西药房右丙亚胺超说明书用药处方分析

黄雪玲 杨飞 张巧珍

[摘要] 目的 本文通过对中山大学肿瘤专科医院西药房右丙亚胺超说明书用药进行统计分析，在一定程度上给予医生用药参考，指导临床上的合理用药，提高医疗上的安全性。方法 ①调查西药房2013年12月—2014年3月右丙亚胺的使用处方，使用Word，Excel软件对性别、年龄、适应证病种及其用法等四项内容是否有超说明书用药情况进行统计分析。②在统计到的右丙亚胺366例使用处方中，挑选出诊断为乳腺癌的使用处方254例，再分别对每一例乳腺癌患者的门诊就诊情况进行统计，即使用Word、Excel软件对蒽环类药物及右丙亚胺的每日使用用量及使用时间进行统计，分析右丙亚胺与蒽环类药物联用是否有超说明书现象。结果 右丙亚胺在肿瘤医院使用说明书内用药情况比说明书外用药情况要多，说明肿瘤医院的医师在开具处方时是一定依据和规范的。结论 本院西药房右丙亚胺超说明书用药较为合理，根据调查到的数据分析和文献的支持，总体的用药情况趋于合理。

[关键词] 右丙亚胺；蒽环类药物；超说明书用药；处方分析

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（b）-0158-03

[Abstract] Objective To statistically analyze the off-label drug use prescription of dexrazoxane in dispensary for western medicine in our hospital and provide a certain medication reference for doctors thus guiding the clinical rational medication and improving the medical safety. Methods The use prescription of dexrazoxane from December， 2013 to March， 2014 in the dispensary for western medicine was surveyed and the gender， age， indications and dose were with off-label drug use or not was statistically analyzed by the Word and Excel software. Of the 366 cases， 254 cases of breast cancer were selected and the outpatient diagnosis situation of every breast cancer patients was counted， and daily dose and use time of dexrazoxane was counted by word and excel software， and whether the dexrazoxane and anthracyclines were with off-label drug use or not was analyzed. Results The in-label drug use of dexrazoxane in the tumor hospital was more than off-label drug use of it， which showed that issuing prescriptions of physicians in the tumor hospital should be based on a certain basis and standards. Conclusion The off-label drug use prescription of dexrazoxane in dispensary for western medicine is rational， and the total medication situation is rational according to the data analysis and literature support.

[Key words] Dexrazoxane； Anthracyclines； Off-label drug use； Analysis of prescription

右丙亞胺（商品名：奧诺先）是目前唯一获批的蒽环类药物心脏保护剂，适应证为接受蒽环类药物治疗积累量达300 mg/m2的女性晚期乳腺癌患者。随着右丙亚胺的上市，专家们对它进行的各种临床实验的增多，从而得到更多临床实验的验证和数据，药物的适应证和功能等方面都会有所改变，因此就会有超说明书用药现象的出现。超说明书用药指临床实际使用的药品的用法、用量或适应证不在具有法律效力的说明书范围内。目前我国对超说明书用药既无官方统一界定，更无明确的立法，因此超说明书用药很容易引起争议和纠纷。该文通过对肿瘤医院右丙亚胺超说明书用药的分析，进一步探究超说明书用药的原因、表现及其危害、以及需要的对策，为临床以及医师合理用药提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 资料采集的来源

①中山大学肿瘤专科医院2013年12月—2014年3月西药房右丙亚胺的使用处方，统计的项目包括性别、年龄、适应证病种以及其用法是否有超说明书现象。②从已统计的右丙亚胺366例使用处方中挑选出诊断为乳腺癌的处方254例，分别对每一例病患门诊发药记录进行统计，统计的项目有蒽环类药物和右丙亚胺的每日使用用量以及每次使用时间。

1.2 统计方法

①分别对右丙亚胺使用处方中的性别、年龄、适应证病种以及其用法是否在说明书内进行统计，运用Excel、Word等软件进行表格的统计及数据的分析。②查看每一例乳腺癌患者的门诊发药记录，并对发药记录中的蒽环类药物和右丙亚胺的每日使用用量、每次使用的时间运用Excel、Word等软件进行数据的统计分析。

1.3 分析的内容

对右丙亚胺使用处方中的性别、年龄、说明书内外用法分布情况和适应证病种分类进行一般性分析，主要根据统计到的数据及一些国内外文献对说明书外的适应证病种用法和蒽环类药物是否有累积到300 mg/m2才联用右丙亚胺治疗乳腺癌这两个方面进行分析。

2 结果

2.1 中山大学肿瘤医院西药房右丙亚胺的使用情况

通过对2013年12月—2014年3月西药房右丙亚胺的使用情况分别对性别、年龄、适应证病种以及其用法是否在说明书内进行统计分析，共统计得处方86 028份，最后统计共得有效处方366份。其中诊断为乳腺癌的处方有254份，把同一病历号的患者处方当做同一份处方，统计得共有103例乳腺癌患者使用蒽环类药物联用右丙亚胺，对其患者的门诊就诊记录进行统计分析。

2.2 西药房右丙亚胺使用处方的一般性分析

①性别分布情况。对右丙亚胺的366份使用处方进行统计，其中女性有316份，占总数的86.3%，男性有50份，占总数的13.7%。这可能与说明书内右丙亚胺联用蒽环类药物适用于乳腺癌女性患者这个适应证有关。

