医护一体化品管圈活动对老年冠心病支架置入术后病人服药依从性的影响

2017-10-19，，，，

护理研究 2017年30期

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李红文，高京华，孙媛，柳莎莎，张玉莲

[目的]探讨医护一体化品管圈活动对老年冠心病支架置入术后病人服药依从性的影响。[方法]成立品管圈小组，对老年冠心病支架置入病人术后1年服药依从性现状进行调查，运用品管圈的十大步骤设立目标，制定对策，按照PDCA循环分阶段实施改进。通过口服药依从性测评量表(MMAS-8)、冠心病自我管理量表(CSMS)，对品管圈活动实施前(2015年4月—7月入院，对照组)后(2015年8月—11月入院，观察组)病人服药依从性、冠心病自我管理能力及术后主要心血管不良事件(MACE)发生率进行比较。[结果]品管圈活动后，观察组病人服药依从性评分(7.80分±0.48分)高于对照组(5.40分±0.32分)，自我管理能力评分(87.69分±3.02分)高于对照组(49.52分±2.81分)，两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)；观察组MACE发生率(1.7%)低于对照组(10.2%)；观察组病人满意度(96.6%)高于对照组(67.8%)，两组病人满意度比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]医护一体化品管圈活动提高了老年冠心病支架置入术后病人的服药依从性，有效降低MACE发生率，提高了病人的满意度。

医护一体化；品管圈；冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；服药依从性；心血管不良事件

品管圈是(QCC)就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动、自发组成数人一圈的团体(又称QC小组)，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题[1]。经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是采用经皮穿刺技术送入球囊或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，包括冠状动脉造影术、冠状动脉内支架术，是冠心病诊断和治疗的重要手段[2]。我科于2015年8月—11月开展医护一体化品管圈活动，对老年冠心病病人支架置入术后口服药进行规范化管理，提高冠心病病人服药依从性及自我管理能力，取得了较好的效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取我院老年心内科2015年4月—11月住院治疗的老年冠心病行PCI支架置入术病人为研究对象。纳入标准：①行PCI支架置入术，自愿参加本研究；②年龄≥65岁；③能理解、配合填写量表。排除标准：有认知功能障碍者。选择品管圈活动实施前(2015年4月—7月)入院治疗的病人59例为对照组；实施后(2015年8月—11月)入院治疗的病人59例为观察组。两组病人性别、年龄、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 对照组干预方法病人术后实施常规护理、出院健康宣教及电话回访。

1.3 观察组干预方法在对照组基础上，运用品管圈的十大步骤医护联合按计划指导病人及家属，提高冠心病病人自我管理能力，掌握PCI支架置入术后双重抗血小板药(阿司匹林和氯吡格雷)及冠心病二级预防用药即心血管保护药物[抗血小板聚集药(Aspirin)、β受体阻滞剂(BBs)、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ACEI/ARB)、他汀类(Statins)][3]4类专科药物的名称、目的、注意事项及其长期服药的重要性，分类标识管理居家口服药物，按时按量规范服药，提高口服药物治疗的认知能力及服药依从性。

1.3.1 组圈医护人员中感兴趣者组圈，由护士长担任圈长，医生组长担任辅导员，圈员7人，医生3人，护师4人，成立活动小组。

1.3.2 选定主题运用头脑风暴法，通过问卷调查对PCI支架置入病人术后1年服药依从性进行现状把握，同时查阅大量文献，选定本次主题为提高老年冠心病病人PCI支架置入术后服药依从率。

1.3.3 活动计划拟定根据不同阶段的活动时间安排，制定相应计划方案，绘制甘特图，定期召开会议，落实活动方案。

1.3.4 现状把握抽取2015年4月—7月老年心内科住院行PCI支架置入术后病人59例，进行术后服药依从性调查。应用Morisky服药依从性测评量表(MMAS-8)[4]、冠心病自我管理量表(CSMS)[5]由专人进行调查、记录、统计，59例病人中服药依从性较好的28例，依从率为47.45%。根据相关问题绘制柏拉图，找出要因。

1.3.5 目标设定对7个圈名通过531评分法，计算出本圈圈能力为89.00%，现况值：口服药依从率47.45%；目标值:79.93%；改善幅度6.85%。

1.3.6 解析品管圈成员针对改善重点，从医护人员、病人、管理、环境4个方面绘制鱼骨图进行特性要因分析[6]。要因一：住院期间医护人员对专科药物的宣教及沟通落实不到位；要因二：术后1年内病人居家药物管理不到位为主要因，同时发放调查表进行真因验证。

1.3.7 对策拟定与实施针对要因一(住院期间医护人员对专科药物的宣教及沟通落实不到位)制定对策，编写专科药物培训手册，明确医生、护士职责及宣教沟通重点、执行时间、考核方法等。①医生职责：PCI支架置入术后双重抗血小板药及CAD二级预防药物的名称、目的、注意事项及其长期服药的重要性。宣教时间为术前、术后、出院前，以术前谈话为主，医生组长即QCC辅导员每周五检查考核。②护士职责：住院期间责任护士按医嘱每天定时督促病人服药到口，根据病人所服药物，按计划每天下午进行1种或2种药物的宣教，强调术后服药的必要性及注意事项，同时将专业术语通俗化，利用图片、宣传册及通俗易懂的语言进行沟通，逐一给病人讲解清楚，讲解过程中注意病人的接受能力，出院时负责发放PCI术后居家口服药管理手册及出院后回访手册(两本小册子均为科室自己制作)，做好出院宣教并告知术后坚持服药的重要性。宣教时间为病人在院期间的所有时间，以术后为主，护士长每周二定期检查，随时抽查及考核。③交叉职责：每位病人出院时，由医护组长分别与病人沟通，交叉检查医生、护士职责落实情况并及时反馈。

