危化品运输安全问题的“2-4”模型及应用

翁静雯

案例分析

危化品运输安全问题的“2-4”模型及应用

翁静雯

沪昆高速“7·19”特大道路交通危化品爆燃事故再次敲响警钟，危化品道路交通事故的防治迫在眉睫。本文基于事故致因“2-4”模型，以“7·19”特大道路交通危化品爆燃事故为例，从不安全动作原因、习惯性行为原因、安全管理体系原因、安全文化原因等角度进行危化品事故分析，得到不安全动作原因对于事故的发生具有直接作用，习惯性原因、管理体系等对于事故发生起间接作用。根据分析结果，提出了针对危化品交通事故的预防措施，在危化品运输中具有较强的借鉴和指导意义。

2-4模式 沪昆高速 危化品运输 事故致因链 预防措施

引言

“一带一路”是指丝绸之路经济带和21世纪海上丝绸之路。“一带一路”战略是合作发展的理念和倡议，陆续推出了基建、交通的互联互通及贸易投资的便利化等措施。依赖“丝绸之路”运输将经济、人文、商贸进行传承和发扬。

沪昆高速昆明至贵阳段于2016年12月28日开通运营，标志着沪昆高铁全线贯通，对我国“一带一路”战略的实施和区域经济发展都有着重大意义。然而，愈发通达的交通运输在给人们带来收益和便捷的同时，也带来了许多交通事故。“产销分离”格局决定了“危化物流”运输的紧俏，但我国危化品运输安全得不到保障，事故频发。其中，危化品运输车辆及其导致的事故比例高居不下[1]。2014年7月19日2时57分在湖南省境内沪昆高速路段，再次发生一起危化品爆燃事故—“7·19”特大道路交通事故，伤亡惨重、损失巨大。

基于“一带一路”建设中危化品事故的多发性、“7·19”特大道路交通事故的典型性以及事故致因“2-4”模型的先进性，本文以该事故为例对危化品交通事故深入分析，同时在事故调查报告中提出的预防措施的基础上，结合“互联网+”、3D、4D等现代新技术，提出了更有针对性和创新性的措施，旨在为危化品事故预防提供方向，促进“一带一路”建设。

1 事故致因“2-4”模型简介

“2-4”模型是一个揭示事故发生原因的事故致因模型，英文简称“24Model”[2]。该模型将事故的原因分解为组织外部原因和组织内部原因两个层面[3]，将组织内部原因分解为个人行为和组织行为两个层面，再将个人行为分解为两个阶段，即一次性行为与物态、作为间接原因的习惯性行为；将组织行为也分解为两个阶段，即安全管理体系、作为根源原因的安全文化。这样事故原因就分解成了两个“两层面”和一个“四个阶段”[4]（见图1）。

表1 不安全动作分析

表2 不安全物态分析

2 事故原因分析

2.1 案例回顾

2014年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车（以下简称大客车）发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤（其中4人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300余万元。

2.2 直接原因分析

2.2.1 不安全动作分析

不安全动作指引起当次事故或对当次事故有重要影响的动作，可能是违章违规动作，也可能是相关规章制度没有规定但引起过事故的动作，还可能是尚未引起事故，但经风险评估认定是不安全的动作。不安全动作对当次事故而言是一次性行为，由习惯性不安全行为产生。不安全动作有多种作用途径，分析此次事故中的不安全行为，并以员工层级为单位进行分类，见表1。

由表1可知，造成本次事故的主要直接原因有：货车运输公司使用非法改装车辆和加装乙醇罐体运输危化品乙醇，且货车运输人员无证违规驾驶，在紧急情况下未采取制动措施，而使客车追尾大客车，致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧；加上汽车销售公司和汽车检测站的失职管理和不正规检测，违规出具了合格证等多方面综合原因直接导致了此次事故的发生。

2.2.2 不安全物态分析

不安全物态指的是引起当次事故或者对当次事故的发生有着重要影响的物态，不安全物态可能会直接导致事故的发生或者产生不安全动作。分析“7.19”特大交通事故的不安全物态如表2。

2.3 间接原因分析

导致该事故发生的间接原因包括：安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳。其中，安全习惯的养成可能是知识、意识的综合体现。通过进一步深入分析，此次特大交通事故的习惯性行为见表3。

