医院内部控制优化研究

廖葵英

摘要：本文从医院新医改的挑战和机遇出发，针对医院内部控制存在的问题进行阐述和分析，最后提出医院内部控制优化的策略，希望通过本文研究对中国医疗事业的改革能够带来一定益处。

关键词：医院管理；内部控制；优化

中国市场经济快速发展的同时，卫生体制改革不断深化。中国当前医疗行业结构以非营利性医疗机构为主导，民营医疗机构作为中国医疗系统的辅助已经形成了一定规模。无论是营利性医疗机构还是非营利性医疗机构，当前都面临医院内部控制优化的问题。一方面，我国有66%的诊所形式的卫生服务机构，医院和医疗中心仅仅占医疗机构总体的20%，所以，搞好医院内部控制优化问题，能够很好地解决中国医疗资源紧张；另一方面，外资进入中国医疗系统所带来的竞争加剧等多种问题，也需要中国医疗机构能够做好内部控制优化以应对竞争。所以，研究医院内部控制优化问题，不但有利于医疗机构不断完善自身，也有利于中国医疗市场健康发展。

一、新医改后医院面临的挑战和机遇

（1）新医改后医院面临的挑战。新医改制度中强调形成公立医院的医改路径。在政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等各个方面进行了探索。其中医院宏观治理方面，努力探索形成法人治理结构的模式，引进现代医院管理制度。并且尝试性地将原来医院懂得医术的先进医疗人才转变为高级管理人才。结合医院本身的实际情况，由专业人员对医院进行高质量和高效率管理。

岗位管理和聘任制度主要形成能上能下、能进能出的用人机制。在绩效考核方面充分调动医务人员积极性，建立合理的分配激励机制，改变传统以药养医的格局，形成专业性人才依靠专业技能实现普遍的高收入局面。同时，医院在新医改背景下，医院补偿机制将进一步获得落实。政府投入政策，以及医药价格的制定，都将围绕全民医保的格局展开。医院在宏观改革局面利好的前提下，有必要结合地方医疗报销机制的不同，将药品范围和比例，以本地实际情况为主要参考依据，提升医院公益性功能和作用。

（2）新医改后医院面临的机遇。新医改对政府进一步提出加大支付力度的要求，保持公立医院资金流充足。合理配置资源是医院普遍面临的重大机遇。同时，宏观国家新医改政策方面，提倡多元化办院，因此，医院在公平有序竞争前提下，如何引进社会资本，打造差异化品牌效应，建立更多的专业性医院，从而走上特色化道路是当前各大医院普遍面临的机遇。

新医改强调公立医院和基层医疗卫生机构加大分工协作力度，加大合作力度，增大公立医院对基层医疗机构的支持与帮助力度，促进在中国医疗系统中比例较高的基层医疗机构蓬勃发展。同时，我国强调在新医改中对中医的地位和重要性要予以充分重视和肯定，无疑为各个医院开展中西医结合带来了发展契机。

二、當前医院内部控制问题

（1）管理体制和用人机制陈旧。在中国公立医院招聘制度中统筹兼顾是一般的招聘模式。医院内部人员控制方面有严格的组织流程和用人指标限制，医院自主招聘权力弱化。医院内部管理体制中虽然引入了竞争机制，但一般情况下，由于医疗技艺本身的经验性作用，医院内部很难形成人才新陈代谢的良性循环格局。一般情况下，医院管理体制与内部控制机制视为等同，对于内控的理解倾向于业务流程的规章制度。造成医院财务负责医院的内部控制，管理体系负责医院正常运转。

（2）缺乏约束和激励机制。一般情况下将医疗收入、利润结余、医院床位数、医院资产规模的扩大作为医院考核体系的重点。医院社会效益被忽视，在大部分医院岗位权责中虽然借助于医疗经验性职业特点的优势，采取师带徒的形式进行人才的帮传带，但量化指标的缺乏使得多劳多得和优劳优得不能充分体现。

