前路横切口治疗儿童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折的临床效果

2017-10-23张学来许永武任德胜李明

中国当代医药 2017年25期

张学来+许永武+任德胜+李明

[摘要]目的分析前路横切口治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床效果。方法选取我院2014年3月～2017年3月收治的54例儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组27例。对照组用切开复位克氏针内固定治疗，治疗组选择前路横切口内外髁克氏针固定治疗，比较两组患儿临床疗效的差异。结果治疗组患儿的肘关节功能优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患儿的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论肘前方横切口入路可显著改善儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘关节功能，提高治疗效果，且并发症发生率低，值得临床优先选择和推广应用。

[关键词]儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折；前路横切口；临床疗效

[中图分类号] R322.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0072-03

Clinical effect of anterior transection on Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of humerus in children

ZHANG Xue-lai XU Yong-wu REN De-sheng LI Ming

Department of Children Orthopedics，Dawn Hand and Foot Surgery Hospital of Nanchang City，Jiangxi Province，Nanchang 330000，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of anterior transection in the treatment of Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of humerus.Methods 54 children with Gartland Ⅲ type supracondylar fractures were selected from March 2014 to March 2017 in our hospital.The patients were divided into control group and treatment group according to the random number table method，each group was 27 cases.The patients in the control group were treated with open reduction and Kirschner wire fixation.The treatment group was treated with anterior and lateral condylar Kirschner wire fixation.The difference was statistically significant between the two groups.Results The excellent rate of elbow function in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the treatment group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The transverse incision approach of the elbow can significantly improve the function of the Gartland Ⅲ type supracondylar fracture of the humerus and improve the therapeutic effect，and the incidence of complications is low，which is worthy of clinical preference and popularization and application.

[Key words]Children with Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus；Anterior transection；Clinical efficacy

肱骨髁上骨折属于肘部常见骨折类型，儿童是该类骨折的高发群体，6～7岁儿童的发病率最高，如果不及时处理或处理方法不适宜，极易导致肘内翻畸形、神经血管损伤、Wolkmann缺血痉挛等一系列并发症，对明显移位且复位难度大的患者，多数学者建议选择手术治疗，但手术入路方式尚未明确统一模式[1]。内侧、外侧、内外侧联合及后方入路等是应用较多的方式，前方入路应用较少。但以上入路方式，一旦遇到血管、肌肉及神经损伤时，暴露和修复难度较大[2]。本文选取我院收治的儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者作为研究对象，采用前路横切口内外髁克氏针固定治疗，现整理报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年3月～2017年3月收治的54例儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折作为研究对象，经医学伦理委员会批准，患者家屬知情同意，并签署知情同意书。按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组27例。对照组男15例，女12例；年龄3～11岁，平均（5.6±1.3）岁。骨折原因：高处坠落伤14例，运动伤8例，其他伤5例。治疗组男16例，女11例；年龄3～13岁，平均（5.9±1.2）岁。骨折原因：高处坠落伤12例，运动伤11例，其他伤4例。对两组基线资料进行比较，组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组用切开复位克氏针内固定治疗。于肘外侧做长度为3～5 cm的小切口，分离肱三头肌和肱桡肌间隙，对肱骨远端骨膜进行剥离，将骨折断端显露出来，对血肿和嵌顿的软组织进行清理，直视下对骨折端进行复位。将直径为1.6 mm克氏针2枚自肱骨外踝内向上方斜行钻入，控制好两进针点和穿过骨折端之间的距离。于骨折线近端2 cm处肱骨远端外侧骨脊处往肱骨内踝位置将克氏针1枚置入。针尾处选择钢丝“8”字环绕，并进行张力带加压固定处理。將针尾剪短，并在伤口处深埋，常规放置引流管后将切口进行逐层关闭，术后以石膏托对肘关节进行固定，使其保持90°位，3周后将石膏去除，并进行肘关节屈伸功能康复训练。术后6～8周内根据骨折愈合情况将内固定钢针和钢丝取出。

