非瓣膜性房颤患者华法林用药依从性及其影响因素的调查分析Δ

陈文文，党和勤，耿涛，张秀珍，李元民（.泰山医学院附属医院药剂科，山东泰安27000；2.泰山医学院附属医院心内科，山东泰安 27000）

非瓣膜性房颤患者华法林用药依从性及其影响因素的调查分析Δ

陈文文1＊，党和勤1，耿涛1，张秀珍1，李元民2#（1.泰山医学院附属医院药剂科，山东泰安271000；2.泰山医学院附属医院心内科，山东泰安 271000）

目的：为改善非瓣膜性房颤患者用药依从性，更好地保证治疗安全性和有效性提供参考。方法：选取部分在我院住院接受华法林抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者进行问卷调查，分别采用8条目Morisky用药依从性量表（MMAS-8）和华法林用药知识量表（WRKS）评估患者华法林用药依从性及抗凝治疗相关知识知晓情况，并应用χ2检验、t检验及Logistic多元回归分析方法探讨影响患者华法林用药依从性的相关因素。结果：共发放问卷129份，回收有效问卷112份，有效回收率为86.82%。受访患者MMAS-8平均得分为（6.54±1.61）分，用药依从性好者占42.86%。受访患者WRKS平均得分为（7.95±1.65）分，用药依从性好者平均得分为（9.31±0.83）分，用药依从性差者平均得分为（6.92±1.34）分。单因素分析发现，用药依从性好者与用药依从性差者在性别、年龄、职业、文化程度、合并症种数、WRKS得分等方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Logistic多元回归分析结果显示，WRKS得分、性别、文化程度、合并症种数与受访患者用药依从性均显著相关（P＜0.05）。结论：非瓣膜性房颤患者华法林用药依从性较差，与多种影响因素相关，其中华法林抗凝治疗相关知识知晓情况是一个重要因素。

非瓣膜性房颤；华法林；用药依从性；影响因素

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve medication compliance of patients with nonvalvular atrial fibrillation（NVAF）to warfarin and its influential factors，and to provide reference for guaranteeing the safety and effectiveness of therapy.METHODS：A questionnaire survey was conducted among NVAF patients receiving warfarin anticoagulation in our hospital，MMAS-8 and WRKS were adopted to evaluate medication compliance of patients to warfarin and the understanding of patients to the knowledge of anticoagulation treatment.Related influential factors for medication compliance of patients to warfarin were investigated by χ2test，t test and Logistic multiple regression analysis.RESULTS：Totally 129 questionnaires were sent out，and 112 were effectively received with effective recovery of 86.82%.The mean score of MMAS was（6.54±1.61），and 42.86%patients had good medication compliance.The mean score of WRKS was（7.95±1.65）；that of patients with good medication compliance was（9.31±0.83），and that of patients with poor medication compliance was（6.92±1.34）.Single factor analysis showed that there was statistical significance in gender，age，occupation，educational level，the number of compliance，WRKS score between patients with good medication compliance and those with poor medication compliance（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that WRKS score，gender，educational level and the number of compliance were significantly correlated with medication compliance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Poor medication compliance of NVAF patients to warfarin is related to multiple influential factors.The knowledge of warfarin anticoagulation is an important factor.

KEYWORDSNonvalvular atrial fibrillation；Warfarin；Medication compliance；Influential factor

非瓣膜性房颤患者缺血性卒中年发生率约为5%，是无房颤者的2～7倍[1]，且该类患者的卒中致死率和致残率更高[2]。规范的华法林抗凝治疗[国际标准化比值（INR）控制在2～3]可有效降低非瓣膜性房颤患者的卒中发生风险，然而当前在我国该类患者华法林规范应用率较低[3]，其中患者用药依从性差是主要障碍[4]。研究表明，患者用药依从性差会直接影响华法林抗凝治疗效果和安全性[5]，同时给其造成极大的经济负担[6]。本研究采用问卷调查方式评估非瓣膜性房颤患者华法林用药依从性及抗凝治疗相关知识知晓情况，探讨影响患者华法林用药依从性的相关因素，以期为改善该类患者用药依从性，更好地保证治疗安全性和有效性提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

