小儿脾虚证与抗菌药物使用关系的研究概况

2017-10-23刘美英迟荣香孙聪玲

中国医药导报 2017年27期

刘美英　迟荣香　孙聪玲

[摘要] 脾虚证为儿科临床中最常见的证型之一，而小儿又易患感染性疾病，抗菌药物是儿科临床中使用量最大的药物之一，脾虚证患儿更易感染，抗菌药物使用又易致脾虚等。本文从脾虚证的历代认识以及现代研究、抗菌药物的使用现状等入手，试图探讨小儿脾虚证与抗菌药物使用之间的关系，以期指导临床更好地合理用药与辨证施治。

[关键词] 小儿；脾虚证；抗菌药物；合理用药

[中图分类号] R256.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0052-04

[Abstract] Spleen deficiency syndrome is one of the most common syndromes in pediatric clinic， and children are susceptible to get infectious diseases. The antibacterial drugs use are one of the most in pediatric clinic， children with spleen deficiency are more susceptible to infection， and the use of antibacterial drugs can cause spleen deficiency. From the past understanding and the current research of spleen deficiency syndrome， and the situation of antibacterial drugs use， this paper try to investigate the relationship between the spleen deficiency syndrome of children and the antibacterial drugs use， and in order to guide rational administration and clinical differentiation.

[Key words] Children； Spleen deficiency syndrome； Antibacterial drugs； Rational administration

兒童的健康问题一直以来都是广大家长和医务人员关注的问题，由于小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，其生理特点决定了小儿脾常虚，又常常因为喂养不当导致脾胃功能受损，引起精微物质吸收障碍，进而使得其御邪功能下降，是小儿易患各类疾病的重要因素。临床常常见到小儿厌食、容易生病等情况，多为脾虚体质儿童，严重影响了儿童的生长发育[1]。而儿童因为其免疫功能相对不完善，常患呼吸道等感染性疾病，抗菌药物的使用在儿科也是十分普遍，其对小儿健康的影响逐渐成为一个重要因素。抗菌药物的广泛应用是否对小儿的消化功能造成不良影响，是否已成为引起脾虚体质的重要因素，进而影响到小儿的健康成长，也受到家长和医务人员的重视。因此抗菌药物应用与脾胃功能的关系值得分析和探讨，本文主要就近年来关于脾虚证与抗菌药物的使用相关性方面的研究进行综述。

1 历代医家对脾的功能及脾虚证的认识

中国历代医家对脾的功能较为重视，同时对小儿脾虚证也均有较明确的论述。

1.1 钱乙对脾虚证的论述及“脾主困”思想

宋代医家钱乙特别重视小儿脾胃功能在生理病理中的作用，重视脾虚证在疾病过程中的影响。钱乙创立以五脏的病理特征为理论基础，以临床证候表现为诊断依据，以虚实寒热为论治准则的五脏辨证论治体系[2]，首先将脏腑辨证应用于小儿科。钱乙认为，小儿脏腑娇柔，患病虚证多而实证少，在其专著《小儿药证直诀》中一般涉及脾胃的病证，皆是从脾论治，先顾脾胃后治他证[3]，可见钱乙对五脏虚中脾虚证的重视程度。

钱乙将“五脏六腑，成而未全，全而未壮”概括为小儿的生理特点，把“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”概括为小儿的病理特点。由于小儿脾胃嫩弱，功能尚未健全，同时生机蓬勃，发育迅速，但其寒暖不能自调，饮食不能自节，因而经常容易出现寒暖失调，负载过重的状态[3]。饮食、外感、内伤、药之不慎等各种因素均可伤及小儿脾胃；相关症状发生发展较快，表里同病，寒热夹杂，虚实并现，合并症多。在小儿的病理过程中特别容易出现“脾胃虚”的特点，钱乙依此创立“脾主困”辨证纲领：“脾主困，实则困睡，身热饮水，虚则吐，泻生风”，“脾病，困睡泄泻，不思饮食”，即包括小儿因脾胃病胃热盛迫、脾为湿困，表现饮食停滞等实的一面，又包括素体虚或因病至脾胃虚弱，表现食欲不振等虚的一面[4]。因此，钱乙的“脾主困”思想，是对脾胃病的虚实特点进行的概括性归纳。