治疗组选择前路横切口内外髁克氏针固定治疗。静脉全麻+臂丛麻醉，控制止血带压力在160～180 mmHg，于肘前方做长度为2～2.5 cm的横切口，将皮肤、皮下组织切开后，做好头静脉保护措施，将深筋膜切开，顺着肱桡肌与肱二头肌间隙对骨折处进行钝性分析暴露，使用示指将骨折近端后方血块抠出。左手拇指进入切口内将骨折近端按住，示指自耻骨鹰嘴后方将骨折远端顶住，促使肘关节保持半伸直位，右手一边进行牵拉一边进行屈曲，以达到复位效果。骨折复位后保持屈曲≥90°，拇指对骨折线平整与否进行判断，伸入示指对骨折内外侧予以触摸，发现存在台阶时则表示复位不满意，需进行重新复位。待取得满意复位效果后将直径为1.6～1.8 mm的1枚克氏针自外髁穿入，顺外侧柱直接穿过近端内侧皮质等。伸肘并利用拉钩将切口拉开，对骨折部位有无嵌入骨折远端的骨膜进行观察，发现软组织嵌入可使用血管钳夹出。再屈肘时将同样规格的克氏针1枚自内上髁穿入。穿针过程中由助手对小指进行观察，发现小指抽动则表示已抵达尺神经，需要对进针点进行前向调整，钻头转速为慢速，以防产热对尺神经造成损伤。发现血管、神经损伤的情况时探查神经血管，发现肌肉断裂时予以肌肉吻合。将止血带松开并止血，对切口进行皮内缝合，针尾处进行折弯处理并在皮外留1 cm左右。术中进行X线片拍摄，待3～4周后形成大量骨痂时，可将针拔除，并开展功能康复训练。做好复查工作。

1.3疗效评价标准

肘关节恢复正常屈伸，提携角可保持10°～15°为优；肘关节屈曲受限≤5°，提携角减少，范围在0°～5°为良；肘关节屈伸受限0°～10°，肘内翻6°～10°为可；肘关节屈伸受限≥11°，肘内翻11°～15°内为差[3]。

1.4统计学方法

用统计学软件SPSS 22.0软件分析全部数据，肘关节优良率、并发症发生率以（%）加以描述，对比用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组肘关节功能优良率的比较

治疗组患儿的肘关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组并发症发生率的比较

对照组的并发症发生率明显高于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是临床骨科儿童患者的常见骨折类型，大多数学者支持闭合复位经皮克式针固定的方法治疗的观点。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折因为不存在皮质的接触现象，稳定性较差，再加上此类骨折会造成严重的软组织损伤或软组织嵌入现象，复位难度较大，易出现神经血管损伤或筋膜间隔综合征等情况。故选择闭合复位治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的成功率比较低[4]。以往临床认为，切开复位会使肘关节活动发生障碍，易导致瘢痕形成、骨化性肌炎等不良情况。而最新临床研究发现[5]，切开复位可使并发症发生率显著降低。相关研究证实[6]，手术治疗对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折效果确切，安全可靠。而另有学者发现[7]，切开复位内固定对移位性儿童肱骨踝上骨折效果良好，安全性更高。但到目前位置，手术入路模式还未有统一定论，而理想中的手术入路必须达到快捷、安全、易于掌握、可恢复完美解剖位的标准。有学者提出[5]，肱骨髁上骨折如果远端向后外侧发生移位，则需要选择内侧入路；向后内发生移位，则需要选择外侧入路；向后移位需选择前方入路。之所以如此选择入路方式，原因是通过撕裂的骨膜可将骨折断端充分暴露出来，防止骨折端发生不稳定或缺血现象。且前路手术可将前方血肿尽快清除；清除暴露骨折位，方便观察是否存在肌肉、血管等嵌插、损伤等；手术过程中穿过克氏针难度减小。而且前方入路安全性高，简单方便，可恢复良好的肘关节[8-9]。本研究结果显示，前方入路的方式方便直接进入骨折部位，即使严重损伤的患者，将皮肤切开后也不需要进行分离操作即可到达骨折处，且前路横切口完成手术操作，不会导致再次创伤，可保持骨折后方骨膜的完整性不被破坏，加强稳定性，更容易对内外髁进行确定。除此之外，肘前方横切口可彻底的将骨折处暴露出来，便于探查血管神经和及时修复断裂肌肉，缝合皮肤时比较简单快捷，预后良好，与现代微创学和美学理念十分相符[10-12]。需要注意的是，对于怀疑为远端骨折粉碎严重或肱动脉断裂的患者，建议在选择横切口手术方式，可考虑纵向延长切口，以确保手术成功，促使患者尽快恢复健康[13-14]。本研究得到如下结果，治疗组肘关节功能优良率高于对照组，其并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），这与吴立功等[15]研究所得结果基本一致。

综上所述，肘前方横切口入路可显著改善儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘关节功能，提高治疗效果，且并发症发生率低，值得临床优先选择和推广应用。

[参考文献]

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[8]马长生，苏驰.手法整复与经皮钢针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折1100例[J].临床小儿外科杂志，2015，（3）：231-233.

[9]刘喜平，刘宏.手术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效分析[J].临床外科杂志，2011，19（7）：488-489.

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