潜在器官捐赠供体的转运及器官维护经验总结

潘灵爱　薛瑾　黄晓波

[摘要] 目的 总结潜在器官捐赠供体的转运流程和器官维护经验。 方法 回顾性分析2014年1月～2015年1月我院接手的52例潜在供体临床资料、当地医院病情、转运途中紧急处理、入院后接诊及如何行器官维护等资料。结果 有46例供体实行成功捐献，一共实行移植115台，其中捐献肝移植34台，捐献肾移植81台。其中2例供体在ECMO下成功实行器官捐赠术。 结论 正确的供体评估及安全的转运是成功捐献的前提。对极危重供体，ECMO能提高器官捐献成功率。

[关键词] 潜在供體；器官捐献；体外膜肺氧合；转运

[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0115-03

[Abstract] Objective To summarize the experience of transplantation of potential organ donors and organ maintenance. Methods Clinical data， local hospital condition， emergency treatment during transportation， registration after admission and how to carry out organ maintenance in 52 cases of potential donors from January 2014 to January 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 46 donors were successfully given donation. There were a total of 115 cases of transplantation， with liver transplantation in 34 cases， and kidney transplantation in 81 cases. Two of these donors were successfully given organ donation under ECMO. Conclusion Correct donor assessment and safe transportation are a prerequisite for successful donation. For critical donors， ECMO can improve the success rate of organ donation.

[Key words] Potential donor； Organ donation； Extracorporeal membrane oxygenation； Transportation

有数据显示，我国肝移植总数已居世界第2位[1]，但等待器官移植的患者仍然不计其数，器官短缺仍然是制约器官移植发展的主要因素。随着新政策的实行，禁止使用死囚作为器官捐赠的供体，器官移植受到了进一步的限制。近年来无偿器官捐献在国内成功开展和实施[2]。器官移植的供体主要是来源于脑死亡（donation after brain death，DBD）、心死亡（donation after cardiac death，DCD）。而且，国家规定少数有器官移植资质的医院才能实行器官移植手术，但是目前潜在的供体主要集中在大多数的基层医院，所以潜在的器官捐赠供体的转运工作就显得十分重要，只有充分的转运前评估及安全的转运，才能保证器官的质量，保证受体得到更好的治疗。本文就近年来我院接收的潜在器官捐赠供体转运及器官维护经验作一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院从2014年1月～2015年1月52例院际潜在器官捐赠供体资料，其中病种包括车祸伤重型颅脑损伤、自发性脑出血、缺血缺氧性脑病、大面积脑梗死等。

1.2 方法

1.2.1 潜在供体的初次判断 器官移植中心组织专职人员（器官移植协调员）对全省市县各级医院进行宣传，加强各级医院医护人员对潜在供体的认识，及时与我院移植中心及重症医学科进行联系。目前我院器官协调员基本跑遍了全省各级重症监护室及神经外科病房，取得密切联系的有多家ICU及相关科室，一旦有潜在的器官捐赠供体，及时与我院移植中心专业医师及协调员联系。我院重症医学科专门组织一转运小组及转运救护车队，专人负责接诊协调工作。接到有潜在供体的通知后立即派我院重症医学科具有多年临床经验的医生同协调员一起前往判断患者是否达到捐赠状态。目前我院接诊最多的基本是脑血管意外相关疾病及重型颅脑外伤。我院去年一共会诊52例潜在器官捐献供体，大多数为脑血管意外，包括大面积脑梗死、脑血管畸形、车祸伤、重型颅脑损伤、脑出血，也有不明原因的心跳骤停、心肺复苏后缺血缺氧性脑病，颅内肿瘤等患者。到达当地医院后，ICU医生简单与当地医生沟通病情，大致了解患者情况及家属意愿。查看患者呼吸状态，主要评估患者住院时间、有无自主呼吸、瞳孔反射情况、初步的脑死亡临床判定、血管活性药物支持力度、感染指标、输血前全套等指标。

