探讨医保持续质量管理对医保违规的影响

高萍

[摘要] 目的 探讨分析医保管理对医保违规的影响。方法 用全面质量信息管理系统平台录入并进行汇总分析评价，然后运用持续质量改进的理论对医保审核过程中发现的问题进行干预并观察效果。结果 实施持续质量改进后，该院审核中发现的医保问题数和百分率显著 （P<0.05）。医保问题百分率从28.23%下降到18.02%（P<0.05），下降幅度10.21%，其中不合理用药问题从18.19%下降到8.02%（P<0.05），下降幅度10.17%；出院诊断不全的问题从2.35%下降到1.14%（P<0.05），下降幅度1.21%；协议书未签或签写不全的问题从7.5%下降到2.1%，下降幅度5.4%；从单病超定额的问题从1.77%下降到0.75%，下降幅度1.05%；自费比例超标的问题从15.42%下降到6.40%（P<0.01），下降幅度9.02%。医保管理持续质量改进达到了预期目标。结论 实施持续质量改进显著提高了医院医保管理，有效降低了医院医保审核中发现的问题。

[关键词] 医院医保管理；持续质量改进；降低违规率

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（b）-0149-02

医疗质量管理是医院管理体系的核心。采取纠正及预防措施，坚持按照持之以恒地的安全体系标准的运行，保证质量管理体系的生命力，促进医院质量管理持续改进[1]。该院采取了以质量管理体系建设为促进、以持续质量改进理论为措施，达到了医院医保质量持续进步的目标。持续质量改进理论是在全面质量管理理论的基础上发展起来的基于环节质量控制的质量管理理论，持续质量改进的过程是一个不断改进的、利用信息技术，使管理水平不断地提高。同时，我国的医保制度和医保工作是与国计民生息息相关、影响社会、影响人民生活的头等大事。随着我国社会经济的不断发展，综合实力的不断提高，作为社会保障体系中医疗保险的作用是最重要部分，已经引起了极大关注[2]。因此，医院医保管理工作是新时期医院质量管理的重点工作之一，而医保管理持续质量改进离不开动态管理的转动，改进与解决医保管理中存在的问题，提高医院医保管理质量也需要持续质量改进的科学理论。

1 问题的发现

医保问题的发现主要来源于该院医保管理人员结合每一位医保患者患病情况对住院清单的审核。选取2013和2015年度的医保问题作为实施持续质量改进前后的对比。由该院25名专业兼职医保管理人员逐日随机抽取医保住院病历进行医保审核，对每一份病历进行审核。用全面质量信息管理系统平台录入和分析医保问题，以SPSS 13.0统计学软件形式导出。数据用（x±s）表示，采用单因素方差分析，实施持续质量改进前后比较。

2 问题的分析

根据现状，查找問题（2013—2015年度）医保管理人员审核的医保病历26 000份，其中发现不合理的医保病历4 500份，占住院医保病历数的28.23%。发现的医保问题中，不合理用药问题1 800份，占住院医保病历数的18.19%。出院诊断不全的问题230份，占住院医保病历数的2.35%。协议书未签或签写不全的问题420份，占住院医保病历数的7.5%。单病种超定额的问题100份，占住院医保病历数的1.77%。自费比例超标的问题2 100份，占住院医保病历数的15.42%。医保问题分类统计结果见表1。

影响医保质量管理的主要原因包括：①医生方面：思想上不够重视，责任心不够强，对医保政策掌握不够全面，因临床工作忙碌，对于协议书签写问题会存在滞后现象，没有规划好适合单病种患者的临床路径，某些医生给患者用的自费药较多，某些患者手术后病理结果出来较迟，导致出院后补充出院诊断[3]。②管理方面：处罚力度不够，制度执行不严：目前医院没有统一的惩处办法，部分科室依据该科室情况自行进行处罚，而大部分科室对有问题的医生并没有进行任何處罚；其次是医院对严格执行绩效考核制度把关不严，该院医保问题扣分与医生的绩效成绩是紧密相关的，而常常绩效考核成绩差对医生年终进职、评功评奖等情况没有根本的影响。③患者方面：所需药物不在专科医生诊疗范围导致医师出现不合理用药的问题。④流程方面：医保审核过程为患者出院后再审核，医生在患者住院期间缺少核对环节[4]。⑤系统方面：系统不够完善，不能及时提醒医生医保患者的检查、治疗、用药等情况。⑥医保方面：医保审核较为严格，医师在不合理用药问题上主要有超说明书剂量开出院带药，医保要求凡是有明确医保适应证、有自负比例以及全自费的均需要签写协议书，出院后补签的或者签写不全的均扣分，出院后补写诊断的也扣分。

