叶酸和维生素B6/B12联合使用对老年H型高血压病人心功能的影响

叶酸和维生素B6/B12联合使用对老年H型高血压病人心功能的影响

顾明霞王春宁张英强印小荣

目的评价老年H型高血压病人血压达标基础上补充叶酸、维生素B6和B12对心脏结构和功能的影响。方法入选年龄≥60岁血压控制达标的H型高血压病人177例,随机分为2组,叶酸联合治疗组94例，男51例,女43例,年龄(77.861±7.79)岁，对照组83例，男43例,女40例,年龄(75.44±9.72)岁。叶酸联合治疗组:在常规降压基础上口服叶酸5 mg/d,维生素B6,10 mg/d,维生素B12,0.5 mg/次,3次/d;对照组:仅行常规降压治疗。观察2组病人的血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平及室间隔(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、舒张末期左室内径(LVDd)、左室收缩末内径(LVDs)、左室短轴缩短率(FS)、每搏量、左室射血分数(LVEF)等心脏超声指标变化。结果2组治疗前血压、血脂等一般资料差异无统计学意义,叶酸联合治疗组Hcy由(15.33±5.36) μmol/L下降到(13.33±5.46) μmol/L(6月后)及(10.59±3.51) μmol/L(12月后),对照组Hcy由(15.26±5.15) μmol/L上升到(15.36±5.23) μmol/L(6月后)及(16.39±3.60) μmol/L(12月后),12月后2组间Hcy比较,差异有统计学意义(P<0.05)。叶酸联合治疗组12月后IVST、LVDd、LVDs分别是(8.61±1.04) mm、(46.67±5.40) mm、(29.84±5.01) mm，低于治疗前的(8.84±0.96) mm、(47.16±5.80) mm、(30.42±5.54) mm,差异有统计学意义(P<0.05);叶酸联合治疗组12月后LVEF值为(65.83±6.26)%，高于治疗前的(63.15±9.89)%,差异有统计学意义(P<0.05);治疗12月后2组间LVEF比较,差异亦有统计学意义(P<0.05)。结论老年H型高血压降压达标治疗基础上加用叶酸及小剂量维生素B6、B12能有效改善心脏结构和功能。

高同型半胱氨酸血症; H型高血压; 叶酸; 心脏结构; 心脏功能

我国原发性高血压病人中有一部分伴有同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)升高,此类高血压称为H型高血压。高血压和高Hcy血症对靶器官的损伤尤其是在致心脑血管疾病方面存在明显的协同作用。随着年龄的增加,Hcy呈现上升趋势,同时体内的B族维生素(叶酸、维生素B6及B12)水平下降。本研究主要目的是观察常规降压达标的基础上加用叶酸、维生素B6及B12是否对老年H型高血压病人心脏结构和功能有作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象 入选病例为2014年1月至2015年1月南京市中心医院心血管内科门诊及住院部就诊的老年原发性高血压病人,高血压诊断标准依照2010年高血压防治指南[1],选取Hcy>10 μmmol/L、降压治疗达标(血压≤150/90 mmHg)[1]病人200例。排除标准:(1)继发性高血压、中重度贫血、甲亢等影响脉压的疾病;(2)急性心脑血管事件(2个月内);(3)严重心肌病、风湿性瓣膜病、恶性心律失常所致心功能不全Ⅲ级以上;(4)严重肝肾疾病(丙氨酸氨基转移酶>80 U/L,肌酐>265 μmol/L)。入选对象均签署知情同意书,本课题得到我院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用随机、双盲对照设计,随机分为(随机号由随机数字表中产生)叶酸联合治疗组94例,其中男51例,女43例,平均年龄(77.86±7.79)岁，6例因疾病、失访等原因剔除；对照组83例,平均年龄(75.44±9.72)岁,其中男43例,女40例;17例因疾病、失访等原因剔除。叶酸联合治疗组:在常规降压治疗的基础上口服叶酸5 mg,1次/d,维生素B6,1次/d,每次10 mg,维生素B12,3次/d,每次0.5 mg;对照组行常规降压治疗。随访1年,随访中根据病人病情及血压,调整其他药物(β受体阻滞剂、钙拮抗剂或利尿剂等)。

