儿童传染性单核细胞增多症118例临床分析

朱加进　伍万　陈云龙

[摘要] 目的 分析儿童传染性单核细胞增多症的临床症状和体征及实验室检验结果，帮助提高诊疗水平。 方法 回顾性分析2014年7月～2016年6月入院的118例IM患儿的临床资料。 结果 研究发现本组患儿中1～8岁患病最多，共95例（80.5%）；除1例疑似EB病毒相关性嗜血综合征病例，其余大多预后良好。临床症状以三联征包括发热（98.3%）、咽峡炎（78.0%）、颈淋巴结肿大（72.9%）最常见，肝脏肿大者占55.9%，脾脏肿大占48.3%，皮疹占36.4%，打鼾和眼睑浮肿占52.5%。实验室检查：112例白细胞（WBC）计数>10×109/L（94.9%），淋巴细胞比例>35%的患者有108例（91.5%），>50%的有86例（72.9%），异型淋巴细胞比例>10%者占70.3%，谷丙转氨酶升高者占58.5%，EB病毒（EBV）的IgM抗体（EBV-CA-IgM）阳性率66.1%。 结论 儿童传染性单核细胞增多症可造成多系统功能损害，临床表现复杂，可结合实验检验结果对IM有更全面的认识。

[关键词] 传染性单核细胞增多症；儿童；临床症状和体征；实验室检验结果

[中图分類号] R725.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0075-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical symptoms， signs and laboratory test results of infectious mononucleosis （IM） in children and to improve the level of diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 118 children with IM who were admitted to our hospital from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results The study found that the children patients with 1 to 8 years old were the most in the group， with a total of 95 cases（80.5%）； in addition to one case of suspected EBV-associated bloodthirsty syndrome， most of the other children had a good prognosis. Clinical symptoms were mostly seen in triple syndromes including fever（98.3%）， angina（78.0%）， and cervical lymphadenopathy （72.9%）. Liver enlargement accounted for 55.9%， spleen enlargement accounted for 48.3%， rash accounted for 36.4%， snoring and eyelid edema accounted for 52.5%. Laboratory examination： 112 cases of white blood cells （WBC） count>10×109/L（94.9%）. There were 108 cases （91.5%） with the proportion of lymphocyte> 35%， and 86 cases （72.9%） with the proportion >50%. The cases with the proportion of abnormal lymphocyte >10% accounted for 70.3%. The cases with increased alanine aminotransferase accounted for 58.5%. The positive rate of IgM antibody（EB virus capsid antigen IgM， EBV-CA-IgM） of EB virus （Epstein-Barr virus） was 66.1%. Conclusion Infectious mononucleosis in children can cause multiple system dysfunction， with complex clinical manifestations， which can be comprehensively understood via experiment test results.

[Key words] Infectious mononucleosis （IM）； Children； Clinical symptoms and signs； Laboratory test results

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是以机体单核巨噬细胞系统增生为特点的，好发于儿童的常见病，一般多由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染所致，病程常有自限性，表现为以“发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大”为特点的三联征，也可合并肝脾的肿大和外周血淋巴细胞、异型淋巴细胞增高[1]；本研究是将我院儿科A病区2年收入院的IM患者临床资料总结回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年7月～2016年6月收治的IM患者118例，其中男57例（占48.3%），女61例（占51.7%），最小者9个月，最大者14岁，≤1岁23例（占19.5%），1～4岁56例（占47.5%），4～8岁29例（占24.6%），8～12岁7例（占5.9%），≥12岁3例（占2.5%）；发病季节：春季（3～5月）28例（占23.7%），夏季（6～8月）40 例（占33.9%），秋季（9～11月）33例（占28.0%），冬季（12～2月）17例（占14.4%）。endprint

1.2 纳入/排除标准

纳入标准[2，3]：根据临床表现及实验室检查结果，参照临床诊断标准确诊为传染性单核细胞增多症者；①临床表现和体征：发热、咽峡炎、颈浅表淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大，肝功能异常等；②异型淋巴细胞>10%；③EBV-IgM抗体（EB virus capsid antigen IgM，EBV-CA-IgM）。具备①中的任何3项，同时具备②、③中的任1项即能诊断。排除标准[3]：①不符合临床诊断标准者；②未能按预定计划配合实验及治疗者；③临床资料不全者。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率（%）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要临床特点