3 持续质量改进理论的应用

通过持续质量改进在医院医保管理质量中的应用，实现医院医保管理质量的不断提高。首先制定相关的改进计划，是医保管理持续质量改进的开始，也为后续工作开展的依据和关键。最终落实到现实中来。

3.1 制定计划和措施

3.1.1医保团队，培养医保人才队伍 加强从业人员学习，在素质方面不断增强，能够完全熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行中有关医保政策，对所需要办理医保的人们提供全面的知识，以致在办理的过程中了解医保能给人们带来经济上的损失。不仅需要从业人员有较强的专业知识，也需要有良好的合作能力。在建立医保团队时，充分考虑到从业人员的专业、学历、能力等要素，同时也要做好医保人员的储备工作，及时补充医保团队。

3.1.2加大利益方之间的沟通 从实践中看，医院在医保管理过程当中，既是医保政策的传达者，也是医保问题和建议的输送者[4]。医保机构和医院双方的沟通可以分成日常沟通、重点沟通等，医院要通过海报、通知、窗口咨询等宣传医保政策，确保患者及时了解新的医保政策，在有些认识不清时，难以对事情处理的具体问题，可以向医保管理机构部门反映，多听取医院方面的建议或者是意见，不要造成不必要的麻烦；另外，医院需整理和收集医保管理工作中实际遇到的问题和建议，促进两者之间在合作方面的衔接与交谈，减少因沟通不到位导致的错位。

3.1.3建立高效的医院医疗保险信息化系统 在医保管理中，医疗保险信息系统关系巨大，关系到每一位广大人民的切身利益和社会和谐稳定，因此，医生要及时了解病人的花费情况。以实时掌握对病人的发生费用和医保报销情况的确认，以免处理问题不及时。如建立医疗保险的系统，需要容纳全部投保社会人口的个人账户及逐笔交易数据，根据这些数据，可以有效控制和调配使用医保基金，可以安全、可靠地控制信息，使医保管理工作更加制度化、有序化。

3.2 检查计划执行结果

①判断标准的选择和统一。以医保政策法规、药品说明书、物价规定、临床路径、技术规范等为标准，并对具体内容进行细化，如在医保适应证规定中没有标明限制的药品，要严格按照药品说明书来判断是否符合药品说明书使用范围、用法用量是否合理（如疗程、最大剂量、用药途径）等。②医保审核人员水平的控制。医保审核前对要开展的审核内容进行学习，指出可能存在的问题，医保审核后对相关问题进行总结分析。③对出现的医保问题进行扣分（不合理用药问题，扣2分/次；协议书未签写或签写不全，扣2.5分/次；单病种超定额，扣2分/次；自费比例超标，扣1分/次；出院诊断不全，扣2分/次；包括：缺报告、缺医嘱、拒付、检查治疗问题等，1分/次；如因科室原因造成的医保费用删除、重新结算，医生个人本周医保分值全部扣除），记录人员绩效考核并与奖金挂钩，以减少医保问题。④医保审核人员明确上述各项医保问题的分类概念的区别。⑤与医保管理质量进行整体评估的同时，注意重视以上的几个小問题，查看是否达到预期目标。

4 结果

实施持续质量改进前后，医保问题所占百分率显著下降（P<0.05），提示实施持续质量改进后医保管理质量显著提高，方法科学有效。见表2。

5 讨论

提高医保质量管理的重要手段是建立信息系统建设，有效的完善医保控制。医院职能部门应充分发挥专业特长，积极与计算机中心沟通，不断优化系统，充分运用现代信息系统优势。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质控的一种新的质量管理理论，是一种持续性的研究，通过探索更有效的方法，使质量达到更高、更优的标准，同时也是质量管理发展的重点。持续质量改进的理论应用于医院医保管理使每一个具体的小问题持续改进，如出院诊断不全问题的持续质量改进，环环相扣，相互促进，不断地向前推动，从制定计划目标到具体实施，从发现问题到逐步解决，都会使医保质量管理水平上升。总之，实施持续质量改进显著提高了医院医保管理，有效降低了医院医保审核中发现的问题。

[参考文献]

[1] 费小蔷，王华.ISO9001質量管理体系在医院管理中的应用进展[J].江苏科技信息，2013（11）：61-64.

[2] 段丽英.医保费用支付途径对医疗质量的影响[J].天津社会保险，2016，7（3）：102-103.

[3] 余芳.关于我国医疗保险机构构建定点对医疗机构体系的研究[J].成都：西南财经大学，2014.

[4] 韩全意，张群，张蘅.医疗行为与物价管理对医疗总额控制的影响分析[J].中国医疗保险，2014，8（5）：51.

（收稿日期：2017-03-12）