羊水栓塞患者的凝血功能变化

岳永飞　冯一奇　汪云

[摘要] 目的 探讨羊水栓塞（AFE）患者的成分输血治疗及凝血功能变化趋势。 方法 回顾性分析2011年1月～2017年3月在南京医科大学附属苏州医院分娩并诊断为AFE的10例患者资料，分析其输注红细胞悬液、血浆、凝血酶原、血小板情况及凝血功能变化趋势。 结果 本研究纳入的10例AFE患者均发生了弥散性血管内凝血（DIC），分娩后24 h内平均出血量为（4065.6±1008.0）mL，输注红细胞悬液（16.6±7.2）U，输注血浆（2450.0±1250.3）mL，输注冷沉淀（8.4±7.3）U，输注纤维蛋白原（4.6±2.4）g，血小板的输注频率最低，仅2例患者输注了血小板。凝血指标在AFE发病2 h内发生急剧变化，及时止血、改善凝血功能后，各指标均在24 h左右恢复至正常水平，其中，凝血酶原时间恢复最快，在发病8 h左右恢复至正常水平；纤维蛋白降解产物和D二聚体恢复最慢，在发病后24 h左右恢复至正常水平；AFE发生后的血小板的低限约在50×109/L，基本可保證机体正常凝血需要，但恢复也较慢，在发病后72 h左右恢复至正常。 结论 AFE发病后的2 h内是凝血系统急剧变化的时期，及时输注血液成分治疗可纠正DIC，并使凝血功能在24 h左右基本恢复至正常。

[关键词] 羊水栓塞；弥散性血管内凝血；凝血功能；血小板

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0120-05

[Abstract] Objective To investigate the blood transfusion treatment and the changes of coagulation function in patients with amniotic fluid embolism （AFE）. Methods The data of 10 cases of patients with AFE treated in Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2011 to March 2017 were analyzed retrospectively. The changes of infusion of erythrocyte suspension， plasma， prothrombin， platelet and coagulation function were analyzed. Results In this study， 10 cases of AFE patients had suffered from disseminated intravascular coagulation （DIC）. In 24 hours after AFE， the average amount of bleeding was （4065.6±1008.0） mL， the infusion of red blood cell suspension was （16.6±7.2） U， the infusion of plasma was （2450.0±1250.3） mL， the infusion of cold precipitation was （8.4±7.3） U， the infusion of fibrinogen was （4.6±2.4） g， only two patients were infused with platelets. Coagulation index had rapid changes within 2 hours of AFE， the indicators were restored in 24 hours to normal levels after improving coagulation function. Time of prothrombin returned to normal levels in about 8 hours， which was the fastest. Fibrin degradation products and D-dimer recovery in about 24 hours， which were the slowest. The amount of platelets maintained at 50×109/L after AFE， which could ensure the normal blood clotting needs and returned to normal levels in about 72 hours， but the recovery was also slower. Conclusion Coagulation index had rapid changes within 2 hours of AFE， the timely infusion of blood components can improve DIC and coagulation return to normal in about 24 hours.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Disseminated intravascular coagulation； Coagulation； Platelet

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症[1]。国外报道AFE的发生率为1/40000，病死率为20%～60%[2]，是孕产妇死亡的重要原因之一[3]。高龄产妇、剖宫产、产钳、胎头吸引、胎盘早剥、前置胎盘、子痫前期、胎儿窘迫及多胎妊娠等是AFE发生的高危因素[4]，其中，缩宫素的使用可能是增加产妇死亡率的重要因素[5]。在临床上，约12%的AFE患者以异常出血为首发症状，83%合并凝血功能障碍。AFE的诊断困难，其与弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）之间的相互关系尚不明确[6]，以严重的凝血障碍为首发症状的AFE最容易被忽视，且死亡率高[7]。目前AFE与凝血功能间的相关分析很少见，本研究重点观察AFE患者发病早期及康复治疗过程中的血制品用量及各项凝血指标的动态变化，进一步了解AFE的病理生理，为AFE的临床救治提供一定理论依据。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～2017年3月在南京医科大学附属苏州医院妇产科发病的10例AFE患者，平均（32.3±3.4）岁，其中，6例经阴道分娩（2例产钳助产），4例剖宫产分娩；其中1例在宫口开全时发病，诊断后立即产钳助产，9例在分娩后3 h内发病并诊断。10例AFE产妇均康复出院，其中1例胎儿在AFE发病前即胎死宫内（具体死因不明），因中央型前置胎盘剖宫产分娩，其余9例新生儿均健康出院。所有AFE患者均具有低血压、低氧血症、凝血功能障碍等典型临床表现，抢救治疗过程均使用了大量血液制品。

1.2 观察指标

收集患者一般情况资料，分析其输注红细胞悬液、血浆、凝血酶原、血小板情况及凝血功能变化趋势。

2 结果

2.1 一般情况

10例AFE患者一般情况见表1。

2.2 输血情况

纳入研究的10例AFE患者，分娩后24 h内平均出血量为（4065.6±1008.0）mL，输注红细胞悬液（16.6±7.2）U，输注血浆（2450.0±1250.3）mL，输注冷沉淀（8.4±7.3）U，输注纤维蛋白原（4.6±2.4）g，血小板的输注频率最低，仅2例患者输注了血小板，平均（3.0±6.7）U。见表2。

2.3 凝血功能情况

纳入研究的10例AFE患者，凝血指标均在发病2 h内发生急剧变化，经过去除病因、手术止血、补充血容量和凝血因子等综合治疗后，各项凝血指标均在24 h左右恢复至正常水平。其中，凝血酶原时间恢复最快，在发病8 h左右恢复至正常水平；纤维蛋白降解产物和D二聚体恢复最慢，在发病后24 h左右恢复至正常水平；血小板下降的低限基本在50×109/L左右，其恢复也较慢，大约在发病后72 h恢复至正常。见图1～6。