钱氏宗张仲景“四季脾旺不受邪”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》）之说，指出“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”，确立“实脾”“调中”治疗脾胃病的根本大法。认为脾虚证能够引起多种疾病，是发病的重要因素，在虚羸、积、疳、伤食、吐泻、腹胀这些病症当中均有脾虚证相关证候，应从脾胃论治[5]。

1.2 李东垣的“脾胃元气论”

金元时期的李东垣十分重视脾胃功能在人体疾病过程中的作用，受钱乙“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”启发，创《脾胃论》，提出“内伤脾胃，百病由生”，形成“脾胃元气论”学术观点，提出“脾胃是元气根”“脾胃为后天之本”；认为“脾胃之气伤，元气无所充养，诸病之所由生”是人体发病的基本病机[6]，奠定了对脾胃病的病理认识及治疗方面的重要理论基础，也为我们在脾虚证方面的研究提供了有益的参考。

李东垣认为人体的正常功能基于元气的充足，而元气的持续充养来源于脾胃的运化功能。《脾胃论·脾胃虚实传变论》“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”这源自《素问·痹论》中的“饮食自倍，脾胃乃伤”的认识。李氏又云：“至于经纶天地之邪气，感则害人，五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”阐明了无论外感还是内伤杂病皆因脾胃之气受损所造成，脾胃功能在人的整个疾病过程中具有重要作用。endprint

1.3 万全的“脾常不足”论

明代儿科医家万全的《幼科发挥》云：“胃者主受纳，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起”“脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳。水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故不足。不足者，乃谷气之自然不足也。”故脾常不足[7]。又云：小兒“易寒易热，易饥易饱”，“太饱伤胃，太饥伤脾”，他认为脾虚证在小儿时期常见；而且，脾虚可进而引起其他疾病，“若饮食无节，寒暑不适，则脾胃虚弱，百病生矣”。因此万全指出调治小儿病首先应当照顾到脾胃，强调“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调也”“调理脾胃者，医中之王道也”。

在调治脾胃时，如果是脾胃脏腑本身引起的虚弱病证，可以用健脾助运、和胃温中的方法治疗本脏腑，也可以从它脏治疗以取效；如果脾虚证本来是受它脏影响而来，治疗应从它脏论治[8]。所以万全常常在脏腑辨证的基础上，安它脏以调补脾胃，以求脾胃功能的健全，促进疾病康复，充分体现了他重视脾胃功能的思想。

由上看出，脾虚影响小儿的生长发育，历代医家在临床中均重视脾胃功能在疾病过程中的作用，重视脾虚证的论治。

2 小儿脾虚证的现代相关研究

2.1 脾虚证的相关表现与诊断标准研究

现代中医教科书对脾的功能和脾虚证进行了归纳。中医基础理论[9]论述凡是脾的运化、气血的虚衰及气机的升降、营养发育方面的异常表现常常与脾的功能失常有关。中医诊断学[10]中进一步提到脾的病变主要与运化、升清功能失职，水谷、水液不运，消化功能减退，水湿潴留，化源不足，以及脾不统血，清阳不升为主要病理改变。脾虚证表现有不欲食、纳少，脘腹胀满、食后尤甚，或饥时饱胀，或腹痛绵绵，大便溏薄或泄泻，神倦乏力，少气懒言，或时有头晕，形体消瘦，肥胖、水肿，面色晄白或萎黄，舌淡苔白，脉缓或细弱无力等。脾虚证多因饮食不节，吐泻太过，或劳倦过度，或思虑日久，或病后失调所致，常见的证型有脾气虚、脾虚气陷、脾阳虚、脾不统血等。同时，五脏六腑之间相互联系相互影响，脾与胃相表里，脾升胃降，若脾气不升则可致脾胃气虚而出现胃气不降的症状；“脾统四脏”，脾有病必波及四脏，出现诸如心脾两虚、肝郁脾虚，肺脾气虚、脾肾不足或脾肾阳虚等证，脾虚证的相关表现也会在这些证候中兼夹出现。

