医护一体化管理模式在严重创伤病人早期救治中的应用

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医护一体化管理模式在严重创伤病人早期救治中的应用

周建仪，李淑芳，曾奕云，覃丽容

[目的]探讨医护一体化管理模式在严重创伤病人早期救治中的应用效果。[方法]将2014年收治的132例严重创伤病人设为对照组,实施常规临床救护方案；将2015年收治的138例严重创伤病人设为观察组，采用医护一体化管理模式进行早期救治，比较两组病人初步抢救所需时间、抢救成功率、并发症发生情况、住院时间以及对护理服务的满意度。[结果]观察组初步抢救所需时间(44.28 min±6.34 min)、住院时间(19.88 d±5.32 d)、并发症发生率(29.71%)低于对照组抢救所需时间(56.87 min±6.98 min)、住院时间(30.82 d±6.62 d)、并发症发生率(51.52%)，观察组抢救成功率(91.30%)高于对照组抢救成功率(80.30%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组病人家属对接诊、信息沟通和抢救环境的满意度评分高于对照组(P<0.05)。[结论]医护一体化管理模式能有效缩短严重创伤病人的早期抢救时间及住院时间，降低病人的并发症发生率，提升对严重创伤病人的抢救能力以及家属对医疗、护理服务的满意度。

严重创伤；早期救治；管理模式；抢救时间；成功率；并发症；满意度

我国每年约有2亿人次发生伤害事故，其中约70万人因为严重创伤导致死亡，是病人死因排序的第5位[1]。约30%的死亡发生在严重创伤后的1 h～72 h，因此伤后的10 min内及1 h内又称“铂金10 min”和“黄金1 h”，在这段时间实施及时、有效的救治对于病人的预后起着决定性的作用[2]。欧美国家具有成熟的创伤救治体系和制度，能集中优势的医疗资源和专业人才队伍对危重病人进行及时、有效的早期救治，从而大大降低了严重创伤病人的死亡率[3]。国内各级医院虽然重视严重创伤病人的临床救治，也形成了多学科协调的临床会诊救治模式，但由于救治过程中责任分工不明确且缺乏有效的沟通机制，导致临床早期救治成功率相对较低[4]。医护一体化管理模式围绕“以病人为中心”的医疗服务理念，建立以不同专科医护人员为行动主体的疾病救治管理模式，医生和护士按照既定流程指引进行全程治疗、护理，能有效提升临床治疗、护理工作质量和病人对医疗、护理服务的满意度[5]。我科在医疗实践中针对严重创伤病人救治管理的危险因素及薄弱环节进行协调管理，形成了严重创伤病人早期救治的医护一体化管理模式，并取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2015年12月佛山市中医院急诊科收治的严重创伤病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②损伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)[6]≥16分。排除标准：入院前死亡或入院后放弃治疗或自动出院。将2014年收治的132例病人设为对照组，2015年收治的138例病人设为观察组，两组病人一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 早期救治方法

1.2.1.1 对照组 按常规方式进行临床救治，病人入院后立即进行伤情评估，根据实际伤情及时实施临床抢救措施，如开通静脉通道，实施心肺复苏，开放人工气道等；积极配合外科医生进行胸腔、腹腔穿刺，局部缝合、清创等；同时给予心电监护，发现病情变化时及时通知医生进行抢救。如果病人需急诊手术，应做好备皮、灌肠、皮试和配血等术前准备，做好家属的沟通工作，通知手术室及相关科室手术医生做好准备，与值班医生一起转运病人至手术室,抢救后6 h内完善护理记录。

1.2.1.2 观察组 实施医护一体化救治管理方案。①构建医护一体化早期救治管理团队:由1名护士长、2名急诊专科护士、4名护理组长及4名医师组建医护一体化严重创伤早期救治管理团队,所有成员在2014年11月均接受严重创伤抢救相关知识的系统培训及考核。2名急诊专科护士具有5年以上的急诊科护理工作经验，获得广东省急诊专科护士资格认证，已接受系统的严重创伤病人护理相关理论和操作培训，学习形式包括院外进修、创伤护理进展学习班以及专科学术年会等。工作任务安排：急诊科主任及护士长担任救治小组组长及副组长，负责协调抢救工作及人员安排；1名急诊科主管护师负责抢救相关设备的日常维护和配置；1名急诊专科护士担任抢救联络员，负责在特定时间联系相关检查科室和后续抢救部门，做好家属的解释、安抚工作，确保相关专科人员在规定时间内到位，其余人员负责初步抢救的实施及应急待命。②医护一体化严重创伤病人救治流程的建立：通过与5名急诊护理专家、3名急诊主任医师、1名手术室护士长及2名ICU主任医师进行半结构式访谈，了解急诊病区在实施严重创伤病人抢救流程中不合理的环节，根据病区实际情况，参考国内外相关文献研究制定急诊严重创伤病人早期救治流程图，根据临床实践及专家建议设定各个环节具体所需时间，见图1。③组织急诊科医护人员学习严重创伤病人早期救治流程：2014年12月组织全科医护人员进行救治知识培训、模拟操作及考核，要求人人操作过关并达到规定的时间要求，具体内容包括严重创伤的伤情评估、生命支持与复苏、多专科协作、临床抢救和配合以及转运等。④建立多学科快速响应机制：在医院主管部门的支持下，与检验、检查、手术室、重症监护室、相关临床专科进行协调沟通，建立转运、检验和检查等绿色通道及优先机制，同时每个临床专科设定抢救相关应急值班人员，在突发事件抢救过程中能及时响应并到达抢救地点。

