慢性阻塞性肺疾病的社区管理

邱玮+杨华

摘 要 随着中国人口老龄化加剧、环境污染加重，以及抗生素的滥用，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患病率及致残致死率逐年上升，给患者、家庭以及社會带来了极大的经济负担。合理管理COPD，可减少患者急性加重次数，改善健康状况，延缓疾病进展，节约医疗资源。本文就基层医疗卫生机构中，全科医生应该如何对COPD进行慢性病管理予以概述。

关键词 慢性阻塞性肺疾病；慢性病管理

中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）18-0051-04

Community management of chronic obstructive pulmonary disease

QIU Wei， YANG Hua

（Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT With the Chinas aging of population， the increasing of environmental pollution， and the abusing of antibiotics， the morbidity， disability and fatality rates of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） increased year by year， which brought great financial burden to the patients， families and the society. Reasonable management of COPD can reduce the frequency of acute exacerbation， improve health status， delay the progress of COPD， and save medical resources etc. This article summarizes how the general practitioner should manage the chronic diseases of COPD in the primary medical and health institutions.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； chronic disease management

近年来，高血压及糖尿病的慢病管理已卓有成效，但慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的社区管理仍处于起步阶段。随着我国环境污染的加重、精神心理压力过重导致的烟草依赖量增加、二三手烟的吸入、抗生素的滥用等，COPD的患病率及致残、致死率逐年上升，给患者、家庭以及社会带来了极大的经济负担[1]。有文献指出，实施COPD的初级医疗保健工作流程可以降低COPD的医疗成本，实现早诊断、早治疗[2]。此外，合理管理COPD还可提高患者的生命质量、减轻临床症状、减少急性发作次数、提高活动耐力，进而获得良好的成本效益[3]。本文旨在对近年国内、外基层医疗机构开展COPD的管理资料进行归纳与总结。

COPD的管理目标包括减轻当前症状（缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况）和降低未来风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重及减少病死率）[4]。COPD需要长期、规范化的治疗。由于COPD患者，特别是缓解期患者，大部分时间是在家庭及社区中度过的，仅靠医生单方面在有限的时间内给予患者必要的治疗与建议是远远不够的，而是需要医患双方的密切配合，甚至拓展到患者家庭乃至整个社会[5]。2015年国务院办公厅颁布了关于《分级诊疗制度建设的指导意见》，目标到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。全科医生是社区居民身心健康的守门人，不仅需要治疗、监测居民已存在的疾病，还要能早期发现疾病、早期干预，延缓疾病的进展，为社区居民提供有针对性的、持续性的照顾。要做好COPD的慢性病管理，社区全科医生应从以下几方面着手。

1 COPD高危人群

1.1 建立个人及家庭健康档案

健康档案主要包括个人的一般情况（人口学资料）、健康行为与既往史、家庭生活史和生物学基础资料、危险因素等[6]。对长年吸烟者、或/和有慢性咳嗽咳痰者建立个人及家庭档案，收集信息，通过病史掌握情况和检查结果分析，实行体质评价、心理评价、行为评价、疾病危险因素评价，实行慢病管理专案管理[6]。

1.2 开展健康宣教

对于有不良生活方式（如长年吸烟）、有支气管哮喘和慢性支气管炎家族史的人群，应开展健康教育，其包括：（1）生活方式管理：如戒烟、适当运动增强体质、注意保暖、避免劳累、积极预防感冒和下呼吸道感染；（2）自我用药建议及指导，避免各类药物的滥用。

1.3 完善社区诊疗硬件设施及医务人员理论知识

2011慢性阻塞性肺疾病全球倡议（the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）主张发现COPD病例，但不推荐使用肺功能仪对高危人群进行COPD筛查[7]，当时GOLD发现，在患者出现慢性咳嗽咳痰、胸闷气促等明显症状之前，通过肺功能筛查早期识别出COPD而指导治疗，并不能够改善COPD患者的预后。而在2015年，GOLD提出肺功能用于COPD的支持性诊断，而目前肺功能异常是作为COPD的把握性诊断[8]。此外，Saad等[9]也肯定了肺功能检查对COPD的早期诊断价值。COPD的诊断及病情评估仍需要肺功能检查。目前基层医疗机构尚缺乏肺功能检查能力，全科医生对肺功能报告的阅读及判断能力亦不乐观。因此在社区配备便携式肺功能检查仪器，同时提高全科医生对肺功能报告的阅读水平和能力，对社区COPD的诊治是非常重要的[10]。此外，李凡等[11]在评估上海城郊全科医生对于GOLD的知晓及遵循的研究中发现，46.9%的全科医生不太了解或不知道指南的主要内容，在COPD防治知识培训方面存在明显不足。所以加强全科医生COPD相关知识培训，不仅可以提高全科医生诊疗水平，还有利于正确指导患者，提高其依从性。endprint