②年龄的分布情况。把患者的年龄分为4个阶段，各占的比例为15.8%、24.1%、51.6%、8.5%，由此可得出年齡处于40～60岁的患者使用右丙亚胺的人数远多于其它年龄阶段的患者。这与乳腺癌晚期的患者大约年龄45岁左右而且右丙亚胺与蒽环类药物联用适用于乳腺癌晚期的女性患者相符。见图1。

③说明书内外用法分布情况。右丙亚胺在肿瘤医院所调查的4个月处方中的使用情况，其用法在说明书内的有254例，约占总比例的70.00%，用法在说明书外的有112例，约占总比例的30.00%。由此可以很明显的得出右丙亚胺在说明书内的用法远多于说明书外用法，这点可以充分地说明肿瘤医院对于右丙亚胺的使用还是趋于合理的。但同时超说明用药占有较大的比例，医师在开具处方時应该严格按照右丙亚胺说明书内用法进行规范的使用，提高医疗安全合理性。见图2。

2.3 西药房右丙亚胺适应证病种归类分析

①适应证病种分类统计。说明书内的适应症乳腺癌所占的比例为69.3%；说明书外的适应证占的比例为27.4%，其中淋巴瘤占的比例最大，为10.4%。该文主要对说明书外的几个病种结合文献和统计到的数据进行分析，其中上呼吸道感染并不属于恶性肿瘤，国内外文献上并未有右丙亚胺辅助治疗上呼吸道感染的临床研究，因此该文不做分析。见表1。

②说明书外适应症病种的分析。以蒽环类药物为基础的联合化疗常常是治疗各种恶性肿瘤的一线方案。蒽环类药物广泛用于治疗急性淋巴白血病、乳腺癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤和软组织肉瘤与骨肉瘤等。临床研究和观察显示蒽环类药物存在剂量累积性心脏毒性，因此需要早期检测并预防其引起的心脏毒性。右丙亚胺是唯一有效预防蒽环类药物导致的心脏毒性的药物[1]，且DEX不降低蒽环类药物的抗肿瘤效果，因此常被用于联用蒽环类药物辅助治疗其引起的心脏毒性。

③说明书外淋巴瘤的分析。经图3的数据统计，可以得到淋巴瘤共38例，可大致分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，各占19例，占该病种的50.0%。这两类淋巴瘤都是以蒽环类药物为基础进行联合治疗的，因此需要监测并预防其可能出现的心脏毒性。国内多中心II期临床试验证实右丙亚胺与多柔比星（阿霉素）联合治疗国人乳腺癌、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤时，对由阿霉素引起的心脏毒性具有明显的保护作用[2]。另外，《2011年的NCCN非霍奇金淋巴瘤指南》和《NCCN老年肿瘤指南》中也都有明确说明如果治疗时使用蒽环类药物应当密切监测新功能，可以加右丙亚胺作为心脏保护剂。见图3。

3 超说明用药的主要临床表现

3.1 对说明书未涉及的人群或超年龄范围

超年龄范围用药情况在儿科较多见。有研究显示，某院儿科门诊使用阿奇霉素的比例为18.8%，其中，2岁以下患儿占5.3%，根据该药药品说明书，特别是静脉用阿奇霉素，由于缺乏临床安全资料，2岁以下儿童应避免使用或谨慎使用。

3.2 超用法用量用药

超用法用药主要表现为给药途径及次数的改变，而超用量则主要为说明书规定剂量之外的用药。

3.3 超适应证用药

抗肿瘤药物甲氨蝶呤用于类风湿关节炎。

4 超说明用药出现的原因

4.1 药品说明书自身原因

虽然药品监督管理部门对药品说明书项目和内容等都有严格的规定，但是由于申报药品注册时所掌握的药品信息有限，因此造成药品说明书本身仍不可避免地存在先天缺陷。首先，说明书更新滞后，随着药品的上市，在临床医学实验经验和循证医学证据的增加，药品的适应症和主治功能都会有所改变，从而优先于或区别于上市前药品说明书的范围；其次，说明书本身内容的不规范，部分药品说明书关键信息缺乏，不能很好地起到指导临床合理用药的作用。

4.2 特殊人群的药物安全性信息不足

对孕妇、儿童、老年人等特殊人群使用方法，有明确立法规定不可在此类群体中进行新药等临床实验观察，说明书需注明该药物对该类人群疗效及安全尚未证实，特殊人群的药物治疗会突破说明书适应人群。

4.3 医师的原因

医师用药决策受自身用药经验及药品宣传等影响，有些医师药学知识缺乏，对药品说明书不够重视，对超说明书用药潜在风险认识不足，在循证医学证据不足情况下超说明书用药。

4.4 药师的原因

超说明书用药处方让审方药师为难，审方药师每天要在短时间内审核大量处方，难以快捷判断出超说明书用药处方，而且即使判断出来，也因缺乏判定依据，无法对超说明书处方进行有效干预。

5 讨论

该文通过对肿瘤医院西药房自2013年12月—2014年3月右丙亚胺使用处方的统计分析，结果显示右丙亚胺在肿瘤医院使用说明书内用药情况比说明书外用药情况要多，说明肿瘤医院的医师在开具处方时是一定依据和规范的。超说明用药现阶段还存在漏洞，需要向更全面、更规范的方向建设。

[参考文献]

[1] 赵永斌.肾母细胞瘤术前化疗疗效分析[J].第一军医大学学报，2014，24（6）：4.

[2] 刘芳.北京大学第三医院儿科门诊超说明书用药调查与分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，1（2）：4-6.

（收稿日期：2017-03-16）