were mostly selected puncture point in acupotomy for lumbar spinal stenosis； in addition， 3 puncture point combinations were acquired， such as facet joint-transverse process， interspine-Jiaji points， and transverse-Ashi point. It has strong stability on three relative rules of facet joint-transverse process， interspine-Jiaji points， and transverse-Ashi point. Conclusion As one of minimally invasive surgery， acupotomy has wonderful clinical effect on lumbar spinal stenosis， and young surgeon can learn facet joint-transverse process rule firstly to release errors of operation.endprint

[Key words] Acupotomy； Lumbar spinal stenosis； Data mining； Meta analysis

随着社会人口的老龄化，腰椎管狭窄症发病率明显增高，该病已成为影响中老年人日常生活的疾病之一[1]。目前对于腰椎管狭窄症的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括平卧休息、药物治疗、物理治疗等。在腰椎管狭窄症的治疗中，对于保守治疗3个月以上症状无明显缓解者，具有明确的手术指征。目前临床上常采用椎管减压、椎间融合、椎弓根螺钉内固定术治疗[2]。针刀作为一种可以对脊神经卡压进行松解的良好微创手术，得到了脊柱微创领域的认可。针刀多用来治疗骨关节退行性疾病，与国外的内窥镜直视下的相关手术在理论、操作上有着根本的区别[3]。针刀作为治疗腰椎管狭窄症的腰椎微创手术，其学习曲线早期较为陡峭[4-5]。根据庞继光[6]的论述，治疗腰椎管狭窄症时一般选择棘突点、横突下缘点、椎间管外口点、侧隐窝狭窄点、脊神经后支卡压点、相应肌损伤点，可见穿刺点较多，对于年轻、基层、低年资医师存在实践的安全隐患，也给疗效带来了不确定性。

为了探索以下三个问题：①针刀疗法对于腰椎管狭窄症的治疗是否优于其他类别中医类疗法（针刺、推拿、牵引等）；②针刀治疗腰椎管狭窄症在手术相关指标，如日本骨科协会评估治疗（JOA）评分上是否有差异；③如何选择最有效的穿刺点，来钝化学习曲线，减少初期开展手术带来的神经损伤等不利结局。故开展本研究，运用数据挖掘的方法进行机器学习，挖掘循证医学证据供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索

参照Cochrane协作网建议的检索策略，计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、Wanfang、VIP等数据库。英文检索词包括Needle-Knife、腰椎管狭窄症、Acupuncture、Massage、TCM等。中文检索词包括腰椎管狭窄症、椎管狭窄、腰椎、针刀、脊神经卡压松解术、神经根松解术等。

手工检索外文杂志、中文杂志。另一方面，对所检索到的文献，如缺乏全文，与文献作者电话或邮件联系，获取原始数据。

检索步骤：资料数据筛选和质量评价由两位评价者独立平行进行，遇有不一致评价结果需由两人讨论解决，意见一致后通过。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①针刀为主要干预措施，对照组采用中医其他治疗方法；②以腰椎管狭窄症为研究对象，有明确的诊断及疗效评价标准；③治疗措施以针刀为主；④针刀治疗腰椎管狭窄症临床随机对照试验（RCT）或半随机对照试验。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献；②个案报道、综述、专家经验、毕业论文及动物实验研究；③针刀疗法作为辅助治疗的文献；④非随机对照试验；⑤合并有原发性及其他严重性疾病者；⑥原始文献报道不全。

1.3 统计学方法

荟萃分析：采用Review Manager 5.3。用χ2检验对各研究间的异质进行分析，若I2 < 50%，认为异质性较小，采用固定效应模型；若I2 ≥ 50%，则认为异质性较大，采用随机效应模型[7]。本研究所纳入数据均为计数资料，采用均数差值（MD）分析，以95%可信区间（CI）表示。对无法行定量合成的测量指标，则通过描述予以定性评价。

关联分析：对数据进行规范化处理后，用Excel建立腰椎管狭窄症针刀治疗数据库，并将其导入R3.3.3与SPSS Modeler 18.0，对数据库进行关联规则的分析，生成网状图和阶梯图。数据关联是指在取得的数据中存在的一种重要的并且可被发现的知识。如两个或多个变量的取值之间存在某种规律性，就称为关联。关联分析就是为了找出数据库中隐藏的关联网。本研究采用的是关联分析中的Apriori算法。

