骶前淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的价值

初 萍，梁爱华

(滨州医学院烟台附属医院妇科，山东 烟台 264100)

骶前淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的价值

初 萍，梁爱华

(滨州医学院烟台附属医院妇科，山东 烟台 264100)

目的探讨影响子宫内膜癌患者骶前淋巴结转移的因素及骶前淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的价值。方法选取滨州医学院烟台附属医院2005年1月至2015年12月行手术治疗的子宫内膜癌初治患者200例，收集所有患者的临床资料及病理信息。87例行骶前淋巴结清扫术患者为实验组，分析影响骶前淋巴结转移的因素；同期未行骶前淋巴清扫术的113例患者为对照组，采用Kaplan-Meier法比较两组患者的总生存期。结果87例行骶前淋巴结清扫的患者中，有14例(16%)发生骶前淋巴结转移，其中年龄≥45岁、低分化、肌层浸润深度>1/2、宫颈受累、附件受累、盆腔冲洗细胞阳性患者，骶前淋巴结转移发生率较高(OR值分别为6.293、5.562、5.150、8.548、8.258、11.774，均P<0.05)，病理类型与骶前淋巴结转移无关(P=0.733)。实验组和对照组平均生存时间分别为45个月和31个月，差异有统计学意义(χ2=6.346，P<0.05)。结论在子宫内膜癌中，年龄较大、病理分级越高、肌层浸润越深，以及宫颈、附件受累，盆腔冲洗细胞阳性均为骶前淋巴结转移的高危因素，行骶前淋巴结清扫术能够显著延长患者生存时间。

子宫内膜癌；骶前淋巴结；淋巴结清扫术；预后

子宫内膜癌是一种常见的妇科肿瘤，占所有妇科肿瘤的20%～30%[1]，其发病率呈逐年上升趋势，目前已成为发达国家最常见的女性恶性生殖道肿瘤[2]。子宫内膜癌主要以手术治疗为主，晚期患者多辅以化疗、放疗、激素治疗等其他综合治疗手段。子宫内膜癌的预后总体较好，其5年总生存率高达80%～90%[3],其中是否有淋巴结转移是影响预后的主要因素[4]。然而，自1988年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)对子宫内膜癌推荐手术病理分期以来，淋巴结清扫术对其治疗和预后价值一直存在争议[5]。越来越多研究证实骶前淋巴结在肿瘤转移途径中有重要作用[6]，但骶前淋巴结清扫术对子宫内膜癌的治疗作用及其对预后影响的研究国内外尚未报道。本文将系统分析影响骶前淋巴结转移的相关因素，并探讨骶前淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的价值及其对预后的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

收集2005年1月至2015年12月在滨州医学院烟台附属医院手术治疗且经病理证实为子宫内膜癌的初治患者共200例。其中，行骶前淋巴结清扫术87例，未行骶前淋巴结清扫术113例。手术方式的确定依据患者年龄、肥胖程度、影像学检查、术前诊刮标本的病理类型、病理分级、浸润程度及有无内科合并症等综合考虑，其中手术方式采用子宫次广泛切除术+双附件切除术(骨盆漏斗韧带高位结扎)+腹主动脉旁淋巴结活检术+盆腔淋巴结、骶前淋巴结清扫术54例，筋膜外子宫切除术+双附件切除术(骨盆漏斗韧带高位结扎)+骶前淋巴结、盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结活检术33例，子宫次广泛切除术+双附件切除术(骨盆漏斗韧带高位结扎)+盆腔淋巴结清扫术37例，筋膜外子宫切除术+双附件切除术(骨盆漏斗韧带高位结扎)+盆腔淋巴结清扫术35例，子宫次广泛切除术+双附件切除术(骨盆漏斗韧带高位结扎)+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结活检术41例。所有研究对象知情同意。