1.2.2 与患者家属的良好沟通 不管患者能否捐献成功，必须要以同情的态度面对家属，深切理解家属的悲痛心情。告知其器官捐献是为了让生命在另外的生命中延续。但必须告知家属患者距离成功捐献尚有一段距离，要保证患者能成功转运且到上级医院后尚需做进一步的脑死亡评估及器官功能评估。

1.2.3 转运前准备 出发前根据当地医院设备条件尽可能监测患者的电解质，警惕严重的高钾、低钾未得到纠正给转运途中带来风险。因基层医院不具备每日床旁查电解质的条件，有可能检查结果为数日前结果，未发现严重的电解质异常，是转运途中心跳骤停的最大隐患。出发前需再次检查转运呼吸机是否工作良好、氧源是否充足、再次核对抢救药物。endprint

1.2.4 转运途中注意事项 安全转运的关键是保证患者病情的平稳、减少循环波动。必须对患者行全程监护，包括心脏的心率和节律、呼吸状态、血压、血氧饱和度、尿量、各种仪器是否工作良好。对于潜在器官捐献患者一般带有气管导管或者气管切开导管，保证管路通畅在位十分重要，必要时吸痰，警惕搬运或者路途颠簸导致导管脱出。若伴发癫痫患者，途中最好使用镇静剂，一方面是方便管理管路，同时也可预防患者发生抽搐缺氧，从而导致器官缺血缺氧。若转运途中出现病情变化，就地抢救，同时尽可能转运至就近医院抢救，若实在无法抢救，则OPO要及时就地获取器官。

1.2.5 接诊后处理 在快到达我院重症医学科前，提早通知科室及相关人员做好接诊准备。快速准备好床单元、呼吸机、配好血管活性药物。尤其是对血管活性药物用量大及依赖的患者，一定要使用双泵换药，避免在更换药物时出现循环的剧烈波动。立即重新复查感染相关指标如：PCT、血常规、血培养、痰培养、肛拭子、咽拭子等指标。重新复查血型、输血前全套，保证供受体血型相符，尽可能减少血行性肝炎、梅毒等传染性疾病的传播。并行影像学、超声等相关检查。

1.3 判定标准

1.3.1脑死亡判定 因为脑死亡的器官是最佳的器官移植供体[3，4]，故病情允许行脑死亡判定的供体，按照严格的标准实行脑死亡判定。根据卫生部2008年召开的中国脑死亡判定研讨会公布的《中国脑死亡判定标准》，由我院神经内科、神经外科、ICU 3名教授联合判断供体符合脑死亡状态，12 h后再次做出第二轮脑死亡判定。

1.3.2 心死亡判定 对于心死亡判定，基本参照国外认可的Maastricht标准[5]。本次研究发现较多供体是循环状态极不稳定，但又存在自主呼吸，达不到脑死亡状态的患者，积极与家属沟通病情，家属签字放弃一切治疗措施。在ICU医生、移植科医生和麻醉医生的共同见证下，将供体转运至手术室，撤除生命支持，供体在短时间内死亡，观察2～5 min，宣布供体死亡后行器官获取术。

2 结果

2014年，我们一共接手52例潜在供体，在转运过程中发生气管导管脱落1例，就地进行重新气管插管抢救成功。途中发生心跳骤停、心肺复苏2例。到院后即刻发生心跳骤停2例。有46例供体实行成功捐献，一共实行移植115台，其中捐献肝移植34台，捐献肾移植81台。其中2例供体实行ECMO保护下行器官获取术。5例为OPO小组在当地医院获取器官，2例供体成功在ECMO维持下实行器官捐献，6例患者因为器官质量原因或者未到达捐赠标准而未实行捐赠

3 讨论

由于中国的国情决定了优秀医院分布不均[6]，大部分潜在的器官供体基本第一首诊是在县级医院，而且大部分患者都是重型颅脑损伤，这类患者是基层医院最棘手的问题，不具备處理这类患者的能力，也不具备行器官捐献的资质，所以该类患者急需行院间转运。但是目前对我国来说，真正能够良好保护潜在捐献器官的经验很少。加上路程遥远、颠簸等因素，在转运过程中发生气管导管脱落、重要静脉通道脱落、循环波动、心跳呼吸骤停等，因为转运过程中抢救条件差，往往造成器官缺氧时间过长甚至抢救不成功，从而浪费了潜在的器官资源。