以我院2015年1月－2016年6月诊断为非瓣膜性房颤的129例住院患者作为调查对象。纳入标准：（1）符合《心房颤动：目前的认识和治疗建议——2015》[7]中关于非瓣膜性房颤的诊断标准；（2）年龄18周岁及以上；（3）接受华法林治疗至少6个月。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期妇女；（2）伴有其他严重脏器病变患者，如肝、肾功能衰竭等；（3）合并其他需要华法林治疗的疾病患者，如静脉血栓栓塞性疾病、瓣膜病（包括接受人工瓣膜置换术后）等；（4）有精神病史者；（5）存在交流障碍者。

1.2 调查方法

本研究设计的调查问卷涉及三部分内容：（1）患者一般情况。包括性别、年龄、婚姻状态、职业、文化程度、有无吸烟及饮酒史、CHA2DS2-VASc评分[用于评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，其中A2和S2分别代表年龄≥75岁和既往有血栓栓塞病史，这两项评分各为2分；而C、H、D、V、A和Sc则分别代表心衰、高血压、糖尿病、血管疾病（血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块及外周动脉疾病）、年龄65～74岁和女性，这几项评分各为1分。CHA2DS2-VASc评分≥2分提示卒中风险高]、HASBLED评分[用于评估非瓣膜性房颤患者的出血风险，其中H、A、S、B、L、E、D分别代表高血压（1分）、肾和肝功能异常（各1分）、既往有血栓栓塞病史（1分）、出血（1分）、INR波动（1分）、年龄＞65岁（1分）、药物和嗜酒（各1分）。HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高]、合并症种数及合并用药种数等。（2）华法林用药依从性情况。采用8条目Morisky用药依从性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）评估患者华法林用药依从性情况。MMAS-8共包括8个问题[7]，问题1～4、6～7回答“否”记1分，回答“是”记0分；问题5反向计分；问题8采用Likert 5级评分法计分，回答“从不/几乎不”记 1 分，回答“偶尔”“有时”“经常”“总是”分别记0.75、0.5、0.25、0分。MMAS-8得分为8个问题得分总和，最高8分，最低0分。本研究中，MMAS-8得分≤7分认定为用药依从性差，MMAS-8得分＝8分认定为用药依从性好[8]。（3）华法林抗凝治疗相关知识知晓情况。采用方曙静等[9]设计的非瓣膜性房颤患者华法林用药知识量表（Warfarin-related knowledge scale，WRKS）对患者华法林抗凝治疗相关知识知晓情况进行评估。WRKS共包括11个问题，每个问题答对记1分，答错或不回答记0分。WRKS得分为11个问题得分总和，最高11分，得分越高说明患者对华法林抗凝治疗相关知识知晓情况越好。

由调查人员（临床药师担任）向受访患者现场发放调查问卷并简要说明调查目的，然后由受访患者填写问卷，问卷完成后由调查人员统一现场回收。

1.3 统计学方法

所有数据采用Excel 2003软件录入和处理，并采用SPSS 19.0软件进行统计和分析。对于描述性分析，分类变量以率表示，连续变量以±s表示。应用可信度评价模块对MMAS-8和WRKS进行信度评价，内部一致性信度系数Cronbach’s α值＞0.5表示量表信度可接受。以用药依从性作为因变量，对所涉及的相关因素进行单因素分析（t检验或χ2检验），并对单因素分析中有统计学意义的因素进行Logistic多元回归分析，探讨与用药依从性显著相关的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受访患者一般情况