1.2研究方法

收集所有患者的临床资料及病理信息，分析87例行骶前淋巴结清扫术患者的年龄、病理类型、病理分级、肌层浸润深度、宫颈及附件受累、盆腔脱落细胞检查阳性状态与骶前淋巴结转移的关系，其中患者的病理分期采用FIGO病理分期标准。为了进一步分析骶前淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的价值及其对预后的影响，将行骶前淋巴结清扫术的87例患者作为实验组，未行骶前淋巴结清扫术的113例患者作为对照组，对全部200例患者进行随访，随访方式采用电话和门诊复查。Kaplan-Meier法比较两组患者的总生存时间差异，探讨骶前淋巴结清扫术对子宫内膜癌治疗的价值。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0和Graphpad Prism 5软件进行统计分析。骶前淋巴结转移的相关因素采用Fisher确切概率法、χ2检验及Logistic回归法分析。总生存期与骶前淋巴结清扫术的关系采用Kaplan-Meier法分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

87例患者的平均年龄为(56.9±8.1)岁，手术病理分期：Ⅰ期40例(Ⅰa期23例，Ⅰb期6例，Ⅰc期11例)、Ⅱ期35例、Ⅲ期12例。病理类型：子宫内模样腺癌78例、腺鳞癌9例。病理分级：G1 32例、G2 35例、G3 20例。行骶前淋巴结清扫术的87例患者淋巴结切除数为21～47个，平均33.7个。

2.2影响骶前淋巴结转移的因素

行骶前淋巴结清扫术的87例患者中有14例(16%)发生骶前淋巴结转移，其不同临床病理指标见表1。经Logistic多因素回归分析，不同年龄、病理分级、肌层浸润深度、宫颈受累、附件受累、盆腔冲洗细胞阳性是骶前淋巴结转移的危险因素(均P<0.05)。

2.3骶前淋巴结清扫术对患者预后的影响

2.3.1两组资料可比性分析

实验组和对照组患者的临床病理指标见表2。经χ2检验，两组患者的年龄、病理分期、病理分级、病理类型、内科合并症情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明实验组和对照组具有可比性。

2.3.2两组患者预后对比分析

两组患者平均随访时间为(4.6±2.1)年，实验组6例失访，对照组16例失访。行骶前淋巴结清扫术者平均生存时间为45个月(95%CI:41.766～48.234)，未行骶前淋巴结清扫术者平均生存时间为31个月(95%CI：18.693～43.307)，两组患者生存时间比较具有显著性差异(χ2=6.346，P<0.05)。两组患者的生存曲线见图1。

表1 骶前淋巴结转移的子宫内膜癌患者临床病理特点比较[n(%)]

表2 不同临床病理指标在两组患者中的比较[n(%)]

图1 Kaplan-Meier曲线分析骶前淋巴结清扫和非骶前淋巴结清扫患者的总生存期

Fig.1 Overall survival of patients with or without presacral lymph node dissection analyzed by Kaplan-Meier curve

3讨论

3.1骶前淋巴结转移研究十分有限

淋巴结转移是影响子宫内膜癌预后的一个重要因素，研究已证实肿瘤大小、病理分级、肌层浸润深度、宫颈基质受累、盆腔细胞学阳性、淋巴血管浸润与淋巴结转移相关[7]，子宫内膜癌的淋巴转移途径类似于宫颈癌，多为阶梯式，可经宫颈旁、宫旁转移至闭孔和髂内外淋巴结，再转移至髂总、骶前淋巴结，最终汇集于腹主动脉旁淋巴结或转移至腹股沟深淋巴结甚至锁骨上。目前关于子宫内膜癌淋巴结转移的相关研究大多数集中于盆腔和腹主动脉旁淋巴结[7-10]，而尚未发现盆腔淋巴结组群中骶前淋巴结转移的相关报道。

3.2行骶前淋巴结清扫术需考虑的因素

本研究以骶前淋巴结为研究对象，结果显示年龄较大、病理分级越高、肌层浸润越深，以及宫颈、附件受累、盆腔冲洗细胞阳性患者骶前淋巴结转移率越高，与Gilani等[7]、Solmaz等[11]研究报道类似。因此，对于存在高危因素的患者，如病理分级2～3、肌层浸润程度>1/2、宫颈及附件受累或者盆腔冲洗细胞阳性，应争取行盆腔及骶前淋巴结清扫术，但要综合考虑患者肥胖程度、有无内科合并症等因素制定个体化手术方式。此外目前研究表明年龄多与预后相关[12]，本研究结果中表明年龄对骶前淋巴结转移有影响，可能对手术范围的选择具有提示意义，但基于本研究样本量偏小还需进一步研究。

