重症超声联合Pcv-aCO2指导感染性休克液体复苏的研究

彭开毅 吴馨馨 黄祥卫

重症超声联合Pcv-aCO2指导感染性休克液体复苏的研究

彭开毅 吴馨馨 黄祥卫

作者单位：茂名市人民医院重症医学科，广东 茂名 525000

目的研究重症超声联合中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）在指导感染性休克患者液体复苏过程中的应用效果。方法选取我院重症医学科2014年1月—2016年12月收住的感染性休克患者126例为研究对象，按照随机数字分组法，将其分为研究组和对照组。对照组（63例）采用中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差进行监测，并根据监测数据指导液体复苏；研究组（63例）在对照组监测方法基础上，联合重症超声进行监测，依据研究组监测数据进行评估后再予液体滴定复苏。同时两组患者均给予呼吸机通气、抗生素治疗、血管活性药物维持血压等对症支持治疗。观察两组患者机械通气时间、ICU住院时间、28 d病死率、6 h平均入液量、早期目标治疗（EGDT）、肺水肿发生率、血管活性药物用量。结果研究组机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率均低于对照组，6 h平均入液量少于对照组；研究组去甲肾上腺素及多巴酚丁胺用量均低于对照组，研究组肺水肿发生率低于对照组，组间数据对比，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。结论重症超声联合中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差在指导感染性休克液体复苏过程中相比单纯使用中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差更有优势。

感染性休克；重症超声；中心静脉血；动脉血二氧化碳分压差；液体复苏

感染性休克亦称脓毒性休克，是由微生物及其代谢物等引起的脓毒病综合征伴休克现象[1]。ICU死亡率较高[2]。尽早进行液体复苏，可减少各组织因缺氧带来的不良后果，降低死亡率[3]。目前，临床上用于液体复苏的主要监测方法有CVP、PAWP、重症超声、PICCO、中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）等[4]，但单方法监测效果均不甚理想。基于此，我院重症医学科2014年1月—2016年12月进行了重症超声联合中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差指导感染性休克患者液体复苏的应用研究，取得了满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院重症医学科2014年1月—2016年12月接诊的感染性休克患者126例作为研究对象。采用随机数字分组法，将其分为研究组和对照组。纳入标准：年龄在18周岁以上；参照2012年SSC指南的诊断标准在我院确诊为感染性休克；因病情必需，进行液体复苏、血管活性药物维持血压、容量检测、气管插管并进行机械通气者；患者家属知情同意；我院医学伦理学会批准。排除标准：妊娠者；严重营养不良者；伴有急性肝肾功能衰竭者；对中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）有禁忌证者；不可复苏的临终状态者；不能进行超声检查者；低依从性者；资料不完整者。其中，研究组（63例）中，男36例、女27例，年龄47～82岁，平均（58.7±6.7）岁；对照组（63例）中，男34例、女29例，年龄48～81岁，平均（58.5±6.2）岁。采用SPSS 20.0软件对上述两组患者基本资料进行对比分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均进行早期集束化治疗，治疗指南：2008年“拯救脓毒症战役”会议制定的脓毒症治疗指南。确诊感染性休克后，立即给予抗生素治疗，并同时立即放置颈内静脉或者锁骨下静脉导管，并建立动脉置管以进行有创血压监测，积极进行液体复苏，必要时需给予血管活性药物维持血压。液体复苏目标（6 h内）：中心静脉压8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，Pcv-aCO2＜6 mmHg，维持治疗6 h。对照组采用中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）监测。研究组在对照组监测方法基础上，联合重症超声进行监测。其中，中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差是指中心静脉血中二氧化碳分压（PcvCO2）与动脉血中二氧化碳分压（PaCO2）的差值，Pcv-aCO2正常范围2～5 mmHg，大于6 mmHg提示心输出量不足，提示组织低灌注，本研究对照组是在EGDT达标后，以Pcv-aCO2值维持在正常范围作为感染性休克患者液体的液体复苏的目标。如果Pcv-aCO2大于6 mmHg，则继续液体滴定复苏，直至达到复苏的目标。重症超声是由重症医师（操作者已经获得超声相关专业资质）进行的床旁超声评估，围绕重症相关疾病及综合征，在治疗过程中动态评估患者的治疗反应，及时调整治疗方案，以达到目标导向的超声评估，实现功能性血流动力学监测。目前最常用下腔静脉直径及下腔静脉变异率来判断容量状态及容量反应性。感染性休克患者常伴有心功能障碍，而重症超声可连续动态地全面监测评估左右心室功能（包括收缩和舒张功能），也可指导感染性休克液体复苏过程中血管活性药物的应用。同时，肺部超声B线能敏感的反应肺部气与水平衡的变化，早期识别肺水肿，从而可避免过度的液体复苏。本研究组是在EGDT达标后，在Pcv-aCO2大于6 mmHg时，继续液体滴定复苏时，加用重症超声评估，重症超声评估包括：容量状态、容量反应性、心功能，双肺B线总数，在保证尽可能达到液体复苏目标，同时也避免过度液体治疗对感染性休克患者导致毛细血管渗漏加重进而引发组织水肿、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭等容量过负荷危害。

