Ⅰ期非小细胞肺癌两种切除术式效果比较

林吉兴，梁朝阳，王柏霖

Ⅰ期非小细胞肺癌两种切除术式效果比较

林吉兴，梁朝阳，王柏霖

目的比较胸腔镜亚肺叶切除术与肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的效果。方法入选Ⅰ期非小细胞肺癌患者210例，随机分为肺叶切除术组和亚肺叶切除术组，每组105例。随访至术后18个月。比较两组的患者特征、肿瘤特点、手术相关指标及预后。结果两组之间，患者年龄、性别、肺癌病理分型、分期、直径和部位均无统计学差异。亚肺叶切除术组住院时间明显短于肺叶切除术组，且出血量也明显少于肺叶切除术组(P<0.05)。两组之间，全因死亡率、肺癌死亡率、复发率、局部复发率、远处复发率、心脏并发症等方面比较，均没有统计学差异。亚肺叶切除术组肺部并发症发生率明显低于肺叶切除术组(P<0.05)。结论相对于肺叶切除术，亚肺叶切除术缩短了住院时间，减少了术中出血，减少了肺部并发症。

肺叶切除术；亚肺叶切除术；Ⅰ期非小细胞肺癌

在全球范围内，肺癌是发病率和死亡率最高的肿瘤之一[1]。其中，Ⅰ期非小细胞肺癌最受关注，预后尚可，具有较大的治疗空间，是外科治疗的重点。手术治疗是肺癌治疗最有效的手段，且肺叶切除术曾是外科医生治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的首选手术方式[2]。近期，亚肺叶切除术也受到了外科医师的欢迎。但是，亚肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌患者的安全性和有效性尚无定论。早期研究认为，相较于肺叶切除术，亚肺叶切除术可能增加了复发概率，且不利于患者预后[3]。但是，随着多层螺旋CT的广泛使用，发现的Ⅰ期非小细胞肺癌越来越多，定位和诊断越发及时，也为亚肺叶切除术用于治疗直径<2 cm的Ⅰ期非小细胞肺癌患者提供了更多的可能[2]。同时，胸腔镜手术技术的使用日趋成熟，不仅减少了患者的术中痛苦和术后并发症，而且改善了患者预后[4-6]。在胸腔镜手术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌患者时，是选择肺叶切除术还是选择亚肺叶切除术，疑问尚在，争论不断[7]。本研究旨在比较胸腔镜亚肺叶切除术与肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 依据国际通行的TNM肺癌分期(美国癌症分期联合委员会)[8]，选择我院2013-01至2015-06收治的210例Ⅰ期非小细胞肺癌患者，均接受胸腔镜手术治疗。随机分为两组，一组接受肺叶切除术，另一组接受亚肺叶切除术，每组105例。本研究经解放军总医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前检查 包括胸部计算机断层扫描、头颅磁共振、正电子发射断层扫描、骨扫描、支气管镜和纵隔镜等检查。胸部计算机断层扫描和支气管镜检查是所有患者的必选检查，而其他检查则由手术医师根据患者意愿和具体情况做出选择。

1.3 手术方法 使用双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气。患侧第7～8肋间腋中线偏前1.5 cm切口为腔镜观察孔。腋中线为中心的第3～4肋间3～4 cm切口为主操作口，并使用电刀经此口进行分离和离断操作。左肩胛下角线偏前第8～9肋间2 cm切口为副操作口，并使用牵引器、吸引器和闭合器经此口进行操作。然后，处理相应的动脉、静脉和支气管且离断相应的肺组织。病理结果由两名以上经验丰富的病理科专科医师共同评判。患者术后在重症监护室接受密切监护，病情平稳后方可转入普通病房。当气漏停止，液漏减少至250 ml/24 h时，胸部引流管可以拔除。拔管标准并不以手术类型和入路而有所变化。

1.4 患者随访 术后2周、6个月和18个月，对所有患者进行随访和评估。患者并发症包括：(1)心脏并发症：心肌梗死和心脏骤停；(2)肺部并发症：肺炎、气胸、脓胸、支气管胸膜瘘和呼吸衰竭；(3)其他并发症：脑卒中、肺栓塞和败血症。局部复发定义为在肺叶、肺门或纵隔淋巴结找到肿瘤证据。远处复发定义为在其他肺叶或对侧胸部找到肿瘤证据。围术期死亡是指患者术后30 d死亡。全因死亡和肺癌死亡人数通过死亡记录证实。

