胎盘绒毛膜羊膜炎的高危因素与新生儿不良结局的分析

冯子鉴，滕 平，张春磊，周 立，郑艳艳，张成元

(潍坊市妇幼保健院新生儿科，山东 潍坊 261041)

胎盘绒毛膜羊膜炎的高危因素与新生儿不良结局的分析

冯子鉴，滕 平，张春磊，周 立，郑艳艳，张成元

(潍坊市妇幼保健院新生儿科，山东 潍坊 261041)

目的探讨发生胎盘绒毛膜羊膜炎的高危因素及其与新生儿不良结局的相关性。方法回顾分析2015年1月至12月在潍坊市妇幼保健院诊断胎盘绒毛膜羊膜炎的产妇及其新生儿资料，其中病理诊断为绒毛膜羊膜炎的产妇共189例，作为绒毛膜羊膜炎组，病理证实无胎盘、胎膜病变者为对照组，共131例，分析引起绒毛膜羊膜炎的高危因素，并比较其与新生儿不良结局之间的关系。结果①绒毛膜羊膜炎组中剖宫产、胎膜早破>24h、产前发热、产前C-反应蛋白(CRP)升高的发生率均高于正常组，差异均有统计学意义(χ2值分别为5.665、13.386、18.693、15.933，均P<0.05)，虽然单纯胎膜早破>12h无统计学意义，但当胎膜早破<12h并合并母亲产前发热、产前CRP升高时，发生绒毛膜羊膜炎的比例明显升高，差异有统计学意义(χ2值分别为12.694、6.522，均P<0.05)。②绒毛膜羊膜炎组新生儿窒息、新生儿宫内感染、新生儿呼吸窘迫综合征、宫内感染性肺炎、围产期脑损伤及围产期死亡与对照组比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为26.074、31.411、8.928、10.247、8.829、7.155，均P<0.05)。结论胎盘病理诊断对新生儿发病病因诊断及预防、治疗新生儿并发症具有重要参考价值。建议胎膜早破>24h，以及虽然胎膜早破时间短但合并产前发热、产前CRP升高、新生儿窒息、围产儿死亡等均应行胎盘病理检查。对于高危孕妇尤其是合并胎膜早破或产前发热者，需要动态监测血清CRP水平。

绒毛膜羊膜炎；胎膜早破；产前发热；C-反应蛋白；新生儿窒息；脑损伤

绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CAM)是指病原体感染胎盘的绒毛膜羊膜和蜕膜而引起的炎症。CAM是早产、胎膜早破及母儿感染的重要原因。多项研究表明[1-2]，CAM可导致新生儿不良结局。CAM分为临床绒毛膜羊膜炎和组织学绒毛膜羊膜炎(histologic chorioamnionitis，HCA)，随着对胎盘病理重视程度的提高，HCA的诊断率显著升高。本研究通过回顾分析189例HCA患者及同期131例非HCA患者的病例资料，旨在探讨发生HCA的高危因素及其对新生儿不良结局的影响，以期得到临床上对HCA的重视。

1对象与方法

1.1一般资料

选取2015年1月至12月在潍坊市妇幼保健院分娩并进行胎盘病理检查的高危妊娠病例共404例，分娩年龄为29.2±4.5岁，分娩孕周为36.3±4.2周；早产179例，足月225例；顺产132例，剖宫产272例。妊娠期并发症：妊娠期高血压疾病30例、妊娠期糖尿病61例，胎膜早破>12h者272例，其中胎膜早破12～24h者67例，>24h者205例。标本在产房或手术室胎盘娩出后征得家属同意后即送检。根据胎盘病理结果诊断为单纯绒毛膜羊膜炎113例，胎盘钙化76例，胎盘梗死8例，绒毛膜羊膜炎合并胎盘钙化69例，绒毛膜羊膜炎合并胎盘梗死4例，三者均存在者3例，正常131例。

1.2诊断标准

胎盘送病理检查指征为以下情况之一：临床羊膜炎、胎膜早破、孕妇产前C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)升高、胎盘粘连、妊娠合并高血压、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并胆汁淤积、妊娠合并糖尿病等。临床羊膜炎诊断标准(至少符合以下2个条件)：孕妇体温>37.8℃，除外呼吸道、泌尿系和其他局部感染，子宫触痛，宫腔异味，孕妇心率>100次/min，胎儿心率>160次/min。绒毛膜羊膜炎诊断标准：羊膜和绒毛膜有炎症细胞浸润。

1.3方法

胎盘娩出后立即取胎盘组织标本，留取方法如下：无菌条件下分别留取胎膜5cm×5cm，中央部胎盘组织2cm×2cm大小组织块，纵贯穿胎盘取材，并立即用预冷的生理盐水冲洗3次，去掉附着的血迹，再用消毒的滤纸吸干液体，用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，送病理检查。由本院2名病理科医生进行病理诊断。

1.4病例分组

诊断为绒毛膜羊膜炎共189例，作为绒毛膜羊膜炎组，病理证实无胎盘、胎膜病变者为对照组，共131例，其余84例(胎盘钙化76例，胎盘梗死8例)不在此研究范围内。绒毛膜羊膜炎组与对照组年龄、分娩孕周等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.5统计学方法

