基于危机洋葱模型的台湾游览车事故分析——以“2·13”台湾游览车翻覆事故为例

卢文刚 周爽

基于危机洋葱模型的台湾游览车事故分析
——以“2·13”台湾游览车翻覆事故为例

卢文刚 周爽

卢文刚，暨南大学应急管理系主任、副教授、硕士生导师。兼任广州市政府重大行政决策论证专家、广州市等城市应急管理专家组组长、世界华商联合总会中国CEO 联盟教育培训委员会会长、中国（双法）应急管理专业委员会副秘书长等。主要从事应急管理与公共安全研究，先后主持国家社科基金、国家软科学、省部级等课题70余项，承担《上海城市运行的主要风险点及防范研究》《广东省安全生产应急管理“十三五”规划》以及佛山、梅州、珠海等地应急管理“十三五”规划课题研究；先后发表学术论文100 余篇，作为主编、副主编出版著作6 部，参编著作6 部；曾荣获暨南大学“优秀教师”称号。

周爽，暨南大学2015 级应急管理专业硕士研究生。

触目惊心的游览车事故

随着《海峡两岸包机会谈纪要》和《海峡两岸关于大陆居民赴台湾旅游协议》两份文件的签订，开启了大陆与台湾居民的旅行交流通道。2008年7月开放首批试点城市大陆居民赴台旅游，三年后全面开放全国各省区市赴台旅游。开放两岸互通旅游后，台湾成为大陆游客旅行的热门地区，赴台旅行人数逐年增加。然而，多发频发的台湾游览车事件却让人胆寒，表1统计了近五年（2012—2017年）台湾游览车特大安全事故。其中包括2006年梅岭游览车事故、2007年阳明山游览车坠谷事故、2010年创意旅行社游览车事故。由于死伤惨重，仅这10起典型的游览车事故就造成了128死亡，139人轻重伤。

在台湾媒体对大陆游客的报道中，有关意外事故及灾害的报道最多。加之30年来最严重的台湾游览车“2·13”事故的发生，一时间台湾游览车安全成为社会关注的焦点，令人不得不全面拷问台湾游览车行业：为何频繁发生安全事故？

图1统计了近10年（2006—2015年）台湾大客车交通事故发生件数、每万辆肇事率、死亡人数及每万辆死亡率。从整体情况来看，2006—2015年台湾大客车交通事故呈现在波动中下降的趋势。大客车死亡人数、每万辆死亡率、每万辆肇事率均在2006年出现峰值，交通事故发生件数则在2007年最高。2011年台湾大客车交通事故发生件数、每万辆肇事率、死亡人数及每万辆死亡率为10年最低。从表1和图1综合来看，在事故发生率死亡数都降低的情形下，游览车事故导致死亡比重占了绝大部分。

表1 近五年（2012—2017年）台湾游览车特大事故统计一览表

图1 近10年（2006—2015）台湾大客车交通事故统计图

台湾游览车事故典型案例剖析

台湾地区《汽车运输业管理规则》规定的游览车客运业是指在核定区域内，以游览车包租载客的业务。案例分析采用Steven Fink(1986)危机四阶段论，分别为潜伏期（prodromal crisis stage）、爆发期（acute crisis stage）、后遗症期(chronic crisis stage)、解决期(crisis resolutionstage)。下文以2017年台北“2·13”游览车事故为例进行分析，以此来阐释台湾整个游览车行业事故多发频发的现状。

潜伏期（prodromal crisis stage）:可称为事件发生前阶段，危机未爆发，是寻找风险脆弱点加以解决避免或减少损失的最好时期，此阶段最易控制危机发生的概率。2017年2月13日晚，一辆搭载44人（包括司机、导游及乘客）的旅行团在台湾高速公路发生爆燃事件。车辆为台北市“蝶恋花旅行社”的游览车，当天搭载游客前往武陵农场赏樱归来，乘客多为老年人，返途行经“高速5号”连接“高速3号”南港交流道前大转弯处，因车速过快翻落边坡发生事故。调查发现出事的游览车出厂日期为1998年，车龄已将近19年，且车内乘客大多数没有系安全带，距离上次车检仅仅过去一个多月，并且当时车检认定结果为合格。