经过近几年的经验积累，我们总结经验如下叙述。因转运途中不确定因素太多，需保证氧气的供应，至少应准备两大瓶氧气，保证出发前充满氧气。必须至少保证一名有经验的监护室医生，擅长维护器官灌注，一名有经验的护士，在患者出现紧急情况时随时配合医生抢救。若患者情况非常危重而不得不转运时，再配备一组OPO医生，在患者无法抢救的情况下可迅速获取器官、保存器官，但操作一定要遵循无菌原则，警惕受体感染。

供体的器官功能维护十分重要。①对于循环不稳定患者，暂停脱水剂，使用人工胶体和白蛋白充分扩容，尽量减少晶体输注，稳定循环的同时可减轻脏器水肿。②对于严重低体温患者使用液体加温输注装置，提高患者体温，警惕低体温导致的心律失常、凝血功能障碍、酸中毒等。③合理使用血管活性药物。基层医院常倾向于使用大剂量去甲肾上腺素维持血压，但是单一使用大剂量去甲肾上腺素会导致各脏器及外周血管强烈收缩，导致器官灌注差、酸中毒等并发症。应联合应用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素甚至特利加压素等药物维持血压。④对于尿崩患者，可使用静脉用垂体后叶素或管饲弥凝控制尿量，从而维持循环稳定。⑤颅脑损伤患者常并发高钠血症，尽量减少含钠液体输入，管饲温开水降钠，甚至使用血液净化治疗调整内环境平衡。⑥对于顽固性低血压、循环不稳定患者，可使用体外膜肺（ECMO）保护重要脏器。ECMO是目前治疗呼吸、循环衰竭的有效手段，目前已逐步应用于临床抢救当中，国外也有很多中心将其应用于危重症患者的院间转运[7]，也有使用ECMO为心死亡患者提供器官功能支持[8]。国外研究显示不控性DCD供体进行ECMO灌注，肝移植术后受体1年生存率与同期DBD供体效果相当[9]。随着技术的发展，目前我院已逐渐开展ECMO支持下的器官保护，对于循环极其不稳定患者随后还有可能开展ECMO支持下患者的转运，这将需要更精细、规范的流程来保证安全的转运，需要配备更专业化培训的转运医生和护士，确保转运的安全。ECMO可以短期代替循环不稳定患者的心肺功能，保证全身的氧供和各器官的有效灌注，也可以在患者心死亡后即刻提供自体血流再循环，起到对心死亡患者器官功能保护作用，从而提高捐献的成功率。已经有动物实验证实，来源于DCD的肾脏可以在心脏停搏或热缺血30 min后成功复苏，可以恢复到用来移植的水平[10]。本次研究中有2例供体转运过程中及入院后反复发生心跳骤停，我院成功实行了两台心死亡患者在ECMO保护下行器官获取术，其中1例供体心跳骤停后使用心肺复苏机超长时间持续心外按压，安置ECMO后成功实行器官捐献[11]。部分受体目前存活良好。关于ECMO建立时机有待商榷。在患者循环波动期间尚未发生心跳骤停前给予建立ECMO辅助也许能更好地保护脏器。此外，关于ECMO灌注期间灌注温度的问题，因经验较少，我们采取的灌注温度是37℃，但是也有中心采取亚低温（27℃～32℃）甚至更低的温度，如4℃[12-14]。此外，关于器官维护的另一方面是缩短冷保存时间，既往研究建议将冷保存时间尽量控制在4 h之内[15]。endprint

随着医务人员及公民对器官捐献意识的普及，器官捐献的数量不断增加，如何安全地转运潜在供体及做好器官功能维护已成为医务人员义不容辞的任务。对器官捐献工作者而言，加强患者在脑死亡期间的器官功能的维护，为器官移植创造更多的资源还需很多临床和基础工作需要研究，各个级别医院及全国各大中心应加强资源共享，为器官维护创造良好的基础，为移植事业创造更好的明天。

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（收稿日期：2017-05-25）endprint