1.3 血压的测量 严格按照《中国高血压防治指南2010》规定的标准进行血压测定[1]。

1.4 实验室指标测定 所有受试对象空腹抽血用于血浆 Hcy的测定及其他生化指标的测定,包括空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿素氮、肌酐、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)等指标。病人早晨空腹抽取肘静脉血8 ml,2 ml血肝素抗凝、冰浴1 h。3000 r/min离心3 min,取血浆, 置-20 ℃冰箱保存。Hcy采用酶循环法测定,空腹血糖采用氧化酶法测定,总胆固醇、甘油三酯采用酶试剂法测定,HDL-C采用免疫抑制直接法测定,肌酐采用酶试剂法测定,尿素氮采用谷氨酸脱氢酶法测定,HbA1c采用高效液相色谱法测定。

1.5 心脏超声检查 采用美国百胜AU-4型彩超仪,探头频率2.25～3.75 MHz,受检者取左侧卧位及平卧位,于脑骨旁长轴二维图像指导下获得左心室段轴的M型图像,测量病人室间隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension,LVDd)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension,LVDs)、心室短轴缩短率(fractional shortening,FS)、每搏量、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)等指标,连续3个周期,取平均值。

2 结果

2.1 一般资料 治疗前2组病人的年龄、性别、收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、尿素氮、肌酐、HbA1c、Hcy比较差异均无统计学意义(P>0.05),2组病人糖尿病、冠心病等基础疾病患病率,降压药物血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker, ARB)使用情况差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 治疗前后Hcy以及心功能变化 叶酸联合治疗组Hcy水平随访6月和12月后均显著低于治疗前,对照组Hcy水平则略高于治疗前；治疗12月后叶酸联合治疗组Hcy水平显著低于对照组(P<0.05)。叶酸联合治疗组6月、12月时IVST、LVDd、LVDs与治疗前比较差异均有统计学意义,LVEF在12月后与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05);对照组12月后LVEF与治疗组相比差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 治疗前2组一般资料比较(n=100)

表2 2组治疗前后Hcy与心功能的变化

注：与治疗前比较,*P<0.05;与叶酸联合治疗组比较,△P<0.05

3 讨论

随着年龄增加,体内代谢相关酶的生成减少以及活性下降,导致体内Hcy含量呈上升趋势。我国人群调查发现,成人B族维生素、维生素D随着年龄的增加,体内含量明显不足[2]。Hcy在体内代谢途径有2条:再甲基化途径及转硫化途径。维生素B6、维生素B12作为重要的辅酶,叶酸作为亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene-tetrahydro-folate-reductase,MTHFR)的底物,在Hcy代谢中起着重要作用[3]。体内叶酸、维生素B6、维生素B12含量不足时,Hcy的正常代谢途径受阻,导致它在体内大量堆积,最终引起高Hcy血症。老年病人补充叶酸的同时补充维生素B6及B12,有利于减少心脑血管疾病危害[4-6]。有研究表明高Hcy血症对心脏结构和功能存在影响[7],但降低Hcy并不能改善心脏结构和功能[8]。有学者进行了叶酸补充治疗的meta分析,结果显示叶酸补充剂量没有统一标准,治疗获益结论也不一,提出降低Hcy不能带来心脏事件的收益[9]。在老年病人中相应的研究资料更是少见。HOPE和 VISP 研究表明,补充叶酸的同时需要补充维生素B6、B12,单纯补充叶酸并不能使心脑血管有很好的获益,同时也指出,小剂量的叶酸并不能有效预防脑卒中的风险[10]。针对叶酸补充剂量,各个研究结论也不一致,本研究中,采用5 mg 1次/d,维生素B6 1次/d,每次10 mg,维生素B12每日3次,每次0.5 mg,随访1年后发现,在老年H型高血压病人中,降压达标的基础上,叶酸联合小剂量维生素B6、B12治疗后,Hcy有明显的下降,而对照组中,虽然有类似的血压控制率,但随访1年后Hcy呈现上升趋势。本研究表明在老年病人中,适当补充叶酸及维生素B6、维生素B12,有助于降低Hcy水平。

