实时超声弹性成像对腮腺结节良恶性诊断价值的Meta分析

2017-10-19侯怡如HOUYiru

中国医学影像学杂志 2017年9期

关键词：腮腺异质性恶性

侯怡如HOU Yiru

罗娅红1LUO Yahong

于韬1YU Tao

张宇虹2ZHANG Yuhong

实时超声弹性成像对腮腺结节良恶性诊断价值的Meta分析

侯怡如1HOU Yiru

罗娅红1LUO Yahong

于韬1YU Tao

张宇虹2ZHANG Yuhong

作者单位
1. 中国医科大学肿瘤医院，辽宁省肿瘤医院医学影像科辽宁沈阳 110042
2. 大连医科大学附属第二医院超声科辽宁大连 116023

目的应用Meta分析方法，评价实时超声弹性成像对区分腮腺结节良恶性的诊断价值。资料与方法计算机检索PubMed、Embase、High Wire Press、Ovid、中国学术期刊网全文数据库（CNKI），检索语言为英文和中文，检索至2016年5月31日。选取应用超声弹性评分法鉴别腮腺结节良恶性的文献，采用合并敏感度、合并特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比、综合受试者工作特性曲线评价超声弹性评分法的诊断准确性。结果最终纳入7篇文献，包含449例患者，共计486个结节。超声弹性评分法鉴别腮腺结节良恶性的合并敏感度、合并特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为0.781（95% CI 0.702～0.847）、0.797（95%CI 0.750～0.838）、3.753（95% CI 2.293～6.124）、0.285（95% CI 0.147～0.555）、13.941（95% CI 4.571～42.519）。综合受试者工作特性曲线下面积为0.8638，Q*指数为0.7944。结论实时超声弹性成像对腮腺结节良恶性的鉴别诊断有一定的价值，可以作为一个辅助工具与传统超声联合使用，提高腮腺结节的诊断准确性。

腮腺肿瘤；腮腺疾病；结节病；超声检查；弹性成像技术；Meta分析

腮腺结节良恶性的诊断与手术过程密切相关，直接影响手术患者的损伤程度，甚至损伤面部神经分支[1-2]。超声因其无创、便捷等优势，一直广泛应用于腮腺结节的诊断，但其诊断准确率较低[3-4]。近年来，超声弹性成像已经广泛应用于乳腺、甲状腺组织等，并取得了较高的诊断价值[5-6]，但其对腮腺结节良恶性的诊断，国内外文献报道的病例数较少，且诊断结果不尽相同。本研究拟对超声弹性成像诊断腮腺良恶性病变的文献研究进行Meta分析，以期得到较为客观的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准前瞻性或回顾性研究；研究对象为人类；样本量≥20例；所有病例均进行超声弹性成像检查，并可获得超声弹性评分；以病理学检査（细针穿刺活检或手术）结果为参照标准，且诊断明确；能直接或间接获得区分结节良恶性的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性诊断结果。排除文摘、综述、述评或个案报道类文献。

1.2 检索策略计算机检索PubMed、Embase、中国学术期刊网全文数据库（CNKI）。中文检索词包括“超声弹性成像”“腮腺”，英文检索词包括“elastosonography”“parotid”。采用主题词和关键词相结合，手工检索和网络检索相结合的方式检索相关文献，并对所纳入文献的参考文献进行二次检索。最初共检索到34篇文献，包括中文文献23篇，英文文献11篇。

1.3 资料提取由2名医师独立阅读所获文献的题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的21篇文献后，对可能符合纳入标准的13篇文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。2名研究者交叉核对纳入文献试验的结果，对有分歧而难以确定是否纳入的试验，通过讨论或由第3名研究者决定是否纳入。资料提取包括每项研究的作者、发表时间、国家、研究设计类型、患者平均年龄、病例数、恶性病例数、诊断“金标准”、弹性分级法及每项研究的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性结果。

1.4 质量评价由2名医师独立按照Cochrane协作网推荐的QUADAS作为诊断性试验的质量评价工具[7]评价文献质量，不一致时通过讨论决定。QUADAS是一个经过严格评价和验证的诊断试验质量评价标准，含有14条评价标准，每条以“是”评价满足标准，“否”评价不满足标准，“不清楚”评价部分满足或者无法从文献中获得足够信息。

1.5 统计学方法采用Meta-Disc 1.4和Stata 11.0软件。采用χ2检验对各研究的诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）结果进行异质性分析，用I2评估异质性的大小，I2≤25%为异质性小，25%＜I2＜50%为中度异质性，I2≥50%为研究结果存在高度异质性。计算合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、DOR。所有结果均用95% CI表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。综合受试者工作特性（SROC）曲线分析，估计SROC曲线下面积（AUC）。分析研究之间的阈值效应。应用回归分析探讨异质性的潜在来源。根据回归分析结果进行亚组分析，探讨不同亚组间的差异。应用Egger线性回归法检测纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征本文共纳入7篇文献[8-14]，其中英文文献2篇，中文文献5篇，具体筛选流程见图1。7篇文献均为诊断性研究，共包含449例患者，共486个腮腺结节，患者年龄2～83岁，其中恶性结节137例（28.2%）。纳入文献的基本特征评价及质量评价见表1。通过QUADAS质量评价工具评价，每篇文献评价为“是”的条目均＞10条，提示本Meta分析纳入的所有文献质量较好。