2.4 体系原因分析

不安全习惯的产生是由于组织的运行行为所致，运行行为错误的最主要原因是程序文件（即安全制度）的缺失或不完善。“7.19”特大交通事故的发生必然说明了道路运输交通安全管理制度的缺失和不完善。具体分析原因见表4。

2.5 安全文化原因分析

在“2-4模式”分析法中，导致事故的根源原因是安全文化，也就是安全理念的问题。无论是安全管理体系的不完善，还是安全意识、安全知识、安全习惯，从某种程度上说，都和安全文化、安全理念的指导作用有着非常密切的关系。而安全文化要素，主要包含以下七点：

安全的重要程度；安全法规的认识；安全投入的重要性；安全培训的重要性；安全意识的培养；伤亡事故的可预防性；应急预案和应急能力的重要性。

表3 习惯性行为分析

表4 体系原因分析

2.6 基于24model的事故致因链

通过各方面对7·19”特大道路交通危化品爆燃事故的原因分析，形成沪昆高速“7.19”交通事故致因链（图2）。

3 预防措施

“一带一路”建设中，倘若交通运输的安全问题得不到保障，那么收益在事故带来的巨大损失面前只能是杯水车薪，因此提出有效、可行的危化品交通运输事故的预防措施迫在眉睫，本文依托于现有主流新技术，基于24Model从以下几部分提出预防措施。

3.1 管理体系的完善

3.1.1 国家安全管理体制宏观建设

体制的建设需要法律的保障和多方的配合。企业作为安全责任的主体，应当对企业的安全生产负全面责任，积极落实员工的三级教育；行业中要形成“安全第一”的氛围，切忌将利益置于安全之上；国家要严惩违规行为；群众自觉发挥监督作用，熟视无睹会助长违规行为；劳动者与事故的发生关系最为密切，更应严要求、守规矩。除此之外，多方配合的实现可以借助“戴明循环法（PDCA）[6]”的思想，将计划、运行、循环、改进四阶段形成一个闭环控制系统，加强体制时效性和控制力。

图2 沪昆高速“7.19”交通事故致因链

3.1.2 企业安全管理体系微观建设

3.2 安全文化建设

借用新科技，线上线下双管齐下，营造良好的安全文化氛围。在互联网飞速发达的今天，我们应当充分利用互联网带来的便捷性和分享性，可以将“互联网+”运用于传统安全教育之中，形成“互联网+安全教育”的模式，线上进行一线人员操作前安全技能的培训和测试。相关部门可借鉴当下流行的“慕课（MOOC）”平台，建立知识技能学习平台，并要求危化品运输人员定期在网络平台上进行与危化品相关的网络课程学习和知识技能测试。未能定期完成学习和测试者不得参与运输，减少因安全知识不足引发的不安全动作。线下设置醒目标识、定期开展安全教育周讲座与活动。

给企业普及相关知识，使其重视安全投入的时间和限度，达到安全效益最大化。安全效益的金字塔法则表明：设计时考虑1分的安全性，相当于加工和制造时10分的安全性效果，进而会达到运行投产后的1000分安全性效果[7]。可见，企业进行安全投入的时期非常关键，较早的投入可使安全产出和安全效益更高。从安全投资成本上，也并非安全投资成本越高带来的安全效益就越大，由安全功能与效益函数图（图 3）可见，安全投入C(S)逐渐增加时，安全功能F(S)也随之增大，但当安全投入达到一定程度时，安全功能F(S)增长速度减慢。因此企业应当根据自身发展特点，选取合适的投资上下限。

图3 安全功能与效益函数图[8]

3.3 外部原因的防范

有力的监管制度是保证安全的有效措施，道路检查不应流于形式。我国现行道路运输法规对道路运输的押运人员资质、运输车辆条件和运输人员工作时间都做了明确的规定。但在实际运输中，由于人力、物力、成本的限制，在高速公路上难以做到对来往车辆一一进行全面检查，无疑给了违规运输单位可乘之机。为了提高监管的效率，本文提出以下四点措施：

