经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策

赵志霞

【摘要】目的：通过病例研究，分析并探讨经外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）在拔管上已发生的问题，以及造成拔管困难的主要原因，并以此提出具有针对性的护理对策。方法：对我院收治的1例出现Ⅳ级PICC拔管困难患者的身体及治疗状况进行全方位分析。结果：造成患者出现PICC拔管困难的原因很多，主要包括患者患有静脉炎、静脉血栓、感染，或导管在静脉中留置时间过长等因素，此外，血管的收缩及痉挛现象也会在一定程度上影响着拔管的难易程度。结论：医护人员应当对PICC导管留置患者进行更加全面的观察和护理工作，除了对导管留置期间并发症的及时预防，还要对拔管的流程给予足够的重视，采用最为科学的方法对患者进行拔管工作，以减少PICC拔管困难的发生。

【关键词】拔管困难；经外周静脉置入中心静脉导管；护理对策

经外周静脉置入中心静脉导管，也称经外周放置中心静脉导管（PICC），是近些年来出现在临床医学上的一种新型置管技术。相比于传统的置管方式，PICC具有成功率高、操作简单快捷、患者并发症少等特点，且由于穿刺点处于患者的外周静脉，对于穿刺血管的选择比较广，且产生的创口也较小，因而被越来越多的临床治疗采纳，尤其是在为危重患儿建立长期静脉通路上得到了较为广泛的应用。然而，随着医疗机构中使用PICC技术的次数增多，其产生相应治疗并发症或异常状况的报道也越来越多，拔管困难作为其中一类异常情况，但对其的研究和报道却较为少见[1]。因此，为了进一步分析探讨PICC患者在拔管时出现拔管困难的原因及处理对策，本文对我院发生的1例Ⅳ级PICC拔管困难患者进行全面性综合研究，现将研究情况报道如下：

1临床资料

本研究中的1例患者，女性，64岁，入院后被诊断患有多发性骨髓瘤。由于治疗的需要，该名患者在2016年3月2日于我院进行PICC置管手术，穿刺的位置在其右肘的正中静脉。手术中使用的置管材料为4Fr号单腔三向瓣膜PICC管（美国巴德公司生产），从胸透X线检查结果来看，置管进入患者体内深度为46cm，且导管的顶端被插置于患者的上腔静脉中，平第7胸推体水平。主治医师为患者采用MP及VAD的化疗方案，且患者在2017年2月27日进行了最后一次化疗，在5月31日进行PICC拔管手术，拔管过程中，发生了拔管困难的情况。

从导管留置期间的情况来看，患者在这段时间内曾经出现过1次导管脱出的情况，导管大约脱出了4cm，发现后予以及时的修剪处理；曾发生过2次导管堵塞的情况，医护人员采用尿激酶对导管进行疏通，结合修剪大约3cm的导管，后导管实现通畅。从拔管手术当天的导管状况来看，患者的X光胸片显示当时患者的导管并未打折，且导管顶端的位置处于其右锁骨的下靜脉区域。从对患者进行血管彩超的结果来看，发现患者右侧头部静脉管管壁出现明显的增厚状况，同时管壁毛和管腔出现了一定的收缩，该血管仍有血流通过，没有发现静脉血栓的存在，但该静脉周围的软组织则出现了一定的肿胀或增厚现象[2]。为进一步明确患者血管及PICC导管状况，我院介入科对其进行了血管造影检查，检查结果显示，患者体内的PICC导管与头部静脉壁发生粘连[3]。针对这一情况，医生采用局部康惠尔透明贴外贴，尿激酶封管以及抗生素等联合治疗方式，对粘连情况进行治疗和改善，在经过20天的7次治疗之后，患者的PICC导管最终被顺利的拔出。

医生主要对拔出后的导管进行检查，发现导管整体较为完整，但在距顶端lOcm处至穿刺处的导管明显出现变细的现象，且存在一定程度上的拉长和弯曲。患者在拔管完成之后，生命体征较为平稳，并未出现胸闷、心悸、呼吸困难等不适症状。