图1 急诊严重创伤病人早期救治流程图

1.2.2 效果评价 比较两组病人初步抢救所需时间、住院时间、抢救成功率、并发症发生率以及家属对医疗

服务的满意度。其中初步抢救时间为病人转入急诊至转科或者死亡所消耗的时间；并发症包括全身性感染、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能不全(MODS)等；家属满意度采用自行研制的满意度调查表，包括接诊、信息沟通、服务态度和抢救环境4个方面，按照满意程度以1分～5分计分，得分越高，则满意度越高，经测试本调查表的克伦巴赫α系数为0.834，信效度较好。

2 结果

2.1 两组初步抢救时间、住院时间、抢救成功率和并发症发生率比较(见表2)

表2 两组初步抢救所需时间、平均住院日、抢救成功率和并发症发生率的比较

2.2 两组病人家属对医疗服务满意度评分比较(见表3)

表3 两组病人家属对医疗服务满意度评分比较 分

3 讨论

3.1 医护一体化管理模式能有效缩短严重创伤病人的初步救治时间，改善临床结局 严重创伤是指由于车祸、高空坠落、工程事故等多种原因造成危及生命的严重伤害[7]，常累及心、肺、脑、肾、肝和血管等多个脏器，常因大出血导致机体血容量急剧下降、组织灌流不足以及全身炎症反应综合征(SIRS)等病理改变，容易导致病人短期内发生严重并发症而危及生命[8]。因此，重视严重创伤病人早期救治的各个环节对于改善临床结局具有重要意义。医护一体化模式的实质是医护人员的工作和角色不断协调和定位的过程，通过医护人员的不断交流和紧密合作可以进一步明确个人职责和提升团队的协作能力[9]。目前，该模式已经广泛用于重症监护病房(ICU)、骨科和心血管科等临床科室，并有效提升了临床服务质量和工作效率[10]。本研究通过对急诊科严重创伤病人早期救治模式的构建及实施医护一体化管理模式，有效缩短了抢救时间，提升了抢救成功率。分析原因如下：①统一分工，明确工作职责。严重创伤病人通常病情复杂,需要多个专科多名医护人员共同实施救治工作，但受限于国内医疗资源不足和制度不完善，临床医护人员需同时负责多项工作内容，在抢救过程中缺乏有效的分工[11]。本研究通过构建医护一体化管理团队，由科主任和护士长负责抢救人员安排及物资、用品协调，从而确保了设备、场地和人员等方面的落实，为抢救的顺利开展创造了良好的基础条件。②优化初步抢救各环节，通过培训提升总体工作效率。缺乏具体规范和要求是临床工作效率低下的重要因素[12]，医护一体化模式结合急诊病区的特点及初步抢救要求严格规定了各个环节的具体要求和所需时间，通过模拟培训提升了临床医护人员的急救技能，保证抢救措施实施的流畅性，避免了在非必要环节上浪费时间，从而有效缩短了初步抢救所需时间。③加强与相关专科的联系，建立多学科快速响应机制。严重创伤病人需要多个学科密切合作完成救治工作，传统的救治模式以急诊治疗和多学科配合会诊治疗为主，但常常由于相关科室人员未能及时到达而延误了抢救时机[13]，病人在入院或检查过程中也会耗费大量宝贵的抢救时间。在医院主管部门的大力支持下，急诊科与相关专科积极协调、沟通，确立了严重创伤病人的检验、检查、转运以及他科救治人员的快速反应机制，从而大大节省了治疗以外所耗费的时间。感染、休克、多器官功能障碍(MODS)等并发症是创伤病人住院时间延长和后期死亡的关键原因[14]，通过创伤早期干预和治疗可以预防和减少相关并发症的发生[15]。本研究通过对初期抢救过程的关键环节进行集中管理，有效缩短了初期抢救所耗费的时间，同时也保证了严重创伤病人能在最短的时间内接受针对性的创伤治疗干预，从而减少了病人全身性感染和MODS的发生率，缩短了病人的住院时间。

