关节腔局部注射氨甲环酸对初次全膝关节置换术后失血量的影响

徐飞 董永辉 任晔 游洪波 杨卿*

论著·经验交流

关节腔局部注射氨甲环酸对初次全膝关节置换术后失血量的影响

徐飞 董永辉 任晔 游洪波 杨卿*

目的 观察关节腔局部注射氨甲环酸对初次全膝关节置换术的患者失血量的影响。方法在2016年1月至2016年8月，选取62名接收初次膝关节置换术的患者并随机分为分为氨甲环酸组（32例）和对照组（30例）。氨甲环酸组在关节置换术结束松开下肢止血带之前，关节腔周围软组织局部注射的氨甲环酸生理盐水稀释液（按15 mg/kg剂量配制成50mL），对照组则注射相同体积的生理盐水。记录患者术后12 h和48 h引流量，术后1、3、7 d的红蛋白含量、红细胞压积、术后输血量、术后深静脉血栓发生率等相关指标，并进行统计学分析。结果 氨甲环酸组和对照组术后12小时的引流量分别是（182±29）mL和（311±34） mL，48 h总引流量分别是（260±41）mL和（432±67）mL，两组患者总的血量丢失分别（921±109）mL和（1270±154）mL，约16%氨甲环酸组和37%对照组的患者需要异体输血，两组患者的人均输异体血量分别是1.6单位和2.25单位。术后下肢瘀斑发生率在氨甲环酸组 (15.6%，5/32）低于对照组（36.6%，11/30）。上述各组数据比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。氨甲环酸组出现2例肌间静脉血栓形成，对照组有3例，两组比较无统计学意义。结论 氨甲环酸可以减少初次全膝关节置换术的患者血量丢失，减低异体输血的比例，但并不增加深静脉血栓形成发生率。

全膝关节置换；氨甲环酸；血量丢失；输血

全膝关节置换术作为关节炎患者的终极治疗方案，可以缓解患者的疼痛，恢复患者的物理功能，但实施手术的同时，患者的出血风险也在增加。单侧全膝关节置换术的出血量介于800～1200 mL[1]，由于出血量较大，不可避免的增加了传染性疾病和输血反应等输血的并发症的发生 [2]。尽管手术的技巧和麻醉的方式得到了改进，但术者仍需要使用药物止血。全膝关节置换术后，患者的血液纤溶系统亢进[3]，术中使用止血带更加剧了纤溶亢进 [4]，患者微小血管的渗血正是由于这种亢进导致的。氨甲环酸发挥抗纤溶的作用，阻抑纤溶酶、纤溶酶原和纤维蛋白的结合，从而强烈的抑制了由纤溶酶所致的纤维蛋白分解 [5]。本研究的主要内容是在全膝关节置换术中单次关节腔周围软组织局部注射氨甲环酸，观察其是否能减少术后患者的失血量和降低异体输血的发生以及观察其对下肢静脉血栓发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2016年8月在我院行初次全膝关节置换的62名患者。采用随机、双盲、前瞻性研究方法分为氨甲环酸组（32例）和对照组（30例）。氨甲环酸治疗组患者53～78岁，平均年龄（63.4±8.7）岁，男10例，女22例。对照组患者55～83岁，平均年龄（66.2±5.3）岁，男12例，女22例。纳入标准：需行全膝关节置换的骨性关节炎患者。排除标准：对TXA过敏的患者；肝肾功能障碍、凝血功能障碍或血红蛋白＜90g/L；既往有血液系统疾病或血栓栓塞性疾病（脑血管意外，深静脉血栓的形成、心肌梗死）；存在活动性感染性疾病；术前正在使用抗凝药物；其他内科慢性疾病不能耐受手术。

1.2 方法

采用随机数表法将62名患者分为2组，氨甲环酸组和对照（生理盐水）组。氨甲环酸组为32名患者，对照组30名患者。氨甲环酸组患者在关节置换术结束松开止血带之前15 min按15 mg/kg的剂量配制到50 mL生理盐水，在膝关节周围软组织局部注射，对照组在同样时间给予相同体积的生理盐水局部注射。术后常规夹闭引流管4h。术后48h拔除引流管并记录引流量。记录患者术后12h和48h引流量，术后1、3、7 d的红蛋白含量、红细胞压积、术后输血量、术后深静脉血栓发生率等相关指标，并进行统计学分析。

1.3 手术治疗

所有患者均采用腰丛+坐骨神经联合阻滞麻醉，下肢止血带压力设定300mmHg，并使用绷带加以固定，在缝合皮肤之前去除止血带。同一主刀医生进行手术操作。所有的患者手术切口均采用膝关节正中切口，选用同一公司膝关节假体。术中常规留置切口负压引流管，缝合皮肤后采用弹力绷带加压包扎。