1.3 干预措施

入选后对两组患者均给予呼吸机通气、抗生素治疗、血管活性药物维持血压，及各脏器对症支持治疗。根据监测指标调整液体、强心药物及血管活性药物使用。对照组是在EGDT达标后，以Pcv-aCO2值维持在正常范围作为感染性休克患者液体的液体复苏的目标。如果Pcv-aCO2大于6 mmHg，则继续液体滴定复苏，直至达到复苏的目标。本研究组是在EGDT达标后，在Pcv-aCO2大于6 mmHg时，继续液体滴定复苏时，加用重症超声评估。根据LVEDD、IVC直径及呼吸变异率评估容量状态及容量反应性，指导液体治疗：左室舒张末期内径小于25 mm提示严重容量不足；自主呼吸时下腔静脉直径＜1 cm，控制通气时直径＜1.5 cm，提示低血容量；IVC呼吸变异率＞18%被认为具有容量反应性[5]。根据LVEF及CI指导强心药应用。监测B线计数指导液体的选择及利尿剂应用。

1.4 观察指标

比较两组患者临床疗效（机械通气时间、ICU住院时间、28 d病死率、6 h平均入液量）、早期目标治疗（EGDT）[液体复苏6 h后中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、血肌酐（SCr）]、肺水肿发生率、药物用量（去甲肾上腺素、多巴酚丁胺）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患临床疗效比较

研究组机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率均低于对照组，6 h平均入液量少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效对比表（±s）

表1 两组患者临床疗效对比表（±s）

组别n机械通气时间（d） ICU住院时间（d） 28 d病死率（n，%） 6 h平均入液量（ml）研究组 63 12.1±8.6 15.7±10.6 9（14.3） 3 144.1±689.3对照组 63 16.7±10.7 19.7±8.6 16（25.4） 4 546.2±621.6

2.2 两组患者早期目标治疗比较

治疗前，两组患者各项指标对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者各项指标与治疗前对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者各项指标相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者早期目标治疗指标对比表（±s）

表2 两组患者早期目标治疗指标对比表（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；治疗后，与对照组相比，#P＜0.05

时间 组别nCVP（mmHg） MAP（mmHg） 乳酸清除率（%） ScvO2（%） SCr（μmol/L）治疗前 研究组 63 4.0±1.5 53.9±2.5 23.3±3.7 59.9±5.2 100.9±19.8对照组 3.9±2.3 53.1±2.9 23.8±3.4 59.2±7.6 100.3±20.1治疗后 研究组 63 12.2±3.1* 83.3±6.1* 35.1±6.9* 75.1±7.4* 84.9±30.4*对照组 15.1±3.2*#78.5±5.9*#31.4±3.1*#71.6±8.9*#104.6±28.1*#

2.3 两组患者药物用量对比

研究组去甲肾上腺素及多巴酚丁胺用量均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者药物用量对比表（±s）

表3 两组患者药物用量对比表（±s）

组别n去甲肾上腺素用量（mg） 多巴酚丁胺用量（mg）研究组 63 11.8±2.2 88.9±36.7对照组 63 15.3±3.9 107.8±37.6

2.4 两组患者肺水肿发生率比较

研究组中，肺水肿发生数为10例，发生率为15.9%；对照组肺水肿发生数为17例，发生率为27.0%。研究组肺水肿发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其代谢产物等引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其代谢产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭（ICU患者最主要的死亡原因之一）[6]。有调查显示，在严重感染早期目标性复苏治疗应用前，其病死率可达40%。另有研究表明，若能在6 h之内达到复苏目标，其28 d病死率可显著降低[7]。因此，确诊的感染性休克患者应尽早进行液体复苏。