2结果

2.1绒毛膜羊膜炎与妊娠合并症及分娩方式的比较

绒毛膜羊膜炎组中剖宫产、胎膜早破(>24h)、产前发热、产前CRP升高的发生率均高于正常组，差异有统计学意义(均P<0.05)。虽然单纯胎膜早破>12h无统计学意义(P>0.05)，但当胎膜早破>12h，并合并母亲产前发热、产前CRP升高时，其发生绒毛膜羊膜炎的比例明显升高，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 绒毛膜羊膜炎与妊娠合并症及分娩方式的比较[n(%)]

2.2绒毛膜羊膜炎与新生儿不良结局的关系

绒毛膜羊膜炎组新生儿窒息、新生儿宫内感染、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、宫内感染性肺炎、围产期脑损伤及围产期死亡比例高，与对照组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 绒毛膜羊膜炎与新生儿不良结局的关系[n(%)]

3讨论

3.1高危妊娠绒毛膜羊膜炎发生率高

本研究中，符合胎盘病理检查的病例均属于高危妊娠的范畴，其中HCA发生率是47%，说明高危妊娠时炎症的发生率是比较高的，而且，其对新生儿容易造成不良结局。因此，高危妊娠的病例要特别注意绒毛膜羊膜炎的可能。但值得注意的是，在病理结果未出来之前，CAM的临床诊断与病理诊断存在较大的差异，多数孕妇未出现明显的临床症状，多以隐性感染为主[3]，所以寻找HCA的高危因素至关重要。本研究通过对高危妊娠病理诊断为HCA的病例进行分析，寻找其临床上与之相关的高危因素，以及对娩出新生儿可能发生的不良结局进行分析探讨，从而可以更好地对这部分患者进行预测和干预，防止发生严重不良后果，为临床提供一定的理论依据。

3.2胎膜早破与绒毛膜羊膜炎关系密切

胎膜早破与CAM相辅相成，一方面CAM易造成胎膜早破；另一方面胎膜早破后细菌可直接经阴道、宫颈口进入羊膜腔，加重感染[4]。本组资料显示，具有临床症状的胎膜早破(如产前发热)，其HCA的检出率高，这与临床诊断绒毛膜羊膜炎相一致。但目前随着围生医学的发展及抗生素的应用，具有临床表现的绒毛膜羊膜炎的发生率有下降趋势。郑小东于2006年研究发现，胎膜早破发生胎盘炎的感染率为56%，但胎膜早破的胎盘胎膜感染在病理结果没有出来之前，临床诊断率为9.1%，与病理诊断差异较大。近75%的孕妇有组织学绒毛膜羊膜炎，但未达到临床绒毛膜羊膜炎的标准，很多患者没有临床症状，多表现为亚临床感染，可能与抗生素的应用及感染的病原体有关。大量资料研究指出，胎膜早破持续的时间是羊膜内感染的危险因素[5]。有研究指出一旦胎膜破裂超过24h，胎儿可能受到阴道菌群的上行性感染，导致羊膜、脐带及胎盘炎症；胎儿可能吸入被感染的羊水，发生全身感染，导致死胎、早产或新生儿败血症[5]。本研究表明胎膜早破>24h的病理改变以感染为主，绒毛膜羊膜炎在胎膜早破后24h发生率为72.0%，与有关文献报道一致[5]。因此，破膜>24h胎盘胎膜感染的病理改变较高，应引起临床医生的重视。

3.3 C-反应蛋白对绒毛膜羊膜炎的预测价值高

目前用于监测宫内感染的临床指标包括：母体体温、心率，白细胞计数，CRP，而诊断绒毛膜羊膜炎的金标准仍然是产后胎盘的病理检查。但绒毛膜羊膜炎的临床征象常出现在宫内感染的晚期，存在一定的滞后性，并且组织学上有绒毛膜羊膜炎的患者中仅有25%出现临床征象[3]，所以寻找有效的感染监测指标是目前的一个难题。有研究认为CRP对绒毛膜羊膜炎的预测价值高，在母体发热前21～34h或子宫收缩前17～28h即已经出现CRP的升高[6]。也有类似报道认为CRP、白细胞及中性粒细胞值的增加预示宫内感染的存在，可提示胎膜炎的发生[3]。本研究认为母亲产前CRP升高，尤其是胎膜早破合并母亲产前CRP升高，其胎盘病理显示绒毛膜羊膜炎的诊断率高，与文献报道一致[6]。因此，动态监测高危孕妇尤其是胎膜早破或产前发热孕妇的血清CRP水平，有利于早期发现绒毛膜羊膜炎，对改善妊娠结局和指导临床医师用药具有重要的意义。