2 已确诊的COPD的患者

2.1 急性期

基层医疗机构对于慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）患者應及时评价，包括患者的病史、反应严重程度的体征及实验室检查[12]。对于严重AECOPD患者，意识变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现合并胸腹矛盾呼吸、发绀、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象，需及时送至综合性医院救治。基层医疗机构可以获取AECOPD患者的症状和体征，并为其提供相关检查，如血常规、C反应蛋白（CRP）、指尖血氧饱和度监测等，与患者既往资料进行对比。对有脓性痰，血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，应给予抗生素治疗。对于症状较重及有频繁急性加重史的患者除增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度外，还可考虑口服激素，全身使用激素及抗生素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能[12]。

但在我国基层医疗机构，目前尚缺乏COPD诊治的硬件设施如动脉血气分析仪、Bipap简易呼吸机等，同时药物种类亦不足，如三代及以上头孢类抗生素、碳氢霉烯类抗生素缺乏。因此，对于AECOPD患者诊治后仍不能控制病情，或原有症状加重、出现新的体征（如发绀、意识改变、外周水肿）、有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新发生的心律失常）等，基层医疗机构可能无法准确判别和进一步诊治，需及时转诊至上级医院。

2.2 缓解期

肺康复是COPD患者一项重要的治疗措施。肺康复是通过准确诊断、心理支持、健康宣教，是根据每个病例的具体情况所制定的综合性方案，用以稳定、逆转肺疾病的病理生理改变，争取患者在因肺疾病导致生理功能损害和全身反应情况下，发挥最大的呼吸功能潜力。以改善活动耐量，减轻呼吸困难程度，提高生活质量，减少COPD所致的焦虑和抑郁[13]。

2.2.1 健康宣教

健康教育应在生活方式的干预及建议、用药建议及指导、以及自我症状的识别与处理等基础上，增加以下几方面宣教内容：（1）呼吸肌管理及锻炼：为避免COPD气道塌陷，应指导患者掌握缩唇呼吸、腹式呼吸及缩唇-腹式呼吸等[15]；（2）吸入剂的用法与注意事项：目前市面上吸入剂的品种众多，包括长效支气管扩张药物/吸入糖皮质激素（LABA-ICS）、长效抗胆碱能药物/吸入糖皮质激素（LAMA-ICS）、短效支气管扩张药物（SABA）、短效抗胆碱能药物（SAMA）等，应尽可能详细地教育并指导患者使用吸入装置，如药物喷入后应吸入而非吞咽、吸入糖皮质激素的吸入剂用后应漱口等。（3）纠正患者错误想法及消除患者用药顾虑：避免因患者主观因素而选择和放弃某药物。如部分患者担心糖皮质激素的副作用而选择停药，应耐心向患者解释吸入性糖皮质激素激素含量非常少，全身作用极小，不会导致大量蓄积引起副作用的产生。又或患者有咳嗽咳痰而自行服用止咳去痰药物，可告知患者，止咳药物，特别是中枢性止咳药物如右美沙芬、可待因，可引起痰液不易咳出，造成引流不畅，加重感染的发生，尤其对高龄、长期卧床、既往有脑血管意外的患者，存在咳痰无力，容易造成痰液堵塞气道引起窒息[14]；而化痰药物可使痰液稀释，易于排出。

2.2.2 社区医院与综合性医院协同为患者制定治疗方案

综合性医院专科医生熟悉COPD的最新研究进展，可对COPD患者进行精准评估，制定相应的诊疗方案。但是，COPD的病程发展中并不会是单一的疾病，COPD患者可能合并心血管疾病、骨质疏松、精神心理疾病如抑郁症等。Donaldson等[16]发现，药物治疗，如思力华、爱全乐等吸入性抗胆碱能药物加重了COPD患者的心肌梗死和中风的相关危险度。各类吸入性激素的使用导致骨质疏松和肺炎的风险增加等。这就需要社区全科医生发挥其综合性优势，与专科医师相互合作，为患者制定获益最大的治疗方案。比如，全科医生可以对COPD患者的心血管疾病合并症进行良好的内科治疗和定期管理，此外，对于合并的骨质疏松、精神心理疾病也同样可由全科医生进行干预及心理疏导。另有研究显示患者会因为使用氧气和助行器感觉尴尬、害羞，从而拒绝参加肺康复[17]。这时就需要全科医生向患者传授减少消极情绪与情感干预的正念技能，即通过一种有目的、不评判的将注意力集中于此时此刻，进行认知与解压，鼓励患者改变消极情绪，从悲痛中脱离[18]。有研究显示正念对COPD患者建立健康行为起到积极作用[19]。针对每位患者的病情，进行持续性、综合性、个体化的照顾和可及性的服务。