2 结 果

2.1 一般情况 所有患者的年龄平均(66.2±7.5)岁，其中男140例(66.7%)，女70例(33.3%)。两组患者的个人特征和肿瘤特点，包括年龄、性别、肺癌病理分型、分期、直径和部位等比较，差异均无统计学意义(表1)。

2.2 围术期特征及术后并发症情况 亚肺叶切除术组和肺叶切除术组患者全因死亡率、肺癌死亡率、复发率、局部复发率和远处复发率等比较，差异均无

统计学意义。亚肺叶切除术组和肺叶切除术组均无患者围术期死亡，也无患者转为开胸手术。两组患者手术时间无统计学差异，但亚肺叶切除术组患者出血量却明显少于肺叶切除术组患者(P<0.05);同时，亚肺叶切除术组患者住院时间明显短于肺叶切除术组患者(P<0.05,表2)。两组患者心脏和其他的各种并发症均无统计学差异，但亚肺叶切除术组患者肺部并发症明显少于肺叶切除术组(P<0.05,表3)。

表1 两组Ⅰ期非小细胞肺癌患者特征和肿瘤特点 ；(n;%)]

表2 两组Ⅰ期非小细胞肺癌患者围术期特点和术后特征 ；(n;%)]

表3 两组Ⅰ期非小细胞肺癌患者术后并发症比较 (n；%)

3 讨 论

在全球范围内，肺癌是发病率和死亡率最高的肿瘤之一，且手术治疗是肺癌最直接的治疗方法[1]。传统的开胸手术，切口长，创伤大，出血多，不美观，给肺癌患者造成了身体和精神上的痛苦。随着科技进步，胸腔镜手术不仅有效实现了肺癌的根除性治疗，而且充分达到了肺癌微创治疗的目的,所以其被外科医师所广泛接受。相较于开胸手术，胸腔镜手术能够有效减轻患者手术痛苦、减少患者术后并发症和缩短患者住院时间[4-6]。对于亚肺叶切除术，胸腔镜技术尤为适合，有效避免了小手术、大切口的出现，可以改善患者术后的生活质量。胸腔镜技术和亚肺叶切除术的结合，更有可能减少肺癌患者的术中出血、术后并发症和住院时间。

自20世纪50年代以来，肺叶切除术是肺癌的首选手术方式[9]。由于亚肺叶切除术在早期非小细胞肺癌治疗方面的作用，许多外科医师也认可亚肺叶切除术作为一种替代性的手术方式[10]。1995年的一项研究发现，亚肺叶切除术与患者复发率和死亡率升高明确相关[11]。随着多层螺旋CT的广泛使用和外科技术的逐渐进步，亚肺叶切除术对Ⅰ期非小细胞肺癌患者的治疗价值逐渐体现了出来。一些研究发现亚肺叶切除术和肺叶切除术后，患者复发率和死亡率并无明显区别[12,13]。尤其是对于直径<2 cm的Ⅰ期非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术表现出与肺叶切除术相似的疗效[14]。

本研究对所有患者均使用了胸腔镜手术方式，与肺叶切除术相比，亚肺叶切除术在不增加局部和远处复发人数、不增加全因死亡人数和肺癌死亡人数的情况下，还具有如下价值：(1)明显减少了术中出血量；(2)明显缩短了住院时间；(3)明显减少了肺部并发症。亚肺叶切除术最大限度地保留了更多的健康肺组织，减少了创面的面积和减轻了创伤的程度。较短的住院时间，也就意味着较少的院内感染和住院费用。同时也就不难理解，相对于肺叶切除术，亚肺叶切除术治疗直径<2 cm的Ⅰ期非小细胞肺癌患者不仅同样实现了有效的治疗，而且减少了肺部并发症。

综上所述，对Ⅰ期非小细胞肺癌患者，相对于肺叶切除术，亚肺叶切除术不仅明显减少了术中出血，而且也明显缩短了住院时间，且没有增加肺癌复发和不良预后，而且减少了肺部并发症，说明了胸腔镜亚肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌患者效果较好。

[1] Jemal A, Siegel R, Xu J,etal. Cancer statistics, 2010 [J]. CA Cancer J Clin, 2010, 60(5): 277-300.