爆发期（acute crisis stage）:危机已经爆发，风险爆发值达到最高，此阶段关键在于控制危机强度。司机疲劳驾驶下，车辆超速失控先撞向水泥护栏，留下长长摩擦痕迹，拐弯处90度翻覆边坡，车辆右侧朝下，因为车体结构脆弱，车顶直接被挡土墙削掉被刮，导致车内33人死亡，其余乘客不同程度受伤。

后遗症期(chronic crisis stage)：此阶段是危机善后、恢复的关键时期。台北及新北市消防局消防车、器材车与救护车前往抢救，出动双北市151名救援人员，并启动大量伤患处理机制。人员死亡最大的直接原因是车顶被掀翻，台湾公路总局表示，死者每人保险理赔600万元台币、伤者60万元台币。

解决期(crisis resolution stage)：危机解决，恢复危机发生前的常态。一场事故从发生到平息恢复常态是一个漫长的过程，事故发生的现场容易清理，但是事故给受害者及家属带来的心理创伤却具有持久性，甚至将伴随受害者及家属的一生。事故危机全过程如图2所示。

图2 基于危机四阶段理论的台湾“2·13”游览车事故危机全过程示意图

基于危机管理洋葱模型框架的台湾游览车行业脆弱性分析

洋葱模型（The Onion Model）最初是运用在人员测评中对胜任力的分析。1992年，Pauchant & Mitroff提出危机管理的洋葱模型，将洋葱模型运用到危机管理学科中来，最初主要针对企业市场的分析而非公共危机管理领域。危机管理的洋葱模型认为评估一个组织的危机倾向可以从四个方面来进行，洋葱模型由外至内分为四层，分别为：组织策略、组织结构、组织文化、组织中人的观念。第四层是危机管理的组织策略，包括现存的机制和体制，组织行业的方案和程序，是最容易被发现的部分。第三层是指危机管理的组织结构，是危机管理的专门单位的管理情况，评估组织每日的运作情况。这一层的运作情况可以促使或者阻碍危机的发生。由于组织结构强烈地影响着组织的策略，二者在互动中相互影响，因此，第三层与第四层被强烈地联结在一起。

第二层和第一层中存在的组织危机相对不容易被发现，但对组织的危机状态却又至关重要。第二层是指组织文化，这种组织文化往往没有明文规定，是长期积累形成的一种组织观念。第一层即核心层是指组织中关键的人的危机观念，他们对危机的偏好程度（防御、控制、躲避、否定）影响着组织的危机状态，他们对危机能否解决起着决定性的作用。由于危机管理在多个领域和行业的共通性，本文将危机管理洋葱模型运用到对台湾游览车行业危机发生的原因分析中，具体如图3所示。

图3 危机管理洋葱模型框架

（一）危机管理的组织策略

1.客运行业不规范，车辆品质难以保证

台湾客运业多为中小型企业，财力不足无法支撑进口原装大客车进行客运业务，因此大多的客运业主都通过“整装车”的形式构建车队进行客运业务。整装车可以实现部分关键零部件进口，而其他零部件则采用质量较为一般甚至是旧车零部件进行拼装，从而大大降低购车费用。这样的“整装车”外表看起来崭新，车内的设施设备也是一流，但却存在极大的安全隐患，即车辆本身的稳定性无法保证，安全性能不足。加之台湾地区“整装车”市场没有得到很好的规范，整装水平不足，多为小型拼装车市场，因此拼装的质量也无法得到保证。此外，为了不超过台湾地区法律规定的车辆吨数限制，整装车还会采用量轻的材料进行改装，导致整体车身重量较轻，一旦发生意外事故，对车身的破坏性将非常大。

2.台湾旅游行业不规范

随着赴台旅行的大陆游客逐渐增多，台湾旅行社如雨后春笋般勃兴，高竞争业态下，台湾旅行社以“低价团”来吸引游客。低价团在各种情形下无疑会为了获利而做出成本最小化的选择。游客赴台旅行多以环岛东西线为主，旅行团安排从早到晚一整天的游览，并且会选择在夜间行驶，但却常只配一名司机，游览车司机要求高，待遇低，工作强度大，司机常常疲劳驾驶。这极易导致意外事故的发生。而现行中国法律规定超过400千米行程的就必须要配备两个司机进行轮流开车。此外，低价团配备的游览车虽然外表美观，但是大多都为性能较差的车，以此来降低租车费用，节省旅行团成本。