2 结果

2.1 文献检索结果

2.1.1 荟萃分析 纳入8篇[8-15]临床随机对照试验，每项研究基线良好且一致，差异无统计学意义（P > 0.05），并将它们纳入荟萃分析。文献筛选流程见图1。

2.1.2 关联性分析 按预定检索策略，检索到文献59篇，其中详细记载穿刺点的文献32篇，共记载32条穿刺点记录。

2.2 文献质量评价

采用Cochrane系统评价手册的风险偏移评估方法对纳入文献的质量进行评价。见图2～3。

2.3 关于疗法之间比较的主要结局指标

2.3.1 有效率 6篇文献异质性检验结果（P = 0.19，I2 = 33%）提示研究之间同质性较好，采用固定效应模型合并数据，合并后P < 0.01，OR = 6.52，95%CI：3.64～11.69，差異有统计学意义。见图4。

2.3.2 JOA 4篇文献异质性检验结果（P < 0.01，I2 = 94%）提示研究之间异质性大，采取随机效应模型合并数据，合并后P = 0.002，MD = 3.29，95%CI：1.25～5.33，差异有统计学意义。见图5。

2.3.3 发表偏倚 以针刀对治疗腰椎管狭窄症总有效率影响的Meta分析，Egger′s法检测示P = 0.846，故尚且不能认为存在发表性偏倚。见图6。

2.4 关于穿刺点之间比较的主要结局指标

将获得的32条关于穿刺点的记录纳入至SPSS Modeler 18.0，进行关联性分析，不设置支持度与置信度限制，形成关联规则网状图，见图7。其中，关联频数最大的为夹脊穴-棘上-棘间、横突-小关节突、棘间-小关节突。

设置支持度>10%，置信度>60%，共获得关联规则3条，见表1。置信度表示前项出现时后项出现的概率，支持度表示出现该关联规则所占的比例。endprint

将关联规则导入R3.3.3，制作关联规则散点图，见图8，横轴表示支持度，纵轴表示置信度，彩色条带表示提升度，提升度代表着关联规则的稳定性。可见3条规则的提升度高于整体水平，规则较为稳定。

3 讨论

针刀属于微创手术方法，多数情况却是非直视下操作[16-18]，不论穿刺点在棘突或棘间等处，均对术者的技能要求较高，容易造成脊髓、神经根的损伤，从而导致严重的后果。治疗腰椎管狭窄症术后产生失败的首要原因是腰椎管狭窄复发[19]。手术减压不彻底、术后硬膜外瘢痕形成是腰椎管狭窄症术后症状难以缓解或复发的重要原因。手术操作的问题将遗留重大隐患。

本研究发现，在整体疗效方面，针刀对于腰椎管狭窄症的治疗优于其他中医类疗法，但是也不应该抛弃其他疗法。笔者认为针刀切割肌肉和韧带后，其弹性回缩力会使黄韧带快速回缩，在短时间内解除对椎管内结构的压迫。随着时间的推移，回缩的黄韧带残端会萎缩及被吸收，椎管内间隙相应扩大。如根据肌肉的力学系统[20]，针刀于肌肉起止点施以适当松解类手法，可以增强其疗效。

在针刀穿刺点的讨论中，现行教程倾向于在脊髓、神经根、坐骨神经走形范围进行全面松解，但对于青年医师，要钝化学习曲线，提高手术质量，更适合从安全性最大、最有效的穿刺点开始操作。根据以上分析结论，可见小關节突-横突、棘间-夹脊穴、棘间-阿是穴三个关联规律具有较强的稳定性，青年医师不妨可从小关节突-横突规律开始学习。小关节突即关节突关节，中医中所讲“骨错缝”“关节紊乱”一般指该关节，同时推拿中腰椎的多数也指该关节的松动，定位大约在棘突下1/3旁开1.5～2寸。横突处为多裂肌、腰方肌的附着点，旁边不存在重要血管、神经，如果松解棘间处，则多数定位于黄韧带处，但黄韧带处的“穿透”感没有充足的临床经验是难以掌握的。本次对针刀治疗腰椎管狭窄症的数据挖据提示了小针刀治疗腰椎管狭窄症确实有显著的疗效，并且为青年医师学习小针刀穿刺提供了几条简单的循证医学规律。

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（收稿日期：2017-05-25 本文编辑：张瑜杰）endprint