1.4 术后处理

所有膝关节置换患者术后第二天早晨接受皮下注射低分子肝素钠4.25 Ku，每天一次。术后第1天开始行股四头肌等长收缩和踝关节主动屈伸运动，予以足底静脉泵和红外光子治疗仪照射患膝伤口。术后7d常规复查双下肢血管彩超明确下肢血管情况。术后常规复查血常规、肝肾功能、凝血常规，当血红蛋白浓度低于80 g/L的时候，予以输浓缩红细胞2U。

1.5 需要检测的指标

1.5.1 术前收集患者的一般资料和相关指标：

包括患者的年龄、性别、身高、体重、麻醉ASA评分。并且记录患者术前的血红蛋白浓度（Hb），血小板数量（PLT）以及凝血的相关指标（APTT、INR）。

1.5.2 术中和术后检测指标：

计算患者术中的出血量，术中出血量=负压引流管的丢失的液体总体积－术中冲洗的盐水、稀释活力碘体积+纱布吸收血体积（以每块纱布30mL出血估计）；观察术后第1、3、7天Hb；计算患者总的失血量，总失血量=术前血容量×（Hct术前－Hct术后），术后Hct以术后1，3，7 d查血最低的一次结果为准。术前血容量（女性）=身高（m）3×0.356+体重×0.033+0.183。术前血容量（男性）=身高（m）3×0.367+体重×0.032+0.604；在第5～7天时行下肢血管彩超检查或者是在患者提前出现症状时检查；如果患者行异体输血，记录下输血的类型和数量；记录患者淤血、瘀斑出现情况和其他相关的并发症 [6,7]。

1.6 统计学分析

采用SPSS16.0软件录入并处理数据，计量资料变量采用±s表示，对两组数据计量资料采用两样本t检验，计数资料采用2检验进行比较，检验水准取双侧0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较

两组患者的年龄、性别、身高、体重、ASA评分等一般特征，术前的Hgb、Hct、PLT、APTT和INR比较均无显著性差异 (P＞0.05,见表1)。

2.2 两组患者术中和术后检测指标的比较

两组患者的麻醉方式、手术时间、止血带使用时间和假体类型之间没有显著性差异（P＞0.05，见表 1）。氨甲环酸组和对照组术中出血量分别是（295±34）mL和（305±42）mL，两组之间无统计学差异（P＞0.32，见表2）。氨甲环酸组和对照组的术后12小时的引流量分别是（182±29）mL和（311±34）mL，两组之间有显著性差异（P＜0.001）。48小时总引流量分别是 （260±41）mL和（432±67）mL，两组之间有显著性差异（P＜0.001）。氨甲环酸组和对照组总的血液丢失量分别是（921±109）mL和（1270±154）mL，两组之间有显著性差异（P＜0.01）。氨甲环酸组有5位患者需要异体输血，而在对照组则有12个人需要（P＜0.05，见表2），氨甲环酸组和对照组总输血量分别是8个单位和27个单位。术后7d内氨甲环酸组有5位患者出现瘀斑，而对照组有11位患者出现，两组相比有统计学意义（P＜0.001，见表3）。术后5d下肢血管彩超发现氨甲环酸组有2例出现患侧小腿肌间静脉血栓形成，而对照组则有3例，但两组比较无统计学差异。

3 讨论

全膝关节置换术出血量大有很多原因，根据我们的经验主要分为以下几点：膝关节置换需要大范围的截骨，而针对截骨面的渗血很难有好的处理措施；髁间窝处理时，由于位置较深，压迫止血难以实现，造成出血量增多；止血带的压力过大或使用时间过长也容易增加患者的出血量，这可能与患者纤溶系统激活相关；术中损伤膝关节周围的细小动脉，如：膝上横动脉，造成出血的增加。针对以上原因，我们也采取了一些列的措施来减少出血的发生：在处理过髁间窝的患者，采取截骨块回植的技术减少渗血；适量降低止血带的压力，尽量减少止血带使用的时间；手术时仔细操作，避免损伤细小血管；同时我们使用关节的鸡尾酒疗法，即罗哌卡因1支，曲安奈德40 mg和肾上腺素10滴加入生理盐水一起混合配制成80ml溶液，在假体安放后使用5 mL注射器将混合液注入到膝关节软组织周围，在镇痛的同时，也可减少出血。综合以上方法可以减少全膝关节置换术后的出血，但仍不能令人满意，我们仍需借助药物来控制术后的出血，氨甲环酸即是有效的药物之一。

表1 氨甲环酸和对照组术前和术中一般资料的特征

表2 氨甲环酸组和对照组术中出血量、术后引流量和术后输血量情况

表3 氨甲环酸组和对照组术后血红蛋白水平和并发症发生情况

尽管已经有很多研究已经证明氨甲环酸可以减少术后的出血，但研究的结果并不一致[8-13]。我们的研究主要是发现氨甲环酸可以减少全膝关节置换术后12 h的伤口引流量和总的出血量，并且可以降低术后的异体输血的概率，从而减少输血的并发症的发生，减轻了患者的社会经济负担。