3.4胎盘绒毛膜羊膜炎可引起新生儿不良结局

本研究发现，189例绒毛膜羊膜炎孕妇所生新生儿，发生宫内感染的96例，发生率为50.8%，其中宫内感染性肺炎发生率为18.5%(35例)。有研究显示，新生儿感染以新生儿肺部感染居首位，新生儿肺炎的发生与宫内感染、胎龄小有关。马延敏2000年研究发现，产时B族溶血性链球菌(group B streptococcus，GBS)阳性的母亲，有41.7%的新生儿携带与母体相同血清型的GBS，带菌母亲的新生儿带菌率比不带菌母亲的高，证明母体垂直传播是新生儿感染的主要途径。故胎盘送检提示炎症改变时，要注意围产儿先天感染，做到及时诊治，提高围产保健质量。本文结果也提示，并非所有存在胎盘病理炎症者均发生新生儿感染，而胎盘病理无炎症改变者同样也存在新生儿感染的情况。推测可能的原因是，宫内感染并不单纯仅限于胎盘部位的炎症，病原体也可能直接通过胎膜或羊水引起新生儿感染。

胎盘绒毛膜羊膜炎与新生儿窒息、围产期死亡、围产期脑损伤密切相关。绒毛膜羊膜炎可影响母体与胎儿间营养物质与氧气的交换，进而导致胎儿宫内缺氧、新生儿窒息，其病理生理机制主要与绒毛间质损伤、纤维蛋白样变性及胎盘血管病变有关[7]。本研究结果与文献一致，显示绒毛膜羊膜炎组发生新生儿窒息明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。多数学者认为，绒毛膜羊膜炎可导致新生儿支气管肺发育不良、肺炎、早发型败血症、脑白质软化及脑室内出血的发生率升高，与绒毛膜羊膜炎的发生率存在相关性，但对NRDS的影响并不大[1,8]，其认为绒毛膜羊膜炎发生时对患者肾上腺产生刺激而导致皮质醇大量分泌，促进胎肺成熟，从而降低了早产儿发生NRDS的概率。但本研究发现，绒毛膜羊膜炎组NRDS的发生率是明显升高的，与文献报道不一致[8]，分析原因可能与收集的资料中小早产儿病例较多有关。

本研究结果提示胎盘绒毛膜炎与新生儿发病有密切关系，胎盘病理诊断对新生儿发病病因诊断及预防、治疗新生儿并发症具有重要的参考价值。建议胎膜早破>24h，以及虽然胎膜早破时间短但合并产前发热、产前CRP升高、新生儿窒息、围产儿死亡等均应行胎盘病理检查。对于高危孕妇尤其是合并胎膜早破或产前发热者，需动态监测血清CRP水平。

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[专业责任编辑：马良坤]

Highriskfactorsofplacentalchorioamnionitisandthecorrelationwithneonataladverseoutcomes

FENG Zi-jian, TENG Ping, ZHANG Chun-lei, ZHOU Li, ZHENG Yan-yan, ZHANG Cheng-yuan

(DepartmentofPediatrics,WeifangMaternityandChildCareHospital,ShandongWeifang261041,China)

ObjectiveTo discuss the high risk factors of placental chorioamnionitis and the correlation with neonatal adverse outcomes.MethodsA retrospective study was conducted on data of pregnant women diagnosed with placental chorioamnionitis in Weifang Maternity and Child Care Hospital and their neonates during January to December in 2015. There were 189 cases pathologically diagnosed with chorioamnionitis (chorioamnionitis group) and 131 cases without placental or fetal membrane lesions confirmed by pathology (control group). The high risk factors of chorioamnionitis were analyzed and their correlation with neonatal adverse outcomes was compared.ResultsThe incidence of cesarean delivery, premature rupture of membranes (>24 hours) , prenatal fever and prenatal elevated CRP in chorioamnionitis group was higher than in the control group, and the differences were statistically significant (χ2value was 5.665, 13.386, 18.693 and 15.933, respectively, allP<0.05). Although simple premature rupture of membranes>12h was not statistically significant, the cases with premature rupture of membranes<12h combined with maternal prenatal fever and prenatal elevated CRP had higher incidence of chorioamnionitis with significance (χ2value was 12.694 and 6.522, respectively, bothP<0.05). The differnces in neonatal asphyxia, neonatal intrauterine infection, neonatal respiratory distress syndrome, intrauterine infectious pneumonia, perinatal brain injury and perinatal death were statistically significant between two groups (χ2value was 26.074, 31.411, 8.928, 10.247, 8.829 and 7.155, respectively, allP<0.05).ConclusionPlacental pathologic diagnosis is of importance to the diagnsis and prevention of neonatal disease etiology and treatment of neonatal complications. It is suggested to take placental pathological examination when premature rupture of membranes happened more than 24 hours before and when premature rupture of membranes happened later but complicating prenatal fever, prenatal elevated CRP, neonatal asphyxia and perinatal death. For high risk pregnant women, especially in case of premature rupture of membranes or prenatal fever, serum CRP level should be monitored dynamically.

chorioamnionitis; premature rupture of membranes; prenatal fever; CRP; neonatal asphyxia;brain injury

R714.5

A

1673-5293(2017)10-1288-03

2017-04-21

潍坊市科技局资助项目(2014WS077)

冯子鉴(1988—)，女，主治医师，硕士，主要从事晚期早产儿脑损伤的研究。

张成元，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.043