针对要因二(术后1年内病人居家口服药物管理不到位)制定对策，即成立专科规范化延伸医护服务小组，通过电话回访、微信平台、家庭访视、专科门诊复诊绿色通道等方法为病人提供规范化的专业指导，监督病人合理管理出院口服药物[7]。①电话随访：延伸小组成员每周二、四17:00对自己负责的病人进行电话随访，询问出院计划执行情况、用药情况、饮食及活动等，指导病人按计划执行，及时解答疑难问题并记录。②微信平台:建立医师、护士、病人三者微信交流平台，随时随地普及PCI专科知识，进行个体化护理评估、协调解决病人的健康问题等。③家庭访视：小组成员每周轮流进行2次家庭访视，时间定为每周一、五19:00～20:00，3个月共计访视23次。访视时为病人测量生命体征，进行健康指导、用药指导、饮食指导、运动指导及心理支持等。④建立PCI专科医生门诊复诊绿色通道。

1.3.8 效果确认 QCC活动后，再次发放调查表59份，其中服药依从性好的52例，依从率为88.14%。经效果确认：改善前服药依从率为47.45%，改善后服药依从率88.14%，目标达成率125.28%，进步率85.75%。

1.3.9 标准化制定并落实PCI术口服药培训及告知标准图、PCI术院外延伸规范化医护服务流程图、PCI术后病人居家服药管理手册及出院后回访手册。

1.3.10 检讨与改进在整个活动中，大家学会了PDCA循环质控手法、头脑风暴，集思广益，认真发放和收取调查表，团队合作和谐，需要改进的是各个环节还需精细化[6]。

1.4 评价方法采用问卷调查结合查阅住院病历方法。从住院病历中调取病人的一般资料：姓名、性别、年龄、文化程度、经济状况、认知能力、活动状况、既往病史、心血管药物服用情况等。问卷包括两部分：①中文修订版MMAS-8[4]，量表备选答案有从不、偶尔、有时、经常，分别赋值1.00分、0.75分、0.50分和0分，满分8分。得分小于6分为依从性差，6分～7为依从性中等，8分为依从性好。②CSMS[5]，包括冠心病症状管理、疾病知识管理、情绪认知管理、不良嗜好管理、急救管理、日常生活管理、质量依从性管理7个方面共27个项目。每个项目分别有4个选项，得分越高，对冠心病自我管理能力越高。MMAS-8量表及CSMS量表的信度和效度均达到了可接受的标准，符合心理测量学要求。调查问卷由经过培训的品管圈小组专科高年资医生1名、护士4名通过面对面访谈、电话回访等方式逐项填写，研究分析汇总，有效回收率100%。

2 结果

2.1 两组病人服药依从性、自我管理能力评分比较(见表1)

表1 两组病人服药依从性、自我管理能力评分比较分

2.2 两组病人MACE发生率及病人满意度比较(见表2)

表2 两组病人MACE发生率及病人满意度比较例(%)

3 讨论

3.1 提高老年冠心病病人PCI支架置入术后服药依从性的必要性研究表明，PCI支架置入术可明显改善病人缺血症状，但术后病人需连续服用双重抗血小板药(阿司匹林和氯吡格雷)12个月，过早停用氯吡格雷/或阿司匹林是发生晚期支架内血栓的主要危险因素[7]。多数老年冠心病病人遵医嘱长期服用CAD二级预防用药，联合或分类服用4类心血管保护药物(Aspirin、BBs、ACEI/ARB、Statins)，但对专科药物的认知能力欠缺，尤其对支架置入术后1年内按时、按量服药的重要性认识不足，常常由于各种因素私自停药，导致心血管不良事件发生。加之老年冠心病病人多种疾病并存，口服药物种类繁多，记忆力减退等因素导致病人出院后自我管理能力下降，服药依从性差[8]。只有让病人及家属充分认识到服药的重要性，提高服药依从性，自觉坚持长期有效服用，才能降低 MACE发生率及再住院率，提高病人生存质量。

3.2 医护一体化品管圈活动提高了老年冠心病病人PCI支架置入术后口服药的依从性医护一体化品管圈注重医护人员共同参与，明确医生、护士职责，落实及监督考核；注重病人住院期间、出院后的全程护理及督导。遵照品管圈的十大步骤分阶段逐步进行，围绕品管圈的医护人员、病人、管理、环境4个方面层层剖析服药依从性差的原因，归纳其要因，对要因逐一分析整改，落实切实可行的对策及措施，按照PDCA循环持续改进护理质量[9]。结果观察组经过品管圈活动后，在专科医护人员的强化培训及有效沟通下，病人及家属对专科药物认知能力明显提高，掌握了药物不良反应的观察方法，自觉按时、按量、规范化服药。服药依从性、自我管理能力明显提高，观察组得分高于对照组；术后MACE发生率下降，观察组1年内仅有1例因支架再狭窄再次手术，对照组有6例病人发生心血管不良事件再次住院手术；病人满意度也由67.8%提升到96.6%。