2拔管困难的原因分析

通过对本例患者PICC置管全过程的相关因素进行分析，梳理并总结出以下几点可能对拔管困难造成影响的原因：

2.1 PICC导管留置时间过长

目前来看，当前临床医学中对于PICC导管留置时间的长短还没有一个明确的标准，但可以确定的是，PICC导管在患者体内留置的时间过长，确实会增加与静脉血管发生粘连的几率，进而导致拔管困难。本研究中的该例女性患者，距第一次尝试拔管，导管留置在体内长达431天；距最终成功拔管，共留置451天。在患者化疗结束后，医护人员曾多次劝导患者进行拔管工作，但均受到患者的强烈拒绝，主要是由于患者对自身病情的认识不足，认为留置导管可以有利于病情的恢复，因而对留置导管产生了一定的心理依赖，不愿较早拔出[4-5]。因此，医护人员对进行PICC置管的患者应在平日就进行一些健康知识的宣传和教育工作，尤其是对于一些留置导管时间较长的患者来说，医护人员应当对其及家属进行一定的劝导，讲明留置导管时间过长的危害。若患者和家属仍强烈要求保留导管，医院最好将该过程形成书面记录，并让患者和家属签字确认，以免今后发生不必要的医患纠纷。

2.2形成血栓性静脉炎或发生感染

静脉输液或外科手术后较易形成血栓性静脉炎，其病症的主要表现为局部疼痛、肿胀、触及硬结等，严重的会发生细菌感染，导致患者产生发热、白细胞总数增高等症状。在PICC置管过程中，一些因素也会导致静脉炎的发生，包括：

（1）患者的头部静脉为由上至下逐渐变粗的形态，且静脉血管内存在高低起伏或静脉瓣较多的情况，将很容易在置管过程中受到机械系的损伤，从而引发静脉炎；

（2）置管过程中，由于责任护士穿刺的技术不熟练而导致血管受损；

（3）选择的导管型号不合适；

（4）置管时患者由于紧张，导致肢体运动幅度较大。除此之外，有研究证明，性别与静脉炎的形成也存在一定的相关关系，女性在置管过程中发生静脉炎的几率高于男性。因此，本例女性患者由于其自身血管条件较差，再加上置管时并未采用超声引导穿刺设备对穿刺过程进行辅助，导致患者出现管壁增厚、周围软组织肿胀等静脉炎症状。在对其进行抗生素消炎治疗之后，该症状得到明显的改善，也为之后能顺利拔管奠定了重要的基础。

2.3形成纤维蛋白鞘

纤维蛋白鞘形成于PICC导管置入体内的那一刻起，但在刚开始形成的2周之内，对于导管的功能并不能起到明显的影响作用，但当置管时间超过15周后，纤维蛋白鞘对导管造成功能性障碍的几率将大大增加。因此，一般采用尿激酶等药物抑制纤维蛋白鞘的形成，减少纤维蛋白鞘对导管功能造成的负面影响。

2.4拔管时发生血管收缩或血管痉挛

在为患者进行拔管时，由于患者对于拔管的抵触心理，再加上对于拔管疼痛感的紧张、恐惧、焦虑心理，容易导致其在拔管时出现神经兴奋引起的血管痉挛或收缩。因此，在进行拔管之前，医护人员应当做好患者及家属的心理护理工作，同时采用局部热敷的方式，让患者的血管得以放松和扩张。为了能够缓解患者的紧张感，必要時可以让家人陪伴[6]。在拔管的过程中，医护人员应当保证拔管动作的轻柔，缓慢地将导管向外拉，同时一只手对患者穿刺的部位进行适当的按摩。当拔管遇到阻力时，切忌用力强行继续拔管，以免造成导管的断裂，进而引发患者的生命危险。此外，在拔管时，还需加强与各相关门诊科室的合作配合，遇到拔管问题时可以共同商量对策，以获得最佳的解决方案，保证患者的生命安全。

3结论

综上所述，PICC导管技术具有安全性高、操作简便等优点，尤其大大提高了需要长期输液患者的生活质量。但与此同时，PICC导管留置时间过长也会导致一系列并发症的发生，因此，医护人员应当对PICC导管留置患者进行更加全面的观察和护理工作，做好相关并发症的及时预防，减少PICC拔管困难情况的发生。

参考文献

[1]史冬妮，田丽，田丹等.肿瘤化疗患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的并发症原因分析及护理对策[J].中国医药指南，2016，14（06）：274-275.

[2]刘梅，蒋敏君，石春凤.肝癌术后中心静脉置管拔管困难原因分析及对策[J].护士进修杂志，2015（06）：545-546.

[3]黄晓霞，余攀，李正梅.1例PICC拔管困难时出现导管回血的原因分析和对策[J].中国保健营养，2016，26（30）： 154-154.

[4]段娟，李金荣.PICC非正常拔管困难的原因分析及护理措施[J].中国保健营养，2016，26（06）：145-146.

[5]原瑞霞，乔璐.PICC拔管困难的可能原因分析及预防措施[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（17）.

[6]林群，吴达娟，胡桂芳等.血液肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性感染的危险因素与预防措施[J].中华医院感染学杂志，2015（17）：3982-3984.