图1 文献筛选流程

2.2 合并效应分析如图2A所示，采用χ2检验对各研究的DOR结果进行异质性分析，得到I2=76.8%，提示纳入文献存在高度异质性，应使用随机效应模型合并效应量。合并敏感度为0.781（95% CI 0.702～ 0.847），合并特异度为 0.797（95% CI 0.750～0.838），见图 2B、C。如图2A所示计算DOR为13.941（95% CI 4.571～42.519）。得到阳性似然比、阴性似然比分别为3.753（95% CI 2.293～6.124）、0.285（95% CI 0.147～0.555）。SROC 曲线的AUC为0.8638，计算Q*指数为0.7944，见图2D。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

图2 合并效应分析结果。A.超声弹性成像合并DOR；B.超声弹性成像合并敏感度；C.超声弹性成像合并特异度；D.弹性成像SROC曲线

2.3 分层分析检测Spearman相关系数r=－0.857，P=0.014，图2D示SROC曲线呈非“肩臂状”点分布，提示纳入研究的文献不存在阈值效应。进行回归分析，设定协变量包括研究地区（亚洲或非亚洲）、年龄（≥50岁或＜50岁）、研究类型（前瞻性或回顾性）、弹性评分标准（5分法或4级法），结果显示，研究间的异质性来源主要与研究区域有关，P=0.001 37，得到亚洲组的结节数共362个，明显多于非亚洲组的124个；亚洲组的多形性腺瘤所占比例低于非亚洲组，亚洲患者进行超声弹性成像判断病变良恶性的准确率比非亚洲患者高10倍。对研究地区进行亚组分析，结果显示，对各研究的DOR结果进行异质性分析，纳入亚洲地区患者组I2=8.2%，异质性较低；纳入非亚洲地区患者组I2=0，不具有异质性。亚洲组的合并敏感度及合并特异度均高于非亚洲组，见表2。

表2 亚洲组与非亚洲组的分析结果

2.4 发表偏倚通过Egger法对本研究中纳入文献的发表偏倚进行检测，结果显示P＞0.05，95% CI 为－1.82～11.96，包含0，表明未发现发表偏移。由图3可见，各点大致呈对称趋势分布于回归线两侧，表明纳入文献的发表偏倚较小。

图3 超声弹性成像Egger线性回归分析

3 讨论

实时超声弹性成像是一种通过施加外部压力而使受检组织变形、可以较客观地反映组织软硬度的新技术，又称为“电子触诊”，是一种具有重要潜在价值的影像技术[15]。本Meta分析研究实时超声弹性成像技术中的弹性评分法对于区分腮腺结节良恶性的诊断价值，结果发现，合并敏感度和特异度分别为0.781和0.797，DOR为13.941，计算SROC曲线的AUC为0.8638。敏感度和特异度能很好地衡量诊断试验的准确性，而DOR是判断试验辨别疾病能力的一个指标，结果说明超声弹性分级法诊断恶性腮腺结节为阳性的机会是良性结节的13.941倍。SROC可以综合反映诊断试验对目标疾病的诊断价值，其AUC越大，则诊断重要性越大。综合所有研究结果表明，弹性评分法对腮腺结节良恶性的诊断价值较高，可以作为一个辅助工具与传统超声联合使用，提高腮腺结节的诊断准确度。实时超声弹性成像在研究甲状腺结节良恶性方面具有较高的诊断价值[16]，如Bojunga等[16]对639个甲状腺结节进行Meta分析，结果发现敏感度和特异度分别为92%和90%。然而，由本研究结果可见，实时超声弹性成像对腮腺的诊断价值不及对甲状腺结节的诊断价值显著。

Bhatia等[17]及Dumitriu等[18]研究认为，超声弹性成像对于腮腺及颌下腺的诊断价值并不高，其部分原因为恶性肿瘤和多形性腺瘤之间存在图像重叠性，使鉴别诊断肿块良恶性有一定的难度。既往研究显示，多形性腺瘤占涎腺肿瘤的70%～80%，而多形性腺瘤因其病理成分多样又称为混合瘤，主要病理组织包括软骨样组织、肌上皮细胞、黏液样物质等；当软骨样组织和肌上皮细胞占大部分时，多形性腺瘤一般表现为实性，其硬度相对较大，与恶性肿瘤超声弹性声像图重合，辨别困难[13-14]。同时，既往研究认为超声弹性成像与二维超声表现结合可以辨别出多形性腺瘤[19]。而上述研究仅致力于肿块硬度的研究，并未描述良恶性肿块弹性成像图中各自的特征性表现。Klintworth等[20]对57个腮腺肿块进行超声弹性成像分析，首次总结了各类病灶的成像特征，并指出此方法有助于鉴别良恶性腮腺肿块，如超声弹性图像上的“花环征”（即病灶周边红蓝或蓝绿交织），出现在恶性腮腺肿瘤的几率大于良性肿瘤。这类研究增加了对腮腺结节做定性诊断的可能性。