（二）危机管理的组织机构

1.政治利益博弈下，报废游览车退出机制难以推进

2016年，台湾地区观光部门实施新的大陆游客团游览车管理办法，提出取消游览车12年的车龄限制（中国大陆《汽车报废标准》规定营运大客车使用年限为10年，且延缓报废不超过4年，延长期间每3个月做一次定期检查），理由是车内装有定位系统且车辆保养远比直接评价车龄来得重要。利益博弈下，部分政党为了讨好观光客运行业选民获得选票，政府部门不但长期疏于监管而且直接提出废除车辆车龄限制，导致非规范流程制作出来上路的高危性“整装车”成为马路杀手和公路定时炸弹。加之行业潜规则下，部分超高龄性能不达标的游览车仍然被评为合格车辆继续载客，就极易造成交通事故悲剧。

2.车辆送检质量保证和车辆生产质量保证之间脱节

台湾车测中心工作人员表示，车检报告只能针对送检的那一部车辆品质进行鉴定，无法检核控制该厂商生产流通到市场的所有车辆的品质，车辆生产厂商要根据自己的“责任”来进行生产控制，上有政策下有对策，加之监管不严，政策只能是政策。车辆生产厂商生产出来的每一部车辆品质的保证成为行业监控的盲点，车辆送检质量保证和车辆生产质量保证之间脱节，游览车业内生态和程序的不合理，无法保证游览车的质量。

3.极端恶劣天气下未采取特别安全措施

台湾地区属于亚热带和热带季风性气候，年降水量丰沛，夏季常伴有暴雨发生。2010年10月21日发生在宜兰的创意旅行社游览车事故和2016年8月1日台8线游览车事故都是由于暴雨导致的山区巨石坠落，击中游览车造成事故。司机和旅行社由于“赶行程”顾及“游览计划”“无风险意识”等各种原因没有采取在极端恶劣天气下的特别安全措施，经过山区、特别是落石区前没有因为暴雨而停车修整，而是选择继续开车赶路，道路相关部门也没有实行管制措施，最终酿成事故惨剧。而中国《道路交通安全法》规定在恶劣天气下，交通部门可以实行道路交通管制。

（三）危机管理的组织文化

台湾游览车行业法律法规不健全

台湾地区《汽车运输业管理规则》于2001年7月起开始实施。其中关于游览车营业行业的规范，只涉及申请经营程序等相关事项。一直到六年后才对游览车品质和司机驾驶年龄标准进行初步的规范。2007年5月修订《汽车运输业管理规则》规定，“出厂超过10年的游览车需要携带四个月内合法汽车修理和保养良好的证明，车龄超过12年的游览车只可在公司所在地及相邻直辖市、市、区内营业，不能行使在500公尺或坡度10%以上的山区，行使高速公路时速不超过90公里。”（86条）然而，台湾地区在《学校办理校外教学活动租用车辆应行注意事项》中规定使用5年以下年份较新之车辆，即使在离岛最远地区，这个年限也只被扩充到10年以下年份较新的车辆。2015年10月修订《汽车运输业管理规则》对大客车驾驶员的驾龄做了更细致的规范。

（四）组织中个人的价值观

1.旅游业从业者安全培训不到位

在“2·13”事故中，司机明显超速导致侧翻，车内多为老年人且大部分人均未系安全带，在导游随车的情况下，司机和导游都没有将必要的安全常识告知乘客，也没有告知乘客安全门、灭火器的位置和灭火器、安全锤的使用方法等。加之车内乘客多为老年人，安全意识淡薄，导致事故发生后多数乘客在睡梦中被甩出座椅，酿成惨剧。赴台旅行的大陆游客减少，台湾经济下行，难以以合理的工资招聘到司机，这也导致了司机的安全观念不足，事故频发。

