完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞致反复晕厥一例

陶逸飞 陈建昌

完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞致反复晕厥一例

陶逸飞 陈建昌

本文报道一例完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞发展为完全性房室阻滞患者，其病程长，反复晕厥发作。该类型心律失常临床中较为少见，提示病变范围广泛、预后严重，应与陈旧性下壁心肌梗死、心肌病等进行鉴别，因其随时有心脏停搏等致命性并发症，应及时行24 h动态心电图、超声心动图等检查以明确诊断，必要时行起搏器植入术，防止猝死发生。

完全性房室阻滞；左后分支阻滞；晕厥

患者女，61岁。主因三年内反复晕厥4次，于2017年8月4日入院。患者三年前开始无明显诱因下出现晕厥，每年发作1次，曾就诊当地医院，未能明确病因。入院当天，患者无明显诱因再次出现黑蒙、晕厥，数秒后意识恢复，伴大汗，无胸痛，急诊入院。心电图(图1)示：PP间期0.6 s，RR间期2.0 s，QRS波时限0.16 s，心电图诊断：① 窦性心律；② 室性逸搏心律；③ 三度房室阻滞。查体：血压112/60 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率30次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，病理征阴性。入院诊断：晕厥原因待查，三度房室阻滞。急诊行临时起搏器植入术和冠脉造影术，术中见冠脉各支血管无明显狭窄(图2～图4)。入院后第三天，患者恢复窦性心律，再次描记心电图(图5)示：窦性心律，心率79次/min，PR间期0.15 s， QRS波时限0.14 s，QRS电轴右偏+103.5°， V1导联呈qR型，V2导联呈RR′型，各导联QRS终末部分增宽、ST段与主波方向相反，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，Ⅰ、aVL导联呈rS型，心电图诊断：① 窦性心律；② 右束支阻滞合并左后分支阻滞。超声心动图(图6)示：射血分数 71.3%，心房、心室内径无明显增宽，各瓣膜无明显反流，无阶段性运动障碍。遂于2017年8月7日局麻下行双腔起搏器植入术，手术顺利，黑蒙、晕厥未再发作，于8月12日好转出院。

图1 急诊入院时心电图

图2右冠脉造影图(左前斜位)图3前降支冠脉造影图(头位)图4左回旋支冠脉造影图(足位)

图5 入院后第3天心电图

图6 超声心动图(心尖部四腔切面)

讨论完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞在临床中不多见。完全性右束支阻滞诊断标准[1]：① QRS时限>0.12 s； V1、V2导联呈rsR′波组成的“M”型波群，R′波占时长且较为高大；② V5、V6导联前半部分呈正常的R或qR型，后半部分为宽阔、粗钝的S波；③ ST-T继发性改变。左后分支阻滞诊断标准[2]：① 电轴右偏+90°～+120°；② QRS波在Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型；③ QRS时限一般不超过0.11 s。

完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞较为常见，而合并左后分支阻滞在临床上少见，后者常发展成为完全性房室阻滞，预后较严重[2-3]。左后分支短而宽，位于室间隔流出道部位，该处室壁压力相对较低，同时左后分支一般接受左回旋支和右冠状动脉双重供血，不易受到损害，较少发生传导阻滞，故左后分支诊断要特别谨慎，除满足上述诊断标准外，还需要注意临床上的鉴别诊断。该病例鉴别诊断：① 下壁心梗时，由于大量左后分支纤维因缺血而破坏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现宽达0.04 s的Q波，该患者入院后第三天心电图(图2)示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，需与下壁心梗鉴别，但q波时限<0.04 s，振幅<同导联R波的1/4，行冠脉造影术未见各冠脉狭窄，遂排除下壁心梗；② 右心室肥厚时心电图同样会出现电轴右偏、V1导联R波增高等改变，行二维超声心动图检查示无阶段性室壁运动障碍和房室壁增宽、增厚，排除特发性心肌病；③ 无预激综合征病史及心电图改变，排除预激综合征；④ 入院查电解质示，钠147.1 mmol/L、钾4.55 mmol/L，可排除电解质紊乱引起的心电图改变；⑤ 患者未服用洋地黄类药物，排除地高辛等药物引起心电图异常的可能，故诊断较为明确。考虑患者多次晕厥原因可能为间歇性三分支阻滞。房室阻滞患者植入心脏起搏器指征[4]，Ⅰ类：二度Ⅱ型和三度房室阻滞患者无论是否有临床症状，均建议植入永久性起搏器；Ⅱa类：二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确相关临床症状，建议植入永久性起搏器；Ⅲ类：如果造成房室阻滞的原因可以去除，则不建议植入永久性起搏器。该患者诊断为三度房室阻滞，具有起搏器植入术的Ⅰ类指征。

临床上室内束支阻滞并不少见，但往往重视不足，特别在右束支阻滞合并左后分支阻滞形成双束支阻滞时，提示患者病变范围广泛，随时可能出现完全性房室阻滞，有症状的患者应及时行24 h动态心电图、超声心动图等以明确诊断，必要时行起搏器植入术，防止猝死发生。

[1] 陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009:427-433.

[2] 帅莉，卢喜烈.完全性右束支阻滞并左后分支阻滞1例[J].实用心电学杂志，2000，9(4):270.

[3] 徐瑞英，乔平，卢喜烈.完全性右束支传导阻滞合并左后分支阻滞1例[J].中国实用心电杂志，1998，6(2):195.

[4] Brignole M，Auricchio A，Baron-Esquivias G，et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)[J]. Eur heart J，2013，34(29): 2281-2329.

215004 江苏 苏州，苏州大学附属第二医院心内科

陶逸飞，硕士研究生在读，主要从事心脏电生理方面的研究。

陈建昌，E-mail：chenjcsz@126.com

R540.41

C

2095-9354(2017)05-0378-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.016

2017-08-26)

(本文编辑：李政萍)