规范行为 提高质量

刘洪云 曲巍 董丽

【摘要】2016年11月1日实施的《医疗质量管理办法》，第七章法律责任第四十三条规定：对医疗质量管理制度不落实或落实不到位导致医疗质量管理混乱的单位进行罚款和个人处分；第四十五条规定：泄露患者隐私造成严重后果的依据有关法律进行处理或追究刑事责任。根据法律对病案人员规定的责任要求，今年在病历修改及申请单保存、保险公司病历查阅环节中，强化及时、高效、安全三要素，做到日清月結、零失误，最终提高工作质量。

【关键词】病历；修改；规范；质量

1修改环节要及时

任何信息的价值都有其时间性，且在某种程序上信息越及时其价值越高；过时的信息只能作为历史资料，及时的信息将使其有用性大打折扣，甚至毫无价值。为响应国家医药卫生体制改革的新政策，滨州医学院附属医院积极推进日间手术模式，缩短住院等候时间和治疗时间，有效提高床位周转率和利用率，充分利用有限的卫生资源。在医院整体氛围影响下，病案室对出科、录入编码、扫描质检、审核、修改、查阅、复印、整理上架、装箱等环节进行梳理，做到每一环节都紧紧相扣做好衔接，相应工作内容必须在规定时间完成；环节越靠后遇到问题越多，其中病历修改是重要环节，做到了日清月结。

1.1日清

2015年6月我院数字化病案管理系统正式运行，医院病案管理委员会制定了出院病历修改要求，首先要填写《出院病历修改申请表》并且经科主任和质控办审核签字，其次患者己复印部分不允许修改（若要修改必须把患者复印件要回），三是出院时间大于10天的病历需要有信息管理中心召回后修改、临床医师需在24小时内完成病历修改、系统将在24小时后关闭修改权，本规定的落实规范了修改环节人员的执行行为。病案室每天修改病历日均达23份（其中需要召回才能修改的占三分之一）、每年近10万的住院病历约60%的比例需要打印（其中有10%复印走了没能修改）；签过病历修改申请单的必须当天完成，否则患者就可能复印走申请单作废重新走手续，即使个别病历暂时找不到的也要先修改、扫描完成生成电子版、打印正确，等日后查找到原件再放入替换修改页。这样一次受理一次完成，想办法减少了病历修改等待时间，做到了日清。

1.2月结

表1是今年两个月及时要求实施前后的对比，一是修改数量随着住院总数的增加而增长；二是补扫数量反而在下降由93%降到56%，表明在正常扫描前完成了近一半的修改任务数量，更说明了临床科室修改病历能积极主动性提高和修改环节的及时规范。

另外每月的问题卷（指首页和入院出院记录缺失）是重点内容，医院对各临床科室问题卷进行200到1200不等的罚款，病案室需要及时汇总平时记录登记表做为依据，对收集数据分析处理上报。

2具体流程要高效

高效是指在相同或更短的时间里完成比其他人更多的任务，而且质量与其他人一样或者更高，避免低级错误。

2.1抓重点

病历修改登记表除患者基本信息外，增添问题途径一览，包括病案系统（审核人员发现）、电话邮箱（扫描和编码人员发现）、科室或患者发现（临床自查核患者和打印发现）、病理报告（一般需要3以上出结果只能在出院后放入病历），分清问题途径来源才能准确跟踪定位，修改时找到病历原件；另外病理报告修改不需要申请单，电话告知的是问题卷和死亡病历需要单独登记和申请单单独保存；补扫病历电子版存档，每月协调扫描室和微机中心及统计室整理完成。抓好登记表和申请单重点环节及部分电子存档，日后出问题便于分类快速查找。

2.2理思路

修改病历者大多是年轻的住院医师或实习学生，人员更换频繁，制定病历修改流程使其熟悉明确，促使修改人员一次顺利完成任务，避免重复往返提高了效率。详细内容如下：

（1） 215房间查看病历是否已复印能否修改；

（2） 216房间病历修改申请表签字且看是否需要召回；

（3）病历修改室进行登记找出病历；

（4）阅览室登记重新扫描；

（5）病历审核室审阅取消错误；

（6）病历修改室交申请单且返还病历。

2.3查问题

通过平时记录分析找到问题根源，想办法解决避免下次重复费时。例如2017年11月病历修改455份，其中修改后错误没取消一份（肾内科住院号935807）来重复修改、因扫描不清前来修改一份（神经内一病区住院号974444）、微机中心自系统时间错误修改94份（新生儿科）等等。

2017年1月到11月病历总修改3163份，由图1得知，一是病历修改数量每月递增（IO月国庆节放假除外），二是11月比1月病历修改工作量增加了一倍多。在设岗人数和工作时间不变的情况下，通过抓措施增效率保质保量的完成了任务。

3信息查阅要安全

3.1定人

保险公司查阅工作管理，开始有兼职人员过度到固定专职人员管理。由表2可知：2016.11至2017.6保险公司病历查阅统计共33人且其中9人无据可查，8个月查阅75次，登记不全数据不实。有专职人员管理后制定张贴了温馨提示和保险公司病历查阅流程并建立微信群，及时更新人员档案，如实登记查阅次数、浏览份数、查阅登记份数。在数据全面记录的基础上找问题想办法，我院保存病历40年百万份，早期病历只能通过住院号查询；由于时间久在忘记住院号的情况下，只能通过姓名查找；遇到重名的时候只能年龄地址等一一排查；在姓名输入错误时只能通过同音不同字查询；因当时条件限制也有少量病历丢失查无结果；自2011年后病历系统程序修改通过身份证陆续可以查询。上述各种查询方法通过培训保险人员熟练掌握，逐渐排除大量浏览其他患者无关信息的状况，准确率由7-11月份6%到12月份100% （2017年12月份浏览份数和查阅登记份数相等），有力的规范了查阅行为做到信息保护零失误。

（1）为加强科室管理对各保险公司病历查阅人员提出如下提示要求；一是在病历查阅时不允许拍照，如需复印件请提交申请。二是如实填写登记表。第三新来人员查阅时需要提交本公司证明或工作证件。

（2）保险公司病历查阅流程：查阅者提交工作证或公司证明一病案室负责人员对证件拍照建立电子档案一查阅者在登记本指定的本公司页面填写日期、公司名称和姓名一利用专用电脑和病案系统专用账号进行查阅一病案室负责人员要求其把手机放到指定位置、提醒其不要拍照一登记查阅的病历住院号，如需复印件到一部大厅办理手续交费打印一病案室负责人员及时把有关信息录入电脑进行保存、定期统计汇报。

3.2定机

病历查阅专用电脑的配备解决了使用人数多等待时间长的难题、混合使用出现问题责任不清和电子病案信息难以保护等的状况。为防止把计算机内的机密文件泄露给无关的用户，采取了专号和密码安全保密措施；为实现电子病历信息保护设置了查阅权限和阅览页面加上水印，在查阅病历时进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息，因为电子档案具有与纸质病历同等法律效应，杜绝拍照行为。这些措施可以实时监控整个过程，能及时提醒存在的隐患，提高管理了质量。

3.3定时

指制定查阅时间表（见表3），根据12个保险公司查阅频繁次数、提高效率制定了此表，要求查阅人员自觉遵守，若在规定时间外查阅请自行联系解决（可以通过微信群预约），平时查阅人多难免发生楂车现象，制定查阅时间表不但节约了排队时间、避免空间拥挤状况，更重要的是控制科室外人员处乱走动而进入库房、避免丢失病历原件。半年来病历保存准确率100%，无丢失现象发生做到工作零失误。