2.民众安全观念及教育不到位

民众（游客）安全观念及教育不到位是造成事故严重后果的另一因素。安全带是在紧急情况下保障生命的最后一道防火墙，倘若事故发生时全车乘客都做好安全保障措施，系好安全带就不会造成如此严重的死伤，大多数的乘客都是由于车辆翻覆时被甩出造成强烈撞击而付出生命代价的。台湾“2·13”游览车事故中，乘客自身大多没有保护自己生命安全的观念，加之在平日里受到的应急培训教育不足，导致他们无意识做出安全保障措施。

表2 台湾地区游览车行业重要相关法律法规一览表

基于危机管理洋葱模型的台湾游览车事故减缓策略

（一）危机管理方案

1.规范台湾游览车拼装市场

拼装车并不直接代表车辆性能差，也不直接等于价格低廉，但是，如果只注重外表美观而忽略内部性能设计，显然是本末倒置。由于台湾拼装车市场混乱，多为中小型作坊式的拼装，车辆组装行业SOP（Standard Operation Procedure）规范性不足。加之租车机构为了降低成本多采用价格便宜零部件、甚至用不符合规范的汽车部件进行拼装。相关机构疏于监管，成本低廉不符合安全规范的拼装车流入市场。规范台湾游览车拼装市场必须科学设定拼装车行业准入标准，并提升作业水平，相关部门需要对拼装成型的游览车进行行业品质鉴定，经鉴定合格的游览车才能准予上路。

2.规范台湾低价旅游行业

台湾地区低价旅行团采用成本控制策略本身无可厚非，“低价团”某种程度上提升了市民的生活满意度，使得低收入群体也能享受到游山玩水的旅行乐趣。但部分低价团导致游客个人安全风险增大，相关旅游部门应该对明显低于成本价的“低价团”时刻警惕，整个旅游过程是否采用了不合格的游览车，是否雇用了不合资质的司机，是否压榨司机而疲劳驾驶等，要进行严格合理的规范督查。对不合格的游览车租车公司和旅行社要进行整顿甚至关停，全面规范台湾旅游业。

（二）游览业组织业态变革

1.车测中心须提高测试标准

好的游览车应该具备结构刚性高、操控性佳、重量轻、稳定性良好四大特性。只有具备以上特性才能保持车辆重心稳定，在紧急状况下顺利地操控车辆避开危险，避免翻车事故。然而大部分的车测中心只采用“空车”测试而不是“载重”测试。大客车必须通过倾斜测试（空车状况下），通过电脑模拟的翻覆测试而不是实际的测试，部分原因在于台湾岛内部分游览车公司“载重”情况下根本无法通过检查。虽然台湾车测中心车辆送检检查项目多达56项，但实际的检测效果和上路效果具有一定差距，车辆测试中心必须提高测试标准，改变测试方式才能在实际运行的情况下保证车辆品质。

2.消除车辆送检质量保证和车辆生产质量保证之间的盲点

消除车辆送检质量保证和车辆生产质量保证之间的盲点需要完善的不仅是制度因素，在车辆的日常检查中也应该渗透进去。这需要靠台湾监理所的定期检查来实现，目前的定期检查对车辆的内部结构和材质无法鉴定，也无法判断车辆的内在品质，只能检查车重、车上的设备、装置等基本情况，对车载的电路负荷情况也都无法鉴定。台湾车辆监理所对游览车的定期检查应该做到更深入的判定，对车辆的材质、零件、设备、电路等都要做全面检查而不是只对车辆的外部新旧等基本情况进行检查，这样的检查徒有其表，因为经过检查判定为合格的车辆离真正的合格还有很长一段距离。

3.开展台湾旅游客运行业持续性监督

台湾观光局应加强对游览行业的相关持续性监督，避免行业恶性竞争带来的不合理低价团——以超低标准的行驶配置给游客带来安全隐患。“2·13”事故中，司机疲劳驾驶是造成事故的主要原因之一，并且这样的疲劳是长期累积的后果。此次事故中，司机已经连续上了16天班（台湾地区劳基法规定一例一休，即一周必须休息一天）严重违反了劳动法，然而违法行为却没有及时得到遏制。台湾地区实地调查发现：基层司机长期在高工作时长和压力下驾驶已经是常态，特别是一日游旅行团司机只能在驾驶座上短暂的休息20～30分钟，甚至只能躺在行李置物间休息，无法达到充分休息的目的。因此，必须加强对旅游客运行业持续性监督，保障劳基法执行效果。