3.3骶前淋巴结清扫术在预后中的价值存在争议

子宫内膜癌的手术方式和范围是多年来备受关注的问题，其中淋巴结清扫术对子宫内膜癌治疗及预后的影响更是争论的热点[13]，关于骶前淋巴结清扫术的治疗价值目前国内外研究报道较少，本研究结果显示行骶前淋巴结清扫术组较对照组生存率明显提高，与Mahdi等[14]，Alay等[15]研究报道类似。但Mitamura等[16]研究发现对早期子宫内膜癌患者是否行淋巴结清扫并不会对患者总生存期产生影响。此外，Wright等[17]回顾性分析了1998年至2011年国家癌症数据库中行或未行淋巴结清扫术的151 089例子宫内膜癌患者，发现若采用多变量回归模型分析，淋巴结清扫术可以降低16%死亡率，若采用工具变量分析淋巴结清扫术与生存期则并无相关性。

3.4骶前淋巴结清扫术可能的适用范围

因此，淋巴结清扫术对子宫内膜癌患者的预后影响目前尚无定论，这可能与患者年龄、病理类型、分级、有无内科合并症等多种因素有关，并且统计学方法的选用也会影响研究结果。但是，淋巴结转移是确定手术病理分期的重要因素，因此建议术中常规探查淋巴结，结合本研究结果，推荐对于年龄偏大、病理级别较高或者不能明确有无淋巴结转移的患者，若条件允许，尽量行骶前淋巴结清扫术，其或许可改善子宫内膜癌患者的预后，但是目前关于骶前淋巴结清扫术的研究报道较少，且本研究存在样本量偏少等局限性，其在子宫内膜癌中的价值仍需进一步研究证实。

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[专业责任编辑： 韩 蓁]

Valueofpresacrallymphnodedissectionintreatmentofendometrialcarcinoma

CHU Ping, LIANG Ai-hua

(DepartmentofGynecology,AffiliatedYantaiHospitalofBinzhouMedicalUniversity,ShandongYantai264100,China)

ObjectiveTo investigate the influential factors of presacral lymph node metastasis in endometrial cancer patients and the value of presacral lymph node dissection in endometrial carcinoma treatment.MethodsTwo hundred patients receiving primary treatment of endometrial carcinoma in Affiliated Yantai Hospital of Binzhou Medical University from January to December 2015 were selected, and clinical data and pathological information of them were collected. Eighty-seven cases treated with presacral lymph node dissection were assigned in experimental group. Influential factors of presacral lymph node metastasis were analyzed. Meanwhile, 113 patients not receiving presacral lymph node dissection were chosen in control group. Overall survival of patients in two groups was compared using Kaplan-Meier method.ResultsAmong 87 patients who accepted presacral lymph node dissection, 14 patients (16%) were detected with presacral lymph node metastasis. Patients over 45 years old, with poorly differentiated carcinoma, myometrial invasion depth more than 1/2, cervical involvement, adnexal involvement, and positive pelvic exfoliative cell had higher incidence of presacral lymph node metastasis (ORvalue was 6.293, 5.562, 5.150, 8.548, 8.258 and 11.774, respectively, allP<0.05). Pathologic type was not associated with presacral lymph node metastasis (P=0.733). Average survival in the experimental group and the control group was 45 months and 31 months, respectively, and the difference was statistically significant (χ2=6.346,P<0.05).ConclusionAdvanced age, high pathological grade, deep myometrial invasion, cervical and adnexal involvement and positive pelvic exfoliative cells are risk factors of presacral lymph node metastasis, and presacral lymph node dissection can significantly prolong survival of endometrial cancer patients.

endometrial carcinoma; presacral lymph node; lymph node dissection; prognosis

R711.74

A

1673-5293(2017)10-1259-03

2017-08-01

初 萍(1978—)，女，主治医师，硕士，主要从事妇科肿瘤与内分泌临床工作。

梁爱华，副主任医师/副教授，研究生导师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.032