共发放问卷129份，回收有效问卷112份，有效回收率为86.82%。112例受访患者中男性54例（48.21%），女性58例（51.79%）；平均年龄（61.11±7.54）岁；71例（63.39%）已婚，41例单身（36.61%）；职业为农民53例（47.32%），职工（包含公务员、企事业单位职员、个体工商户等）59例（52.68%）；无学历患者45例（40.18%），小学及初中学历者38例（33.93%），高中及以上学历者29例（25.89%）；无吸烟史者68例（60.71%），有吸烟史者44例（39.29）；无饮酒史者56例（50.00%），有饮酒史者56例（50.00%）；CHA2DS2-VASc评分≥2分者 89例（79.46%），CHA2DS2-VASc评 分 ＜2分 者 23例（20.54%）；HAS-BLED评分≥3分者28例（25.00%），HAS-BLED评分＜3分者84例（75.00%）；平均合并症种数为2.83±1.18；平均合并用药种数为5.04±2.01。

2.2 受访患者华法林用药依从性情况

MMAS-8内部一致性信度系数Cronbach’s α值＝0.653，表示该量表信度符合要求。经调查，受访患者MMAS-8平均得分为（6.54±1.61）分，用药依从性好者有48例（42.86%）。受访患者用药依从性差主要表现在旅行或离家时忘记携带华法林等方面，详见表1。

2.3 受访患者华法林抗凝治疗相关知识知晓情况

WRKS内部一致性信度系数Cronbach’s α值＝0.595，表示该量表信度符合要求。经调查，受访患者WRKS平均得分为（7.95±1.65）分，用药依从性好者平均得分为（9.31±0.83）分，用药依从性差者平均得分为（6.92±1.34）分。受访患者华法林抗凝治疗相关知识比较薄弱的方面主要是监测INR的意义、INR的监测频次、影响INR的药物和食物等，详见表2。

表2 受访患者WRKS相关问题回答情况Tab 2 Response of interviewed patients to questions about WRKS

2.4 受访患者华法林用药依从性影响因素的单因素分析结果

单因素分析结果显示，用药依从性好者与用药依从性差者在性别、年龄、职业、文化程度、合并症种数、WRKS得分等方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而在婚姻状态、吸烟史、饮酒史、卒中风险、出血风险、合并用药种数等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.5 受访患者华法林用药依从性影响因素的Logistic多元回归分析结果

表3 受访患者华法林用药依从性影响因素的单因素分析结果[例（%）]Tab 3 Single factor analysis of factors influencing warfarin compliance in interviewed patients[case（%）]

Logistic多元回归分析结果显示，WRKS得分、性别、文化程度、合并症种数与患者用药依从性均显著相关（P＜0.05），详见表4。由表4可知，受访患者WRKS得分每增加1单位，用药依从性差的可能性减小95.7%；男性患者用药依从性差的可能性仅为女性患者的0.110倍；小学及初中学历患者用药依从性差的可能性是高中及以上学历患者的26.988倍，无学历患者用药依从性差的可能性是高中及以上学历患者的166.866倍；患者合并症种数每增加1单位，用药依从性差的可能性增大2.543倍。

3 讨论

有研究显示，当前我国非瓣膜性房颤患者华法林规范应用率较低，用药依从性较差，华法林有效抗凝率较低[1]。本研究采用MMAS-8评估了我院该类患者华法林用药依从性，发现受访患者用药依从性差主要表现为旅行或离家时忘记携带华法林，说明相当部分受访患者尚未深刻理解华法林对于预防卒中的重要作用，同时尚未主动养成严格按医嘱服用华法林的习惯；并且，本研究结果显示受访患者MMAS-8平均得分为（6.54±1.61）分，用药依从性好者占42.86%，这与国外相关研究结果较为一致。一项在新加坡进行的研究同样采用MMAS-8评估了174例非瓣膜性房颤患者华法林用药依从性，结果平均得分为（7.0±1.1）分，用药依从性好的患者（评分为8分）占34.5%[10]。Mayet AY[11]亦采用MMAS-8评估了沙特地区非瓣膜性房颤患者华法林用药依从性，结果平均得分为（6.78±1.22）分，46.4%的患者用药依从性好（评分为8分）。

