康复运动治疗对稳定期冠心病患者心功能的影响

周密+李云+钟才秀+杨志华

[摘要]目的 觀察稳定期冠心病患者康复运动治疗后心功能的变化。方法 选择2016年6月～2017年1月我院心血管内科收治的160例稳定期冠心病患者，将其分为治疗组（90例）及对照组（70例）。对照组仅给予冠心病基础药物治疗，治疗组在给予药物治疗的同时完成统一制订的康复运动治疗方案，比较治疗前及治疗4周后两组患者各项心功能指标的变化。治疗4周后再将治疗组分为短程组（50例，治疗4周）及长程组（40例，治疗12周），比较短程组、长程组及对照组患者各项心功能指标的变化。结果 与对照组比较，治疗4周后治疗组在6 min步行试验、最大代谢当量（METs）、NYHA心功能分级及左室射血分数均显著改善（P<0.05）。长程组治疗12周后6 min步行试验、METs、NYHA心功能分级及左室射血分数均显著优于同组治疗4周后、短程组12周后和对照组12周后（P<0.05）。试验12周后，短程组与对照组各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。结论 康复运动治疗有助于协助药物治疗改善稳定期冠心病患者的心功能，且持续的有规律的康复运动治疗效果更显著。

[关键词]心脏康复；冠心病；心功能；6分钟步行试验；最大代谢当量；左室射血分数

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0032-04

Influence of rehabilitation exercise on cardiac function in patients with coronary heart disease at a stable stage

ZHOU Mi LI Yun ZHONG Cai-xiu YANG Zhi-hua

Department of Rehabilitation Medicine，the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330008，China

[Abstract]Objective To observe the changes of cardiac function in patients with coronary heart disease （CHD） at a stable stage after rehabilitation exercise.Methods A total of 160 patients with stable CHD treated in Department of Cardiovascular Medicine of our hospital were selected and divided into treatment group （n=90） and control group （n=70）.In the control group，the basic medication on CHD was provided，while in the treatment group，besides the basic medication，a unified regimen of rehabilitation exercise was added.The changes of cardiac function indexes before experiment and four-week after therapy were compared.What′s more，participants in the treatment group were further divided into short-term treatment group （4-week therapy，n=50） and long-term treatment group （12-week therapy，n=40）.The cardiac functions in the short-term treatment，long-term treatment，and control groups were compared.Results Compared with the control group，the indexes of 6-minute walkingtest，maximal metabolic equivalent （METs），grading of NYHA cardiac function，and left ventricular ejection fraction （LVEF） were greatly improved in the treatment group after 4 weeks of treatment （P<0.05）.The indexes of 6-minute walkingtest，METs，grading of NYHA cardiac function，and LVEF in the long-term treatment group were superior to those with only 4-week treatment in the same group，the short-term treatment group after 12 weeks，and the control group after 12 weeks （P<0.05）.After 12 weeks，the indexes in the short-term treatment group and control group were not displayed statistical differences （P>0.05）.Conclusion Rehabilitation exercise therapy is beneficial to improve the cardiac function in patients with stable CHD，and the effect is more significant in a continuous and regular way.endprint

[Key words]Cardiac rehabilitation；Coronary heart disease；Cardiac function；6-minute walking test；Maximal metabolic equivalent；Left ventricular ejection fraction

WHO预测到2020年我国以冠心病为主的心血管疾病的发病率将升至顶峰[1-2]。2014年《中国心血管病报告》显示了心血管疾病人数达2.9亿，全国冠心病介入治疗人数45万余人，每年以10%～20%的比例增长[3]。而内科治疗仍无法明显改善冠心病患者心功能及生存质量，心脏介入治疗也仅仅适用于部分患者。因此，心脏康复治疗作为冠心病等心血管疾病的辅助治疗成为了国内外心血管学科的发展热点。本研究针对稳定期冠心病患者进行康复运动治疗，进一步探讨心脏康复运动对冠心病患者心功能的影响，以期改善患者的心功能和生存质量。