3.2 医护一体化管理模式能有效改善病人家属对急诊医疗服务的满意度 急诊病人和家属对医疗服务的满意度是急诊医疗、护理工作的重要质量评价指标，提升病人和家属对医疗服务的满意度有利于促进急诊医疗工作的顺利开展，避免医患纠纷的发生[16]。有研究表明：分诊时间过长、抢救室滞留时间过长、急诊床位不足和病人及家属需求不能及时得到满足是病人家属对急诊医疗服务满意度降低的主要因素[17]。本研究通过在严重创伤病人中实施医护一体化规范管理，有效提升了家属对接诊、信息沟通和抢救环境的满意度。分析原因如下：①优先流程化操作，避免了非必要的等待时间。由于严重创伤病人病情危重，家属在病人就诊时常表现出焦急、忧虑等不良情绪，等待时间的延长将进一步加重家属不良情绪的程度[18]。本研究通过建立严重创伤病人的优先反应机制，同时优化了初步救治的相关环节，从根本上缩短了病人就诊的等待时间。②及时沟通病情，增加救治工作的透明性。沟通不足或信息交换不对称是医患纠纷的重要原因[19]，本研究通过设立抢救联络员，加强了在救治过程中的医患沟通，让家属在救治过程中能及时了解病人的病情及治疗实施的必要性，从而减少了沟通不良引起的误会。③专人管理，确保抢救设施落实到位。由于急诊抢救工作任务繁重以及就诊人流相对密集，抢救设施及环境管理难度较大。通过将设施管理的责任落实到个人，确保了抢救设施能及时落实到位和医疗环境的一致性，从而提升了家属对环境的满意度。而在服务态度方面，由于严重创伤病人病情变化快，医疗救治工作必须迅速有效地执行和开展，沟通的时间和语速可能相对过快，同时医护人员未能及时向家属提供必要的安慰[20]，所以两组病人家属对服务态度的满意度均相对较低。

4 小结

医护一体化管理模式通过明确工作职责、优化抢救环节、加强专科人员的抢救能力和建立多学科快速响应机制，从根本上缩短了初步救治时间，提高了抢救效率，有效改善了病人的临床结局；同时缩短了病人就诊的等待时间，促进临床救治工作的透明性和环境的一致性，从而提升了家属对接诊、信息沟通和抢救环境的满意度。

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Applicationofintegratedmanagementmodelofhealthcareinearlytreatmentofseveretraumapatients

ZhouJianyi,LiShufang,ZengYiyun,etal

(Foshan Hospital of TCM,Guangdong 528000 China)

Objective:To explore the application of integrated management model of medical care in the early treatment of severe trauma patients.MethodsA total of 132 cases of severe trauma patients admitting in 2014 were selected as control group,and receiving routine clinical ambulance program.Another 138 cases of severe trauma patients admitting in 2015 were selected as observation group,and the integrated management model of health care was used for early treatment,then to compare the initial rescue time,rescue success rate,occurrence of complication,length of hospital stay and satisfaction with care between both groups.ResultsThe initial rescue time(44.28 min±6.34 min),length of hospital stay(19.88 d±5.32 d),and the incidence of complications(29.71%) of patients in observation group were lower than those in control group(56.87 min±6.98 min)(30.82 d±6.62 d)(51.52%).The success rate of rescue(91.30%) in observation group was higher than that in control group(80.30%).There were statistically significant difference between both groups(P<0.05).The scores of patients’ admissions,information communication and rescue environment were higher in observation group than those in control group(P<0.05).ConclusionsThe integrated management model of medical care could effectively shorten the early rescue time and hospitalization time of patients with severe trauma,reduce the incidence of complications,improve the rescue ability of patients with severe trauma and the satisfaction of family members to medical care and nursing services.

severe trauma；early treatment；management model;rescue time;success rate;complication;satisfaction

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.014

1009-6493(2017)30-3808-05

2016-10-24；

2017-07-30)

(本文编辑 张建华)

2013年度佛山市卫生局医学科研立项课题，编号：2013140。

周建仪，主管护师，本科，单位：528000，广东省，佛山市中医院；李淑芳、曾奕云、覃丽容单位：528000，广东省，佛山市中医院。

信息周建仪，李淑芳，曾奕云，等.医护一体化管理模式在严重创伤病人早期救治中的应用[J].护理研究，2017，31(30)：3808-3812.