2.2.3 患者的自我管理

COPD病程长，需要长期和规范化的防治，医生只能在有限的时间内给予患者必要的建议和治疗，而患者大部分时间是在家庭及社会中度过的，因此COPD防治中患者自身管理非常重要。自我管理不是一种强制行为，而是强调患者主动的自我参与。康建会等[20]的研究表明，大部分患者把康复的希望寄托在医生、药物甚至神灵身上，未意识到自我的作用。2011年GOLD中指出COPD自我管理包括戒烟、营养、耐寒训练及适当运动的一般生活方式管理；呼吸技术、咳嗽技术中的呼吸肌管理；适时适量地进行氧疗、按照肺康复的规定进行正规锻炼的治疗及康复管理；情绪的调节与控制、沟通与倾诉的情绪管理等[21]。最近国外进行了一项“COPD自我管理行动计划”的随机对照研究[22]，选取了从7所医院和5所基层医疗机构的245名患者，来评估个性化“COPD自我管理行动计划”的效果。结果显示，“COPD自我管理行动计划”能够增强COPD患者的自我管理和病情恶化的早发现。患者的“自我管理”被认为是成功控制COPD的关键因素之一，主动的“自我管理”能力有助于减轻疾病的严重程度或疾病加重的频率，降低患者住院率，同时提高健康相关生活质量[15]。在COPD患者的自我管理中，全科医生要起到积极的引导、教育的作用。只有医患双方合力配合，变被动为主动治疗状态，才能全面提高患者的生存质量。endprint

3 小结

COPD的防治是一个漫长的过程，若控制不佳会造成患者的住院率、病死率增加，严重影响患者的健康状况，并导致家庭及社会的经济负担过重，只有将COPD慢病管理的主要角色应定位于社区，在患者自我管理的基础上，全科医生和专科医生协同管理，给予患者综合评估、制定和实施诊疗方案、定期检测、随访，才能有效的管理COPD。

参考文献

[1] 冯淬灵， 徐丽英， 于会用， 等. 北京城区社区医生对慢性阻塞性肺疾病的认知及管理状况调查[J]. 北京中医药大学学报， 2011， 34（3）： 213-216.

[2] Fromer L. Implementing chronic care for COPD： planned visits， care coordination， and patient empowerment for improved outcomes[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2011， （6）： 605-614.

[3] 徐迅， 李凡， 朱云霞， 等. 社区规范化管理对慢性阻塞性肺疾病患者质量调整生命年的影响研究[J]. 中国全科医学， 2013， 16（3A）： 798-801.

[4] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36（4）： 255-264.

[5] 何权瀛， 周新， 谢灿茂， 等. 慢性阻塞性肺疾病对中国部分城市患者生命质量和经济负担的影响[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2009， 32（4）： 253-257.

[6] 刘海波， 吴晨. 健康档案对慢病管理的作用[J]. 中国实用乡村医生杂志， 2005， 12（8）： 51-52.

[7] 文富强， 贺蓓. 慢性阻塞性肺部疾病全球创义（2011年修订版）解读[J]. 中华医学杂志， 2012， 92（14）： 939-940

[8] 陈亚红， 王辰. 2015年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略简介[J]. 中国医学前沿杂志， 2015， 7（2）： 34-39.

[9] Saad N， Sadeno M， Metz K， et al. Early COPD diagnosis in family medicine practice： how to implement spirometry？[J]. Int J Family Med， 2014， doi： 10. 1155/2014/962901.

[10] Jochmann A， Neubauer F， Miedinger D， et al. General practitioner，s adherence to the COPD GOLD guidelines： baseline data from the Swiss COPD cohort study[J]. Swiss Med Wkly， 2010， [Epub ahead of print]

[11] Li F， Cai Y， Zhu Y， et al. The evaluation of general practitioners，awareness/knowledge and adherence to the GOLD Guidelines in Shanghai Suburb[J]. Asia Pac J Public Health， 2015， 27（2）： NP2067-2078.

[12] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2014， 6（2）： 67-80.

[13] 赵喜荣， 王种德. 慢性阻塞性肺疾病肺康复治疗研究进展[J]. 中国医学创新， 2012， 9（20）： 162-164.

[14] 李祥鹏， 韩冰， 姚文， 等. 临床药师在COPD稳定期管理中的作用[J]. 中国执业药师， 2014， 11（12）： 48-51.

[15] 趙银花. 呼吸操作对COPD患者血气及肺功能的影响[J].中国社区医师， 2014， 30（6）： 132-133.

[16] Donaldson GC， Hurst JR， Smith CJ， et al. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD[J]. Chest， 2010， 137（5）： 1091-1097.

[17] 马丽雯， 戴路明. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期非药物治疗的研究现状[J]. 医药前沿， 2015， 5（10）： 11-12.

[18] 汪芬， 黄宇霞. 正念的心理和脑机制[J]. 心理科学进展，

2011， 19（11）： 1635-1644.

[19] Benzo RP. Mindfulness and motivational interviewing： two candidate methods for promoting self-management[J]. Chron Respir Dis， 2013， 10（3）： 175-182.

[20] 康建会， 罗艳华， 岑慧红， 等. 老年慢性阻塞性肺疾病患者康复期自我管理的现象学研究[J]. 中国实用护理杂志， 2014， 30（11）： 41-44.

[21] Vestbo J， Hurd SS， Agusti AG， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 187（4）： 347-365.

[22] Trappenburg JC， Koevoets L， de Weert-van Oene GH， et al. Action plan to enhance selfmanagement and early detection of exacerbations in COPD patients； a multicenter RCT[J]. BMC Pulm Med， 2009， （9）： 52.endprint