1对象与方法

1.1对象

选择2016年6月～2017年1月我院心血管内科收治的160例稳定期冠心病患者，将其分为治疗组（90例）及对照组（70例），其中治疗组男49例，女41例；年龄（63.3±2.4）岁；身高（164.2±1.6）cm；体重（71.3±7.9）kg。对照组男38例，女32例；年龄（64.9±1.9）岁；身高（166.4±1.1）cm；体重（74.8±9.2）kg。两组性别、年龄、身高、体重等方面差异无统计学意义（P>0.05）；两组均给予抗血小板聚集、稳定斑块等基础药物治疗，两组在药物治疗方案、吃药时间、给药剂量等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。将治疗组90例患者分为短程组（50例）与长程组（40例），其中短程组男29例，女21例；年龄（61.6±2.8）岁；身高（162.5±2.6）cm；体重（70.8±6.8）kg。长程组男22例，女18例；年龄（64.2±2.4）岁；身高（164.7±1.9）cm；体重（72.4±5.6）kg。两组性别、年龄、身高、体重等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意，所有入选对象均签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①符合《内科学》（第7版）冠心病的疾病分类及诊断标准，现病情稳定者；②神智清楚。排除标准：①1个月内发生过急性心肌梗死者；②1个月内行再次冠脉血管重建术者；③严重心律失常及其他运动平板试验禁忌者；④存在乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症者；⑤若实验研究中途患者出现再发心绞痛、心肌梗死等情况，则立即终止试验；⑥既往服用阿司匹林肠溶片出现过敏、严重出血者，服用瑞舒伐他汀钙片出现过敏、肝功能损害者；⑥合并肝肾等重要脏器功能衰竭及其他严重并发症者；⑦肢体功能障碍及智力障碍者。

1.3治疗方法

1.3.1药物治疗 试验前对所有入选对象进行评估，并详细记录各项评估指标。所有入选对象均于每日上午7：00～8：00口服冠心病基础治疗药物，包括阿司匹林肠溶片100 mg（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，規格：100 mg/片）及瑞舒伐他汀钙片10 mg（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，国药准字J20120006，规格：10 mg/片），以上两种药物均从试验第1天起持续口服至试验结束后（即全程服用12周）方可更换。

1.3.2康复治疗 对照组每日保持日常生活状态，无额外负荷运动，治疗组于每日早餐后2 h，在无频发心绞痛、收缩压不超过160 mmHg、无明显心律失常的情况下开始进行康复治疗。具体治疗方案如下，①准备活动：以肌肉放松训练[4]为主，患者静坐于舒适的位置闭目，双足分开，宽度与肩相同，双手放于腿上，尽量放松所有肌肉，通过鼻呼吸，呼吸时默认“一”字。时间持续5～10 min。②训练阶段：分为有氧运动训练及抗阻运动训练，a.有氧运动训练：在运动平板上完成步行训练，速度6 km/h，坡度10%，时间持续30 min，频率2次/d，5次/周，运动强度以达到最大运动强度的60%。本研究采用心率储备法及自我感知劳累程度分级法联合应用确定有氧运动强度。心率储备法即采用目标心率=（最大心率-静止心率）×运动强度（%）+静止心率；自我感知劳累程度分级法采用Borg[5]主观劳累计分表（15级计分法）进行评估，通常建议患者在12～16分内运动。b.抗阻运动训练：训练方式以弹力带对全身大肌群进行持续、缓慢、多次重复的抗阻力量训练为主，每次训练8～10组肌群，上下身肌群交替训练，训练强度以Borg评分达到11～13分为宜，频率1次/d，4次/周。③放松运动：在运动平板上慢速行走，速度3 km/h，持续时间10 min。治疗组完成以上治疗方案4周后，再次对所有入选对象的各项观察指标进行评估并记录，治疗组中的长程组继续重复以上运动治疗方案至12周，治疗结束后第3次对所有试验对象的各项观察指标进行评估并记录。运动治疗过程中如出现以下情况者，立即终止试验：a.胸痛；b.频发室性早搏、室速；c.有意义的ST段偏移；d.心率在1 min内减少20次，收缩压下降20 mmHg以上，或收缩压>200 mmHg；e.感到疲劳，体力不支不能坚持运动。

1.4观察指标

1.4.1 6 min步行试验 在平坦的地面划出一段长达30.5 m的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。监测的人员每2分钟报时1次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验[6]。6 min后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。