由于医疗系统面对当前复杂的医患关系，对于岗位问责制度往往划分不明晰，对于责任主体以及考核主体不能明确确立，考核评价流于形式。

（3）内部制度中监督检查力度不够。当前医疗系统改革中，虽然加大了医院重大经营决策问责力度，但由于医院内部横向部门之间缺乏制衡，岗位之间缺少牵制，造成医院管理体制当中还不能充分体现总会计师负责制的优越性。对于成本控制、财务风险以及财务制度的建立和运营管理较为粗放。由于医院首要目标是社会效益的实现，因此，医院内部控制往往由卫生厅、发改委等一言而决，医院人员无法参与到医院的内部监督中。审计人员工作受到专业等多方面限制，审计难度大，造成了医院内部控制评价、管理等流于形式的局面。

三、医院内部控制对策

1.医院内部控制涉及创新路径

医院高科技医疗水平、科学管理机制和服务完善功能的实现，主要依赖于内部控制价值链充分发挥作用。因此，在资金、医院机构设置、网络平台利用等各个方面需要形成整体的内部价值链。首先，资金上形成结合社会资本的多层次医疗保障体系；努力构建多元化的管理和发展医院的格局。其次，在内部机构设置上需要建立专门应对乡镇医疗机构需求的部门，对于基层医护人员进行免费培训。最后，网络平台方面借助于网络的立体化、扁平式管理结构，充分调动人才积极性，增加医院内部信息传递有效性。

2.内部管理控制措施

從上图可以看出，在院长办公室、医院集团会、院长办公会以及战略委员会四方面着力构建内部控制内容后，其余相关部门以及监督部门才能更好地发挥内部控制作用。这种自上而下的内部控制思路，既是当前我国医院体制决定的，也是最有效的内部控制措施框架。

（1）改善医院内部控制环境。首先从质量方面进行人才技能、职业道德等多方面的控制，彻底打破医院传统‘世袭制”的旧方法，建立考核——定岗——再考核的方法进行人才甄选。其次要从学历能力角度为医护人员提供相应的发展空间。最后，从医院科研角度进行临床与教学，同时开展的人才培养。同时，针对全院医务人员进行严格的科室组织绩效考核、个人绩效考核，通过财务管理指标，严格细分和考核科室经营结果、工作量、财务数据、科室运营状况等。

（2）医院内部管理控制活动设计。医院对于人、财、物、信息的管理反映到具体的内部管理活动中，表现为医疗服务、药品采购及使用、技术研发三方面。新医改背景下的药品改革，是首先要进行内部管理控制活动设计的环节。采取院长负责制，由院办进行药品采购监督，在统一询价基础上确定供货商，药制科制定采购计划、执行验收工作，设备科对药制科进行监督和审核。院长进行付款执行，财务科监督院长付款行为和流程的规范、有效性。医疗技术手段提升方面，着重针对特色医院开展研发工作，成本有效控制的同时，以降低病患医疗负担为研发方向和宗旨。

（3）建立有效科室预算管理设计。在医院整体上实现全面预算控制的前提下，各个科室也必须进行预算控制。科室预算流程明确，护士长与科室主任共同形成预算管理部，具体预算员由懂专业的专门人员担任。第一，进行科室固定资产的登记、分类等，并每月清查一次；第二，对科室卫生材料和物品的使用状况和数量全部记录在案；第三，对科室记账程序进行账实相符的内容管理；第四，对科室支出做到来源、去向的明确记录。

3.医院风险识别与风险评估体系设计

医院是具有高风险性的行业，规避风险是医院风险识别和风险评估体系设计的根本原则。因此，医院的风险识别与控制必须从源头上进行有效管理。第一，提升医疗技术人员从业素质，从源头化解风险；第二，与病人家属或病患本人以及保险公司签订相关协议，明确风险范围和相关责任；第三，不断提升服务质量，着力缓解当前的医患关系。