[2] Okada M, Koike T, Higashiyama M,etal. Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer: a multicenter study [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132(4): 769-775.

[3] Shiraishi T, Shirakusa T, Iwasaki A,etal. Video-assisted thoracoscopic (VATS) segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors [J]. Surg Endosc, 2004, 18(11): 1657-1662.

[4] Alam N, Flores R M. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: the evidence base [J]. J Soc Laparoendoscopic Surgeons, 2007, 11(3): 368-374.

[5] Cattaneo S M, Park B J, Wilton A S,etal. Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications [J]. Ann Thorac Surg, 2008, 85(1): 231-235.

[6] Whitson B A, Andrade R S, Boettcher A,etal. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage 1 non-small cell lung cancer [J]. Ann Thorac Surg, 2007, 83(6): 1965-1970.

[7] Jeon H W, Kim Y D, Kim K S,etal. Sublobar resection versus lobectomy in solid-type, clinical stage IA,non-small cell lung cancer [J]. World J Surg Oncol,2014, 12: 215.

[8] Mountain C F. Revisions in the international system for staging lung cancer[J].Chest,1997,111(6):1710-1717.

[9] Scott W J, Howington J, Feigenberg S,etal. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage Ⅱ: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition) [J]. Chest, 2007, 132(3 Suppl): 234S-242S.

[10] Koike T, Togashi K, Shirato T,etal. Limited resection for noninvasive bronchioloalveolar carcinoma diagnosed by intraoperative pathologic examination [J]. Ann Thorac Surg, 2009, 88(4): 1106-1111.

[11] Ginsberg R J, Rubinstein L V. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group [J]. Ann Thorac Surg, 1995, 60(3): 615-623.

[12] Wisnivesky J P, Henschke C I, Swanson S,etal. Limited resection for the treatment of patients with stage IA lung cancer [J]. Ann Surg, 2010, 251(3): 550-554.

[13] Kates M, Swanson S, Wisnivesky J P. Survival following lobectomy and limited resection for the treatment of stage I non-small cell lung cancer < =1 cm in size: a review of SEER data [J]. Chest, 2011, 139(3): 491-496.

[14] Altorki N K, Yip R, Hanaoka T,etal. Sulobar resection is equivalent to lobectomy for clinical stage 1A lung cancer in solid nodules [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 147(2): 754-762.

(2017-03-22收稿 2017-06-10修回)

(责任编辑 武建虎)

CurativeeffectofthoracoscopicsublobarresectioninpatientswithstageInon-smallcelllungcancercomparedwithlobectomy

LING Jixing, LIANG Chaoyang, and WANG Bailin.

Department of Thoracic Surgery, Hainan Branch of PLA General Hospital，Sanya 572013， China

ObjectiveTo compare the curative effect of thoracoscopic sublobar resection in patients with stage I non-small cell lung cancer with that of lobectomy.Methods210 patients with stage I non-small cell lung cancer were enrolled, divided into the lobectomy group (105 patients) and sublobar resection group (105 patients), and followed up for 18 months after operation.ResultsThere was no difference in age, sex, pathological type, stage, diameter or area of tumors between these two groups (P>0.05). The sublobar resection group had shorter hospital stay, smaller blood loss volumes and fewer pulmonary complications (P<0.05)than the lobectomy group. There was no difference in the rate of total recurrence, local recurrence and distant recurrence, cardiac complications, all-cause death or death caused by lung cancer between the two groups. The incidence of pulmonary complications of the sublobar resection group was significantly lower than that of the lobectomy group (P<0.05).ConclusionsCompared with thoracoscopic lobectomy, sublobar resection can shorten hospital stay, lower the blood loss volume and reduce pulmonary complications.

lobectomy; sublobar resection; stage I non-small cell lung cancer

R655.3

海南社会发展科技基金项目(SQ2015SHFZ0010)

林吉兴，硕士在读，住院医师。

572013 三亚，解放军总医院海南分院胸外科

梁朝阳，E-mail：chaoyangliang301@sina.com