我们的研究表明术中在膝关节腔内单次给药即可以减少术后的504.9 mL总出血量以及降低23%术后需要异体输血的比例，这与Yang等学者在他们的Meta分析中的结果一致 [14]。有学者研究高浓度或者是多次给予氨甲环酸，平均可以减少369mL总出血量以及降低20%术后的需要异体输血比例。而我们的结果表明表明在膝关节腔内单次给药即可达到静脉高浓度或者是多次给予氨甲环酸的效果。我们的研究结果表明单次关节内注射氨甲环酸并不显著提高患者DVT的发生概率，而Yang等学者表达了对多次静脉使用氨甲环酸增加DVT形成和肺栓塞风险的担忧，这更显示出单次关节内注射氨甲环酸在安全方面的优越性。我们的研究表明氨甲环酸组和对照组比较可以显著降低输血率和减少平均输血量 [14]，这和彭慧明等人的氨甲环酸不能降低输血率的结论不一致 [15]，但苗兵等人的研究结果跟我们的结果类似 [16]，他们发现在对照组100%的患者需要输血，而氨甲环酸组有28%的患者需要输血，这可能与术者的手术习惯以及输血的标准不同有关。

氨甲环酸的药用机理是抑制纤维蛋白的溶解和血栓降解。手术中的创伤、高温电刀的烧灼会导致机体应激反应和坏死物质增多，从而促进血液内纤溶亢进。氨甲环酸可逆性的和血液内纤溶酶原的赖氨酸位点特异性结合，阻止蛋白酶对纤维蛋白原的激活，从而最终抑制纤维蛋白的降解。我们的研究采用局部注射的用药方式，主要是考虑静脉应用氨甲环酸对血栓形成事件可能的影响。但根据已有的研究报道在关节置换术采用氨甲环酸减少局部出血，一定剂量的静脉或局部应用甚至口服氨甲环酸类药物都是安全的 [17]。正是因为现有研究对氨甲环酸使用方式、剂量、时间方面存在较多的差异，我们的研究提出自己的使用经验，认为局部用药的优势在于使用简单，相比静脉使用的局部药物浓度要高，特别是对于术前存在高血栓风险的患者，局部应用安全性更好。

当然本研究也有不足的地方，研究入选的病种比较单一，没有囊括所有需要膝关节置换术的患者,可能造成结果偏倚；因为没有标准的计算方法，在计算总失血量时我们使用Hct的下降来计算，结果可能会受水合作用的影响；关于输血，采用不同的输血标准可能会影响输血率。尽管如此，我们的研究也清晰的表明们单次在关节内注射氨甲环酸可以减少全膝关节置换术后的出血以及降低术后的异体输血的概率，同时并不增加DVT的风险。

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Effect of Intra-articular Injection of Tranexamic Acid on Blood Loss in Total Knee Arthoplasty

Xu Fei,Dong Yonghui,Ren ye,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Tongji Hospital,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective The purpose of this study was to evaluate the efficacy of topical use of tranexamic acid(TXA)for reduction in blood loss undergoing total knee arthroplasty (TKA).Methods 62 patients from January 2016 to August 2016 were selected and divided into TXA group (32 cases)or control group (30 cases).In the TXA group,patients were received local injection by TXA (15 mg/kg in 50ml normal saline solution)before deflation of the tourniquet,and the control group was given the same volume of normal saline solution.The first 12 hours drainage,48 hours drainage,post-operative 1d,3d,7d hemoglobin,hematocrit,blood transfusion volume,incidence of deep vein thrombosis were recorded.Results The demographic data were well matched in both groups.The mean drained blood loss in the first 12 and 48 hours in TXA group (182±29 mL and 260±41mL),total blood loss(921±109mL)was reduced significantly compared to control group (311±34mL;432±67mL;1270±154mL).About 16%patients in TXA group and 37%patients in control group needed blood transfusion.The blood transfusion volume was 1.6 units per person in TXA group and 2.25 units per person in control group.The rate of post-operative lower limb ecchymosis was significantly lower in TXA group(15.6%,5/32)in comparison to control group(36.6%,11/30).But there was no significant in incidence of deep vein thrombosis.Conclusion TXA can reduce blood loss and transfusion requirement in primary TKA,it won't increase the risk of deep vein thrombosis.

Total knee arthroplasty;Tranexamic acid;Blood loss;Transfusion

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.008

swgk2017-09-00199

R684

A

华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北武汉430030

徐飞（1984-）男，博士，主治医师。研究方向：关节与创伤骨科。

*[通讯作者]杨卿（1983-）男，博士，主治医师。研究方向：关节外科。

2017-09-21）