3 讨论

近些年来的研究认为AFE是一种全身过敏反应综合征，肥大细胞的脱颗粒以及补体激活可能参与病情进展[8]，其发病不可预测，且无足够敏感、特异的临床和实验室检查能够诊断AFE，目前临床对AFE存在过度诊断[9]。既往有对猴子进行大量的自体羊水血液灌注，并未诱发AFE相关症状，人类孕期母胎间的羊水循环同样未引起不良后果，因此目前认为母体血液中找到羊水有形成分并不能确诊AFE[10]。大部分的AFE诊断基于患者的临床表现，其特征性的表现为产时突发的低氧血症、低血压和继发凝血功能障碍三联征[11]。早期、准确的诊断是挽救患者生命的先决条件[12]。大部分AFE患者由于凝血异常出现难以控制的产后出血，最终死于呼吸、循环衰竭，及时、有效地祛除病因及纠正凝血功能是救治成功的保障[13-14]。

Knigllt等[15]的一项研究表明，44%的AFE发生在分娩后，其中剖宫产占73%，剖宫产使AFE风险增加了8倍（OR=8.84）。本研究40%的患者分娩方式为剖宫产，这可能与本研究的样本量较小有关。近年来的研究认为AFE可能与母亲遗传以及胎儿抗原相关，大多数的AFE患者通常分娩男性胎儿[16]。本研究同样证实了这一观点，纳入的10例AFE患者，7例新生儿为男性。AFE孕产妇死亡率为11%～44%，存活的母親（约85%）和新生儿（约50%）有不同程度的神经系统相关后遗症[17]。而本研究纳入的研究对象，除1例在AFE发病前为死胎，其余母婴均康复出院，但其远期的并发症仍需进一步随访。

AFE根据临床首发症状可分为两种类型，其一为以急性肺动脉高压为首要表现者，伴有喘憋、呼吸困难、发绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至死亡；另一种类型首要表现为无明确原因的大量产后出血，后续会出现凝血功能障碍。Guillaume等[18]报道，所有AFE患者中约91%发生DIC，100%发生产后出血，输血率为100%，子宫切除率约为64%。本研究中5例属于第一种类型，5例属于第二种类型，最终都进展为DIC。AFE引起的DIC表现为多发的严重出血倾向，包括消化道、呼吸道、泌尿系统、手术切口以及静脉穿刺点的出血等，其中以阴道大量不凝血持续流出为典型症状。机体的血液中存在着凝血系统、抗凝血系统与纤维蛋白溶解系统，正常情况下，其相互作用、相互制约，维持凝血功能的动态平衡。本研究所探讨的DIC是指在羊水成分进入母体，羊水中的组织因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质等激活外源性凝血系统，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶原转化为凝血酶，短期内血液系统呈高凝状态，微循环形成广泛的微血栓，大量消耗凝血因子和血小板，继发引起纤维蛋白溶解亢进，纤维蛋白原降解产物和D二聚体形成，导致血液低凝，产妇伤口广泛渗血、宫腔持续流出不凝血、器官功能障碍、休克等临床表现。

AFE救治的关键是在保证基本呼吸循环前提下，手术、药物积极止血并输注血液制品维持凝血功能的正常。本研究表明，AFE发病后的2 h内是凝血指标急剧变化的时间点，此刻纠正凝血功能是救治成功的关键点。研究对象均输注了大量的红细胞悬液、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等血液制品，其中凝血酶原时间在发病8 h左右可恢复至正常，纤维蛋白降解产物和D二聚体在发病24 h左右恢复至正常水平，这说明经过止血、促宫缩、凝血物质、红细胞悬液等的补充治疗后，可使凝血功能在数小时内恢复正常，而纤溶是一个持续缓慢的过程。临床实践中发现产科DIC时很难诊断到典型的高凝期，即使确诊，患者往往已处于高凝与低凝的交界期或纤溶期，同时产科患者常有较大的创面，如果肝素使用不当反而增加出血，因此产科凡是能通过补充凝血因子有效纠正DIC，均不建议使用肝素。国外推荐红细胞悬液和新鲜冰冻血浆比例为1∶1～1∶1.5，本研究纳入研究对象的输注成分比为1∶1.47，与指南推荐基本一致。AFE发病早期，凝血因子的大量消耗、缺乏是发生DIC的最主要的原因，而血小板的减少不占主导地位，因此需要输注新鲜血浆及时补充凝血因子。AFE是一种强烈的应激反应，儿茶酚胺释放增多，促使血管收缩，使肝脾储备的血小板释放入血，加之血小板本身的正常区间范围大，当失血量达机体血容量50%时，有些患者的血小板计数仍可维持在正常，因此很少需要输注血小板。目前血小板的输注仍停留在以经验为主的阶段[19]。本研究纳入的10例患者中仅有2例补充了血小板，这充分说明尽早补充足量的凝血因子在纠正AFE导致的凝血功能障碍方面较补充血小板更为重要。endprint

AFE并发DIC后的病情异常凶险，而且病死率高，发病后的2 h内是凝血系统急剧变化的时期。强化产科及麻醉科医护人员对AFE的预警识别，AFE诊断后，通过产科、麻醉、ICU等多学科的合作，在祛除病因，维持呼吸、循环等基本生命支持的基础上，通过补充血液成分纠正凝血功能是救治成功的关键，可有效降低孕产妇死亡率[20]，提高新生儿的成活率。

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（收稿日期：2017-05-30 本文編辑：程 铭）endprint