⑴ 运输单位自助建档和有关部门检查相结合。借助数据库资源，由相关部门建立一个信息平台，运输部门在每次运输任务前将运输人员的资质、运输车辆检查合格证明、运输货物的相关情况上传建档；而交通监管部门对危险品运输人员和车辆进行严格审查和校对，对载重量大的车辆、运输人员、运输公司进行重点备案。同时发挥数据库的智能性，系统定期自动提示到期的资格许可证，运输过程中，发现“证”“物”不一的情况自动报警。

⑵ 实时监控运输人员情况。对于长途押运危化品的运输人员进行作业状态跟踪，给予其特殊便携式设备（如可监测心率的手环等）对运输人员的作业状态进行实时监测，将出现不安全状态的可能性降低到最小，严防疲劳驾驶。

⑶ 服务区设立静电消除自助仪器等安全技术设备。在服务区设立专门针对运输危险化学品车辆的停靠专区，提供消除静电设备的使用。该类静电消除设备的设置可以采用自助式，由运输人员自主进行操作，完成后打卡，打卡信息反馈回高速公路服务站。此类设备仪器能够极大程度地减少人力和时间的消耗，具有可行性。

⑷ 完善各类事故的应急预案，推广事故演练新形式。应急预案扮演着重要作用，但现有应急预案的制定多半流于形式和表面，存在极大的“套用”嫌疑，致使事故处理不力，连环事故时有发生。事故演练也是减少事故损失和影响的一项重要措施，但由于高速公路是一个道路交通枢纽，一般的实战演练频率受限。为了不妨碍通行，可以借助3D、4D技术，采用动画模拟和四维虚拟空间的新型事故演练方式。

4 结论

⑴ 以事故致因“2-4”模型为理论依据，通过分析沪昆高速“7·19”特大事故的各方面原因，得到事故的直接原因是：轻型货车追尾大客车，致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧。管理原因是：大承化工有限公司、新鸿胜化工原料有限公司非法运输和充装乙醇；莆田汽车运输公司站外发车，不按规定路线行驶，未能及时发现和制止货车凌晨2时至5时未停车休息等多种违规行为；胜风汽车销售有限公司和诸城奥铃汽车厂违规出售汽车二类底盘和出具车辆合格证，振兴塑料厂非法从事车辆改装和罐体加装；其他事故相关企业落实安全生产主体责任不得力；湖南、福建两省有关地方政府及其相关主管部门履行安全监管责任不得力、不到位。本文分析得到的事故致因链，对危化品交通事故原因分析具有借鉴作用。

⑵ 本文分析了各方面原因的内在联系。不安全动作和不安全物态作为事故的直接原因，对事故的发生具有直接影响；管理原因虽只是间接原因，但对事故的发生埋下重大隐患；管理制度和体系的不完善是管理原因背后的根本原因；以上的根源原因在于安全文化的建设存在问题。

⑶ 针对这些问题提出了线上线下齐教育；建立安全知识网络平台、建档备案；应用3D、4D等新技术推广新型事故演练方式等多种有效防止交通运输事故对策，对危化品运输乃至交通运输业有一定的借鉴、指导价值，推动“一带一路”安全建设。

作者单位：福州大学环境与资源学院

[1]马刚,闫大江. 高速公路长下坡路段交通事故分析及预防对策[J]. 公路,2017,(02):143-146.

[2]付净,刘辉,葛及,陶冉冉. 基于行为安全“2-4”模型的化工行业典型事故分析[J]. 吉林化工学院学报,2015,(06):59-64.

[3]傅贵. 事故预防之我见[J]. 现代职业安全,2014,(07):49.

[4]傅贵. 安全科学与事故致因论[J]. 安全,2017,(02):2.

[5]付净,刘辉,葛及,陶冉冉. 基于行为安全“2-4”模型的化工行业典型事故分析[J]. 吉林化工学院学报,2015,(06):59-64.

[6]王秀明,傅贵. 井下局部通风机操作行为PDCA循环控制方法研究[J]. 中国安全科学学报,2016,(05):135-139.

[7]姚庆国,黄渝祥. “安全经济学”基本问题综述[J]. 山东社会科学,2004,(12):51-54+45.

[8]张明光,王洪粱,沈斌. 基于安全经济学理论的煤矿安全管理效益模型研究[J]. 煤炭技术,2012,(01):259-260.