2005年4月中国中西医结合学会儿科专业委员会工作会议修订小儿脾虚证诊断标准[11]，主要指标有食欲不振、大便失调（泄泻或大便不爽）、面色无华或萎黄、形体消瘦、舌质淡、胖或有齿痕，舌苔腻等；次要指标有肢倦乏力、脘腹不适、轻度水肿、轻度贫血、口流清涎、睡时露睛、自汗多汗、眼周发暗、指纹淡暗、脉弱无力等；参考指标有木糖吸收率低于正常、唾液淀粉酶酸负荷实验低下、低蛋白血症、甲状腺功能低下、免疫功能低下、血游离氨基酸含量降低、血清胃泌素降低、血清微量元素异常等。脾虚证诊断：主要指标3项；主要指标2项加次要指标2项；主要指标1项、次要指标2项、参考指标2项。

陈玉龙等[12]分析脾虚证的症候分布规律，发现胃肠道疾病更容易出现脾虚证，出现频次最高的11个症状是：面色萎黄、少华、大便溏、腹胀、神疲乏力、纳呆、脉沉虚、舌淡、苔薄白等。赵平等[13]对脾虚证的诊断标准进行评价研究，结果显示脾虚证频次排序前10位的症状和舌脉象分别是：食欲减退、舌淡、乏力、舌胖嫩/胖大、大便溏泄、舌边有齿痕、脉细、消瘦、面色萎黄、食后腹胀。

2.2 小儿脾虚证相关因素研究

李丹等[14]以性别、出生时的体重、身长、有无早产、喂养方式、饮食偏好及习惯、过敏性疾病、是否肥胖、运动情况等13项为相关因素对儿童肺脾虚进行调查与分析，其中肺虚、脾虚、肺脾虚儿童的相关证候分析显示，食欲不振、多汗、面色苍白或萎黄、反复呼吸道感染相对出现频率高；肺脾虚体质发生的相关危险因素主要是早产、喂养方式、偏食、喜好冷饮、喜食寒凉水果等。

魏理珍[15]从引起脾虚的原因和脾虚引起的相关疾病两方面探讨易病小儿与脾虚的关系，认为小儿“脾常不足”的生理因素、家长的喂养不当以及病后抗生素和苦寒药物的应用，均是造成小儿脾虚的原因；脾虚易感小儿表现虽不尽相同，但总体来说根源在于脾虚。龙雅君[16]对脾虚证患儿的调查研究显示早产、偏食、食凉性食物、非母乳喂养、食多积食等方面是小儿脾虚证形成的危险因素。

2.3 脾虚证的实质探讨

近年来对脾虚证实质的研究不断进步。聂建华等[17]回顾十年内中西医方面对脾虚证的研究，总结脾虚证与神经内分泌、微量元素、免疫、消化、酶学等方面均存在一定的联系。杨泽民等[18]研究认为脾虚证在糖、脂、蛋白质、核酸、微量元素和能量代谢方面存在异常，从生化代谢方面对脾虚证进行了论述。刘晶[19]研究发现脾虚证与脑肠肽的分泌有关，健脾中药的作用机制与调节脑肠肽的生成有关。

贾连群等[20]认为脾虚证是中医临床上最为常见的证候之一，脾虚证是“百病由生”的病理基础，总结脾虚证相关病理改变：胃肠运动功能改变、胃肠黏膜改变、胃肠分泌物变化、脾虚证的分子生物学研究。脾虚证实质涉及大脑皮质和海马的基因表达谱改变；运用蛋白质组学技术，筛选脾虚证候模型蛋白质组中有差异的蛋白质，其功能涉及糖代谢、脂类代谢、能量代谢以及炎症等诸方面。郑超伟等[21]认为代谢组学方法是脾虚证临床与实验研究的新契机，通过对脾虚证患者血、尿液的代谢物组进行检测，得出指纹图谱，对不同疾病脾虚证之间的代谢物图谱进行比较，找到共同的特异性代谢物指标，可建立脾虚证的客观化、量化标准；还可参考“指纹图谱”确立新型客观化、量化的脾虚证动物模型，确立中医脾虚证研究的标准化、规范化。但也有研究认为能够反映出脾虚证本质的现代生物学指标太多，没有特异性，没有针对性，指标之间也缺乏关联性等[22]。