①发热，以中高热为主（体温分别大于38℃及39℃以上）的共111例（占94.1%），有5例低热（低于38℃）（占4.2%），2例不发热（占1.7%）；患儿入院前发热时间为1～5 d，平均发热3 d后收入院，住院期间发热时间在1～13 d，总热程1～18 d，平均发热为7 d；②咽峡炎表现者92例（占78.0%），其中扁桃体肿大的有60例（占50.8%），扁桃体上可见黄、白色渗出物的共32例（占27.2%）；③颈部淋巴结肿大者86例（占72.9%），多以双侧颈部淋巴结肿大为主，少数耳、枕后，颌下、锁骨上、腋下、腹股沟也有可触及者，一般无明显触压痛；④肝脏肿大66例（占55.9%）；⑤脾脏肿大57例（占48.3%），脾脏多以轻中度肿大为表现，可有轻度触痛；⑥打鼾和上眼睑浮肿的62例（占52.5%）；⑦皮肤、黏膜皮疹共43例（占36.4%），其中以斑丘疹为多，也可见麻疹样皮疹和猩红热样皮疹，全身出现的红色斑疹有13例。见表1。

2.2 合并其他系统表现

其中有合并其他系统表现94例：①支气管肺炎35例（占29.7%），多数有咳嗽，双肺听诊可闻及湿啰音，胸片有表现斑片样阴影；②支气管炎16例（占13.6%），患儿一般有咳嗽咳痰，胸片示两肺纹理增多增粗；③合并肝功能损害69例（占58.5%）：表现为谷丙、谷草转氨酶升高；④有心悸、胸闷等症状者共12例（占10.2%）；⑤合并腹痛、腹泻胃肠道表现有8例（占6.8%）；⑥合并神经系统症状者共6例（占5.1%），主要表现为头痛；⑦合并鼻窦炎1例（占0.8%）；⑧中耳炎者3例（占2.5%）；⑨有粒细胞缺乏的3例（占2.5%）。见表2。

2.3 实验室检查

①外周血常规检查中，共112例白细胞（white blood cell，WBC）计数>10×109/L（占94.9%），最高达23×109/L，有5例WBC<4×109/L，淋巴细胞比例>35%的患儿108例（占91.5%），而其中>50%的有86例（占72.9%），外周血异型淋巴细胞>10%者有83例（占70.3%），最高32%，其中异型淋巴细胞>30%占5.2%；②入院时对EBV抗体检测，采用ELISA法，有78例EBV-CA-lgM阳性，阳性率为66.1%；而检测为阴性的患儿，1周后重复测定1次，结果复测阳性者共25例（占62.5%）；③肝功能：谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）69例（占58.5%），其中有8例重度升高（>400 U/L，占6.8%），其中l例最高达829 U/L，谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高80例（占67.8%）；5例患者出现胆红素升高（占4.2%），最高为58.6 μmol/L；④肾功能：有2例BUN增高，达34 mmol/L，Cr均在正常范围；⑤对105例的患儿进行血沉检测，增高者共68例（占63.0%）；⑥对110例快速C-反应蛋白（CRP）进行检测，有71例增高（占64.5%），多数轻度增高，最高达86 mg/L；⑦心电图和心肌酶谱：心电图检查48例，发现其中12例有异常，窦性心动过速8例，有T波改变者3例（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联改变）；心酶测定118例中，肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高者42例（占35.6%）；⑧骨髓检查：骨髓检查8例，有5例骨髓象增生明显活跃，另3例增生程度正常；红系6%～42%，粒系比例35%～66.8%，1例异淋比例13%，其余均<10%。⑨3例粒细胞数<0.50×109/L，最低0.36×109/L。见表3。

2.4 转归

住院时间4～18 d（7.22±3.68）d，平均住院6.8 d。在常规对症支持基础上，予更昔洛韦5 mg/kg，Q8h静滴抗病毒，其中有3例患儿病程中出现发热持续不退，加用静脉丙种球蛋白1 g/kg，分两次静脉滴注支持治疗，最后均病情好转出院；有1例疑似EB病毒感染相关性嗜血综合征（EB virus associated hemopha-gocytic syndrome，EBV-AHS）的患儿转至儿童专科医院进一步诊治，其余预后良好，无死亡病例。