目前尚未发现超声弹性成像评估腮腺结节良恶性诊断价值的系统评价与Meta分析。本Meta分析系统评价了7篇超声弹性评分法诊断涎腺结节良恶性的研究文献，涵盖了包括最新发表的文献在内的国内外全部研究文献。同时，本Meta分析也存在一定的局限性。超声弹性成像技术是一个相对较难操控的技术，易受操作者本身操作力度及主观判断的影响，很可能操作过程中的微妙变化会影响诊断疗效的评价。此外，超声弹性成像评分法评定肿块良恶性的界限也不尽相同，均可导致异质性。本Meta分析纳入的文献均为英文或中文文献，存在语言偏倚。本研究通过文献回归分析结果显示，本Meta分析的主要异质性与区域有关。亚组分析显示，亚洲组的敏感度和特异度均高于非亚洲组，其原因可能是不同区域人群的腮腺情况不同。亚洲组的结节数共362个，明显多于非亚洲组的124个，亚洲组的多形性腺瘤所占比例低于非亚洲组，而多形性腺瘤被认为是导致超声弹性成像诊断较困难的原因之一，这可能是造成异质性及亚洲组的敏感度和特异度高于非亚洲组的原因之一。同时，不同地区的超声弹性成像诊断设备、应用的手法、诊断良恶性的评分界限不同也是造成异质性的原因。

实时超声弹性成像对于诊断腮腺及颌下腺结节的良恶性有一定的诊断价值，它可以作为一个辅助工具与传统超声联合使用，提高腮腺及颌下腺结节的诊断准确度。然而，Meta分析仅是对现有的资料进行综合分析的结果，并不能取代大规模、多中心的随机对照试验，本研究所纳入的7篇文献来自3个国家，其中5篇来自中国。另外，年龄、种族、环境、地域或其他因素均会影响腮腺及颌下腺结节，后续前瞻性研究应考虑不同国家和种族的差异。由于目前关于腮腺及颌下腺结节的研究较少，研究覆盖的人群不够广泛，合并的结果存在一定的局限性，故需要更合理可靠、大规模严格设计的随机双盲对照试验进一步验证和支持。

总之，实时超声弹性成像对于腮腺结节良恶性的诊断有一定的价值，它可以作为一个辅助工具与传统超声联合使用，提高腮腺结节的诊断准确度。

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（本文编辑张春辉）

Real-time Ultrasound Elastography for Differential Diagnosis Between Benign and Malignant Parotid Tumors: A Meta-analysis

Purpose To evaluate the diagnosis value of real-time ultrasound elastography for differential diagnosis between benign and malignant parotid tumors. Materials and Methods A literature retrieval in PubMed, Embase, High Wire Press, Ovid and CNKI as of May 31, 2016 in the English and Chinese languages was conducted. Articles and reviews related to discrimination between benign and malignant parotid gland nodules by means of ultrasound elastography scoring were selected. Pooled sensitivity and specificity, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio, diagnostic odds ratio as well as summary receiver operating characteristic (ROC) curves were analyzed to evaluate the diagnostic accuracy of ultrasound elasticity scoring. Results A final selection of 7 articles involving 486 nodules in 449 patients was included. Pooled sensitivity and specificity, positive likelihood ratio,negative likelihood ratio and diagnostic odds ratio of benign and malignant parotid tumors were 0.781 (95% CI 0.702-0.847), 0.797 (95% CI 0.750-0.838), 3.753 (95% CI 2.293-6.124), 0.285(95% CI 0.147-0.555) and 13.941 (95% CI 4.571-42.519) respectively according to ultrasound elasticity scoring. Area under summary receiver operating characteristic curves was 0.8638 (index Q*=0.7944). Conclusion Real-time ultrasonic elastography has certain diagnostic value in differentiating benign parotid tumors and malignant ones. It can be used as a complement to conventional sonography for improving the diagnostic accuracy of parotid lesions.

Parotid neoplasms; Parotid diseases; Sarcoidosis; Ultrasonography; Elasticity imaging techniques; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.09.019

罗娅红

Department of Imaging, Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Shenyang 110042,

China

Address Correspondence to: LUO Yahong E-mail: luoyahong8888@hotmail.com

辽宁省自然科学基金（201602450）。

R739.87；R730.41

2017-02-12

修回日期：2017-05-23

中国医学影像学杂志

2017年第25卷第9期：707-710，715