总之，新的技术和方法的运用，从现代生理病理方面为揭示脾虚证实质做出了有益的探索，为深入认识脾虚证提供了参考。endprint

3 小儿抗菌药物应用现状

自青霉素发现以来，人类陆续发现和制造出各种抗生素，目前统一称这类抗感染药物为抗菌药物，是目前临床消费最大、应用最广泛的药物之一[23]。感染性疾病是儿科门诊最常见的疾病病种，以呼吸道感染最多，一旦感染或合并感染则不可避免使用抗菌药物[24]。抗菌药物的合理使用对疾病的治愈有积极作用，但如果被不合理滥用，反而导致诸多不良反应。尤其是小儿身体机能尚未完全发育，机体调节能力相对不完善，因此在儿科临床中如果不合理应用抗菌药物，其不良反应将更为严重[23]。

周虹等[25]通过研究该院的儿科门诊抗菌药物应用情况发现其抗菌药物使用率为43%。袁承军等[26]对该院的儿科治疗上呼吸道感染应用抗生素的情况进行调查研究发现该院儿科上呼吸道感染使用抗生素的比例为24%。国外有报道儿科感染性疾病中抗菌药物的使用率为14%[27]。庄苏[28]研究本院儿科300例感染性疾病患者的抗菌药物使用情况，发现该院儿科感染性疾病以呼吸道感染和胃肠道感染为主，且普遍存在无细菌感染前使用抗菌药物进行预防性用药的不合理使用情况。

抗菌药物在儿科的不合理应用现象广泛存在，近年来随着对儿科抗菌药物应用的规范和严格管理，国内抗菌药物滥用的情况有所好转，但仍需进一步控制。

4 抗菌药物应用对小儿脾虚证的影响

小儿脾虚证的形成可以是先天脾常不足，但后天失养，饮食所伤、调护失宜、外邪侵袭、暴受惊恐等均可导致不同程度地造成小儿脾虚，而现代临床中抗菌药物的过度使用又不同程度导致了小儿脾虚证的出现和加重。

抗菌药物应用多引起恶心、呕吐和腹部不适等胃肠道反应，儿童比成人更明显；抗菌药物引起肠道菌群失调，肠内菌群的自然生态平衡受到破坏，难辨梭菌释放出毒素A、B蛋白质和毒素，引起肠黏膜损伤和炎症而发生腹泻[29-30]。沈志华等[31]分析抗生素相关性腹泻（ADD）患者临床资料，发现脾虚型（脾虚湿盛、脾虚寒）在AAD中占有很大的比重。

岳鹏程[32]研究表明抗菌药物的使用大多会造成人体伤津、伤阳、损伤脾胃，认为清热药物性多寒凉，过用致中阳受损、气虚中寒，造成脾胃气机升降失司。魏理珍[15]认为从中医角度分析抗生素应为苦寒攻伐药物，感冒期间应用中成药也多为苦寒药物，易戕伐正气，加之小儿本为肺脾不足、全而未壮之体，用药后易虚易实、易寒易热，故小儿感染后极易导致或加重脾虚。杨晓寰等[33]观察抗菌药物应用前后患者中医证型变化，发现患者治疗后多由风寒或风热证转变为寒湿困脾或湿热蕴脾证，小儿本身脾常不足，若治疗不当或病情进展，则极易形成脾虚证。

可见抗菌药物的应用对消化系统有不同程度的影响，中医临床中多认为抗菌药物性属寒凉，易损伤脾胃而致脾虚，临床应加以重视，把握应用适应证，做到规范用药、合理用药，以尽可能减少不良反应的发生。

综上所述，脾虚证是中医儿科临证中最多见的证型之一，感染性疾病是儿科常见疾病病种，抗菌药物为抗感染的主要药物，是临床中最常用的药物之一，近年来对它的基础以及临床研究也甚多。抗菌药物的不良反应也多涉及对小儿消化系统的影响，但抗菌药物广泛应用是否能是引起脾虚证的重要危险因素，脾虚证与抗菌药物使用相关性究竟怎样，相关的研究国内鲜有报道。因此，可以通过相关性研究发现其中的规律，以期更好地指导合理用药及临床辨证。

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