1.4.2最大代谢当量（METs） 1 MET是指每公斤体重从事1 min活动消耗3.5 ml的氧，其活动强度称为1 MET。endprint

1.4.3心功能等级 根据NYHA心功能分级标准进行心功能评定。

1.4.4左室射血分数 根据心脏超声检查得出射血分数数值。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗组与对照组治疗前后各项指标的比较

治疗前治疗组与对照组6 min步行试验距离、最大代谢当量、NYHA心功能分级及左室射血分数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；经过4周的康复运动训练后，治疗组各项观察指标均较治疗前改善（P<0.05），且与治疗4周后对照组的各项观察指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2短程组、长程组及对照组治疗前后各项指标的比较

治疗前短程组与长程组6 min步行试验、最大代谢当量、ANYHA心功能分级、左室射血分数比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后短程组与长程组各项观察指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗12周后长程组与短程组及对照组的各项指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；长程组治疗12周后与治疗4周后各项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗12周后短程组与对照组各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

与短程组同期比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05；与本组治疗4周后比较，#P<0.05

3讨论

近50年的临床实践证明，心脏康复是冠心病稳定期治疗的最佳管理模式[7]。欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别的推荐（Ⅰ级推荐）[8-9]。规律的康复运动训练通过增加冠脉血流速度，改善心肌供血，降低心肌耗氧，促进侧支循环的形成。Yoshinari等[10]的研究表明，运动可使缺血状态下的心肌细胞中一氧化氮分子活性得到提高，增加冠状动脉的血流储备，减少脑钠肽（BNP）的分泌，改善左室重构，从而增加左室射血分数。国内外大量研究表明运动锻炼能降低冠心病患者的炎症状态和心血管危险因素，对心血管疾病具有重要的保护作用[11-12]。

本研究结果提示，采用的康复运动治疗方案使治疗4周后的稳定期冠心病患者在6 min步行距离、运动耐量、心功能分级及左室射血分数等方面得到改善，提示康复运动治疗对改善稳定期冠心病患者心功能方面具有肯定疗效。有研究证实，冠心病急性期通过血运重建和药物治疗，死亡率得到有效控制，但据统计，出院后稳定期6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率为22.6%，死亡病因中50%为再发心肌梗死[13]。本研究通过观察短程及长程两组后发现，长程组经过12周康复治疗后，其各项评估指标较同组4周及短程组12周均有显著差异，提示康复运动周期越长，患者心功能改善效果越显著。因此，持续系统地康复训练是稳定期冠心病患者心脏功能得到有效改善的必须。李莉等[14]研究也表明，疗程2～3周的康复运动训练即能使冠心病患者心肌重量指数降低，坚持长期运动则降低更明显，并认为运动训练可能对左室重塑起抑制作用。Kramsch等[15]經研究证实：长期运动可增大冠状动脉的口径，改善心脏各部位的血流供应。本研究12周后，再次评估短程与对照两组患者各项心功能指标，结果发现二者无明显差异，说明短期康复治疗者停止运动、恢复原生活状态之后，前期改善的心功能不能持续维持。本研究考虑短时治疗仅能改善心肌细胞供血，建立少量侧支循环，而难以抑制心室重构，具体原因有待进一步证实。国外相关研究显示，8周的康复运动训练在患者停止训练后至少可以保持12周，心功能等指标甚至可以在停止后维持2年时间[16-18]。也有研究显示，为期3个月中等强度的有氧训练所改善的内皮依赖性血管舒张功能会在停止运动1个月后消失[19]。对于停止康复运动治疗后，心功能维持的时间尚无统一定论，其原因与患者一般情况、疾病严重程度、康复治疗强度及方法等因素有关。

康复运动训练不仅可改善冠心病患者心功能，提高运动耐量，改善预后，还可改善患者的心肺功能及精神状态，增强自信心，提高患者的生活质量，在生理、心理、社会、职业和娱乐方面达到理想状态[20]。Ismail等[21]研究证实长期的运动训练可提高患者的氧耗量峰值，并能最大限度地提高心肺耐力。亦有研究表明，系统的康复训练配合心理治疗可以有效地缓解患者的焦虑情绪，减少或减轻患者因精神压力引起心脏的各种不良症状，提高患者治疗疾病的信心[22]。

综上所述，心脏康复不仅应该尽早进行，更是临床医疗的延续，并鼓励患者尽可能长期坚持，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-04-25 本文编辑：任 念）endprint