在液体复苏过程中，需要配合合适的监测方法，以免过度复苏造成肺水肿等不良后果，使死亡率增加。目前，临床上用于液体复苏的主要监测方法有CVP、PAWP、重症超声、PICCO、Pcv-aCO2等，但单方法监测效果均不甚理想。Pcv-aCO2对指导感染性休克液体复苏的价值已被业界广泛认可。随着重症超声技术的发展及应用，其无创、快捷、对人体无副作用等优势凸显，且可获得其他检测手段无法得到的检测数据，肺部超声B线对早期肺水肿敏感性较强，心脏超声不仅可全方位评价患者心脏功能，且可在治疗过程中对心脏进行动态监控[8]。为更好服务于患者，挽救生命，我院重症医学科2014年1月—2016年12月进行了重症超声联合中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差指导感染性休克患者液体复苏的应用研究。

结果显示，研究组机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率均低于对照组，6 h平均入液量低于对照组，其差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组患者各项指标相比（P＞0.05）；治疗后，两组患者各项指标相对治疗前（P＜0.05）；两组患者治疗后各项指标相比（P＜0.05）；研究组去甲肾上腺素及多巴酚丁胺用量均低于对照组（P＜0.05）；研究组肺水肿发生率低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，重症超声联合中心静脉血与动脉血二氧化碳分压差在指导感染性休克液体复苏过程中优势明显。

[1]龚仕金，蔡华波.重症超声指导感染性休克液体复苏[J].全科医学临床与教育，2014，12（6）：601-602．

[2]邱光钰，刘阳.中心静脉血氧饱和度联合中心静脉-静动脉血二氧化碳分压差指导感染性休克液体复苏[J].内科急危重症杂志，2016，22（5）：369-370．

[3]潘灵爱，黄晓波.床旁超声在危重症心脏外科围手术期的应用[J]．四川生理科学杂志，2016，38（3）：145-146．

[4]刘丽霞，王小亭，晁彦公，等.中国重症超声：今天与明天[J]．临床荟萃，2017，32（5）：395-396．

[5]Picano E，Frassi F，Agricola E，et al.Ultrasound lung comets:a clinically useful sign of extravacular lung water[J].J Am Soc Echocardiogr，2006，19（3）：356-363．

[6]张北源，顾勤，刘宁.脓毒症患者中心静脉-静动脉血二氧化碳分压差与动脉-中心静脉血氧含量差的比值和乳酸的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2016，15（2）：136-137．

[7]王浩，张胜利，包章平.静动脉血二氧化碳分压差对感染性休克患者液体复苏的指导意义[J].中国临床研究，2016，29（9）：1178-1179．

[8]刘亚林，邹帅，赵中林，等.PiCCO监测技术在感染性休克患者液体复苏及血管活性药物应用中的指导作用[J].中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2254-2255．

Study on Severe Ultrasound Combined With Pcv-aCO2Guided Liquid Resuscitation in Septic Shock

PENG Kaiyi WU Xinxin HUANG Xiangwei Department of Critical Care Medicine, Maoming People's Hospital, Maoming Guangdong 525000,China

ObjectiveTo study the difference in ultrasound combined with central venous blood and arterial blood carbon dioxide (Pcv-aCO2)application in the guidance of patients with septic shock during fluid resuscitation.MethodsA total of 126 patients enrolled in the Department of Severe Medicine from January 2014 to December 2016 were selected as the study objects. They were divided into study group and control group according to the random number grouping method. The control group (63 cases) was treated with central venous blood and arterial blood carbon dioxide partial pressure difference, and the fluid resuscitation was instructed according to the monitoring data. The study group (63 cases), on the basis of the control group, was monitored on the basis of the monitoring method.According to the research group monitoring data, it was to assess the liquid titration after the recovery. The mechanical ventilation time, ICU hospitalization time, 28 d mortality rate, average infusion volume of 6 h,early target therapy (EGDT), incidence of pulmonary edema and the dosage of vasoactive drugs were observed in two groups.ResultsThe mechanical ventilation time, ICU hospital stay and 28 d mortality and norepinephrine and dobutamine were significantly lower in the study group than in the control group. The average liquid intake of 6 h was less than that of the control group.The average infusion rate and pulmonary edema were lower than those in the control group, the difference between the two groups was statistically significant(P< 0.05).ConclusionSevere ultrasound combined with central venous blood pressure and arterial CO2partial pressure difference is more advantageous in guiding the resuscitation of septic shock than the use of central venous blood and arterial CO2partial pressure difference.

septic shock; severe ultrasound; static arterial blood pressure;carbon dioxide partial pressure; fluid resuscitation

R459

A

1674-9308（2017）21-0093-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．047