3 讨论

Epstein-Barr virus（EBV）为双链DNA病毒，属于疱疹病毒γ亚科家族中的一员，是一种嗜人体B淋巴细胞的病毒，有研究表明[4]，人们对EB病毒普遍易感，是儿童感染性疾病常见的病原，感染者中50%可发展为传染性单核细胞增多症[5]；目前IM也被认为是一种免疫病理性疾病（immuno pathological disease）[6]，当EBV感染后，首先在人体咽部淋巴组织内复制，继而进入血液引起大量CD8+T淋巴细胞增殖，这种增殖的CD8+T细胞通常被称为细胞毒T细胞，不仅能杀伤被EBV感染的B淋巴细胞，还可侵犯至淋巴组织或器官，释放多种炎症介质及炎性细胞因子，如Th1型细胞因子等，从而引起一系列的临床症状[6]，导致全身多个系统受到损害[2]；有研究表明发展中国家IM好发于（2～6）岁的幼儿期，秋冬季节较多，但也有报道无季节区别[7-9]；IM患儿中，以发热、颈部淋巴结肿大、淋巴细胞和异型淋巴细胞增多为表现的占多数[10]；研究认为IM患儿体内存在的免疫反应是引起其发热的主要原因，发热症状一般会持续7～14 d，少数可持续约1个月[11-12]。本次研究中，我们对118例患儿的临床资料进行分析，其中116例患儿有发热，占研究对象的98.3%；入院后发热持续时间为1～13 d，总热程1～18 d，平均热程7 d；1～8岁患病高发年龄、发病季节无明显区别，与上述报道基本相符；同时，我们发现IM患儿出现颈淋巴结肿大、咽峡部渗出、上眼睑浮肿及打鼾几率均超过50%；IM患儿上眼睑水肿发生率仅次于“发热、颈淋巴结肿大、咽峡炎”为表现的三联征和肝脏肿大，明显高于脾脏肿大和皮疹。有研究认为[13]眼睑水肿对患儿IM的诊断有重要的临床意义，更有研究认为[14]眼睑浮肿是本病的特征之一，而渗出性咽峡炎和打鼾则被认为是炎性反应直接侵犯扁桃体所致[15]。由于多种疾病均可引起颈部淋巴结肿大，而感冒、鼻甲肥大等[16]疾病也能引起鼻塞伴打鼾的症状，因此在臨床上IM很容易引起误诊。endprint

IM的外周血检查尤为重要，IM是病毒感染导致白细胞增高的常见病之一，本组患儿外周血常规检测白细胞增多者所占比例为94.9%，最高达23.0×109/L，其中以淋巴细胞比例增高为主，有86例>50%，淋巴细胞增高比值>50%及异型淋巴细胞比值>10%是国外最常用的IM实验诊断依据，而对于IM和扁桃体炎两者间鉴别，有文献报道[17]，淋巴细胞>35%有90%的敏感性和100%的特异性，国内研究也认为异型淋巴细胞≥10%具有诊断意义[18，19]，异型淋巴细胞增高不是IM特异性的表现，除EB病毒感染外，其他病原体感染也可使其升高，但EBV感染后其升高更为明显[20，21]，本研究发现有108例（占91.5%）出现淋巴细胞比例>35%，异型淋巴细胞比例>10%有83例（占70.3%）；如果异型淋巴细胞比值<10%，对高度怀疑IM者可在1周后再次对异型淋巴细胞进行复查，此时可提高其检测阳性率，因为异型淋巴细胞一般在病程1～2周检出率和比例最高[22]；EBV-CA-lgM检测对于本病的临床诊断具有十分重要的作用，敏感性和特异性均较高，本组患儿中有78例阳性，阳性率达66.1%；此外，临床中麻疹病毒、水痘带状疱疹病毒、风疹病毒、肺炎支原体、CMV等病原体感染也可导致与EBV感染相似的临床表现[23]，称之传染性单核细胞增多综合征，因此对高度怀疑IM的患者，除EBV抗体，还应完善如肺炎支原体、疱疹病毒等其他病原学的检测，以警惕合并感染，其病情往往较单独感染者严重。而本组中部分患儿出现皮疹、粒细胞减少、肝脾肿大等，由于不具有特异性，目前仅作为临床上诊断IM的参考依据[24]，本研究还发现IM患儿可引起肝功能损伤，多数为轻、中度损伤，以谷丙转氨酶上升占多数，很少ALT>1 000 U/L，一般不出现黄疸[25]，IM患者脾肿大比例较高，此时应避免受外力触碰，防止破裂出血。IM患者除对症支持治疗外，临床上更昔洛韦使用也较为多见，因其对受EB病毒感染的淋巴细胞有较高的亲和力，能抑制病毒DNA多聚酶，终止EB病毒DNA链延长，而抑制病毒复制[26]；丙种球蛋白在IM的治疗中也起着重要作用，其机制可能跟封闭吞噬细胞与IgG Fc段结合的受体，抑制急性炎症反应有关。

综上所述，对典型IM患者诊断一般不难，但有时患儿临床表现多样，容易被误诊为急性化脓性扁桃体炎、淋巴结炎、肝炎等疾病，临床上要警惕EBV感染诱发的其他疾病，或者几种疾病可能同时存在，尽管IM通常是一种良性自限性疾病，但也有极少数出现EBV相关性噬血细胞增多症而导致死亡病例，除此外绝大多数预后良好。

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（收稿日期：2017-06-02）endprint