本研究发现,叶酸联合小剂量维生素B6、B12治疗组,左心室形态学指标(IVST、LVDd、LVDs)明显优于治疗前,其形态学指标在治疗6月时即有差异,而功能指标在治疗12月时也出现差异。对照组病人左心室形态学指标没有显著变化，12月后心脏功能下降。本研究结果与相关研究报道一致[11-13]。在正规降压达标的治疗基础上联合叶酸、维生素B6、B12治疗，可降低血浆Hcy水平,降低左室重构,提高左室收缩功能以及舒张功能。有研究发现降低Hcy水平,可以通过抑制氧化应激而抑制压力超负荷诱导的心肌病[14]。体内、体外实验模型已证实miRNAs在心脏发育、重构过程中起重要作用。有研究学者发现Hcy通过调节miRNA和抑制β-肾上腺素受体信号抑制刺激性G蛋白(Gs),从而参与了病理性心肌重构[15]。

本研究结果为今后临床上控制 H型高血压，逆转左室肥厚,改善左室功能提供了临床数据和方法。本研究不足之处有：未进行研究对象基础血清叶酸、维生素B6、B12检查,使用的叶酸剂量未进行有效的安全性评估。

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EffectsoffolicacidandvitaminB6/B12oncardiacfunctioninelderlypatientswithH-hypertension

GUMing-xia,WANGChun-ning,ZHANGYing-qiang,YINXiao-rong.

DepartmentofCardiovascularMedicine,NanjingCentralHospital,Nanjing210018,China

ObjectiveTo assess the effects of folic acid,vitamin B6 and B12 on left ventricular structure and function in elderly patients with H-hypertension.Methods177 patients aged 60 years or over with H-hypertension, whose blood pressure had been controlled, were enrolled. Patients in combined therapy group were treated with combined therapy (5 mg of folic acid, 10 mg of vitamin B6, 1.5 mg of vitamin B12) and conventional therapy for hypertension, and the patients in control group were treated with conventional therapy for hypertension for one year. Homocysteine(Hcy), interventricular septal thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), left ventricular end diastolic dimension (LVDd), left ventricular end-systolic dimension (LVDs), fractional shortening (FS), stroke volume, left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected and then compared between two groups.ResultsAfter treatment, the level of Hcy in combined therapy group was decreased from (15.33±5.36) μmol/L to (13.33±5.46) μmol/L (6 months) and (10.59±3.51) μmol/L (12 months) (P<0.05). By contrast, the level of Hcy in control group was increased from (15.26±5.15) μmol/L to (15.36±5.23) μmol/L (6 months)and (16.39±3.60) μmol/L (12 months). There were significant differences in Hcy between two groups (P<0.05). After treatment, IVST, LVDd, LVDs of combined therapy group were decreased [(8.61±1.04) vs (8.84±0.96) mm, (46.67±5.40) vs (47.16±5.80) mm, (29.84±5.01) vs (30.42±5.54) mm]. After 12 months treatment, LVEF of combined therapy group was higher than that of control group [(65.83±6.26)% vs (63.15±9.89)%,P<0.05].ConclusionsFolic acid combined with vitamin B6 and B12 treatment show effects on cardiac structure and function, which should be recommended as a treatment in elderly patients with H-hypertension.

hyperhomocystinemia; H-hypertension; folic acid; heart structure; heart function

南京市医学科技发展项目(YKK14191)

210018 江苏省南京市，南京市中心医院心血管内科

印小荣，Email：yingxiaorong@126.com

R 541.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.010

2016-10-27)