表4 受访患者华法林用药依从性影响因素的Logistic多元回归分析结果Tab 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing warfarin compliance in interviewed patients

本研究单因素分析结果显示，用药依从性好者与用药依从性差者在性别、年龄、职业、文化程度、合并症种数、WRKS得分等方面比较，差异均有统计学意义；进一步的Logistic多元回归分析结果显示，WRKS得分、性别、文化程度、合并症种数与受访患者用药依从性均显著相关。国外研究表明，充分掌握华法林抗凝治疗相关知识是患者用药依从性好、能够实现有效抗凝的重要决定因素[12]。本研究采用WRKS评估了我院非瓣膜性房颤患者华法林抗凝治疗相关知识知晓情况，发现用药依从性好者华法林抗凝治疗相关知识掌握较好，与以上研究结果一致。受访患者华法林抗凝治疗相关知识比较薄弱的方面主要是监测INR的意义、INR的监测频次、影响INR的药物和食物等，而这些也是临床药师对接受华法林抗凝治疗的患者进行用药教育的侧重点。针对该类患者加强上述几方面的用药教育，对于改善该类患者华法林用药依从性具有重要意义[13]。性别方面，相比男性患者，本研究中女性患者用药依从性较差，但在Mayet AY[11]的研究中，男性患者与女性患者用药依从性则无明显差异。导致研究结果不一致的原因可能与本研究样本量较小有关，因此关于性别对患者用药依从性的影响尚需进一步的评价。本研究结果显示，文化程度是影响受访患者华法林用药依从性的另一个重要因素。而Mayet AY[11]研究也发现，无学历与患者华法林用药依从性差呈独立相关性。文化程度越低的患者接受华法林用药教育相对越困难，越难以理解华法林抗凝治疗的作用及监测INR的意义，从而用药依从性越差。故针对文化程度较低的患者，进行用药教育时更应注意采取通俗易懂的语言（可结合发放用药教育单），并应更加耐心，同时对于不识字的患者还应对其有一定文化程度的家属进行华法林用药教育。本研究结果还显示，受访患者合并症种数越多，用药依从性越差。服用华法林的患者多合并冠心病、心衰、高血压等慢性疾病，对华法林的血药浓度有较大影响[14]。针对合并多种慢性疾病的患者，临床药师应定期随访，及时了解其用药情况，并对其做好用药监护和建立药历，详细记录其各方面用药信息，提醒其定期检测INR，改善用药依从性。

本研究的局限性首先在于调查对象均来自我院，且均为住院患者，因此无法代表所有非瓣膜性房颤患者；其次未对患者进行随访研究，未评估患者用药依从性与华法林抗凝疗效及安全性的关系。下一步研究应开展多中心数据收集工作，加强对患者随访，在探讨华法林用药依从性及其影响因素的同时，进一步评估用药依从性对其抗凝疗效及安全性的影响。

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Investigation and Analysis of Medication Compliance of Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation to Warfarin and Its Influential Factors

CHEN Wenwen1，DANG Heqin1，GENG Tao1，ZHANG Xiuzhen1，LI Yuanmin2（1.Dept.of Pharmacy，the Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Shandong Tai’an 271000，China；2.Dept.of Cardiology，the Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Shandong Tai’an 271000，China）

R195；R969.3

A

1001-0408（2017）27-3763-05

2016-10-14

2017-08-15）
（编辑：周箐）

泰山医学院附属医院青年科学基金计划项目（No.2014QN05）

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0538-6237545。E-mail：wen-860521@163.com

#通信作者：副主任医师。研究方向：内科系统疾病治疗学。电话：0538-6237545。E-mail：Liym575@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.27.05