图4 导致32人遇难的游览车事故救援现场

4.进行极端天气下道路管控

瑞士BFU道路交通事故预防中心的一份研究报告研究了车速和交通事故的关系：25%～35%的交通事故是由于车辆超速引起，驾驶员应当根据天气、路况等具体条件控制车速，驾驶员只有在各种因素都较好的情况下才能按照限速标准行驶，下雨、周末、夜晚行车事故发生率明显大于晴天、工作日和白天。台湾地区属于季风性气候，暴雨灾害多发，尤其在山区地段容易发生落石和滑坡等次生灾害。因此，在雨季应该加强对高风险道路的预警和实时监控，应在道路明显位置标注危险信息，提醒驾驶员注意。对高速公路事故多发点、段进行风险监控，及时判断是否有交通事故的发生。个别风险高发的路段应该在极端天气下禁止通行，并且及时告知民众。

（三）改善组织危机管理文化

1.变革台湾相关交通法律法规

正是由于法律的漏洞和疏于监管导致游览车事故多发频发，台湾地区应尽快完善游览车客运行业相关法律法规，规范细化载客游览车大巴上路的性能标准，对车龄、汽车零部件、拼装车行业、客运营运资格等方面进行严格行业法规规定。此外，现阶段台湾地区交通部规定，驾驶人手握方向盘的时间才算做工作时间，但是从从业者的角度来看，明显不符合劳动者的权益，因此台湾交通法规的有关规定应该持续不断的推进、完善和变革。

2. 完善相关游览车退出机制法律规范

台湾地区的游览车退出机制既缺乏法律的规范也缺乏人为的监管，导致行业乱象丛生，12年的游览车车辆限制本已经是游览车最后的安全阀，却被台湾方面在2016年取消，导致最后的安全保障也被切断。在安全事故频繁发生的现状下，应该完善游览车报废和退出机制，对其进行系统化的法律规范。对游览车的使用年限进行规范，并进行定期严格的车辆性能评估，对超过法定规范车龄的游览车执行更为严格的车辆性能鉴定和定期的车辆保养与维护，确保车辆合格后才能予以延期，一系列操作由有关部门进行监督。

（四）游览业从业者及群众的价值观转变

1.加强对旅游行业从业者的应急安全知识培训

旅行社应该加强对导游、司机的应急安全意识培训，在游客上车后应该督促系好安全带，并在车内显著位置进行标注提示。依照台湾《旅行业管理规则》的规定，导游有维护旅客安全的责任，导游上车后还应当给游客讲解当地相关规定，讲解安全逃生常识，并介绍安全锤、灭火器的基本用法，应将应急门的位置与打开方式告知游客。导游和司机应该承担起车内安全监督的义务，可采用语音或者视频播放播报安全注意事项。

2.加强对民众的应急知识教育

多数人通常认为危机发生是小概率事件，且侥幸地认为不会发生在自己的身上，这降低了其采取危机防护措施的可能性。因此只有加强民众自身的应急知识学习，学会在紧急状态下自救的方式，才能够在突发情景下减少生命财产的损失。提升社会群体的应急安全能力是一个迫切却相对漫长的过程，需要群众和政府一起努力。

结论与讨论

造成交通事故的因素有人、车、环境三方面的因素。从整个台湾游览车业态来看，司机长期疲劳驾驶的累积，上有政策下有对策的应付，行业内缺乏监管等导致“人”的不安全因素成倍增加，风险因子脆弱性强。游览车车辆品质难以保证，拼装车横行市场，车辆鉴定结果和实际上路的车辆品质之间存在差距等因素又导致“车”的上路风险增强。加之由于路况和天气等不可控因素交织夹杂作用之下，“环境”风险、“人”的风险与“车”的风险三重叠加，直接导致了游览车行业的事故多发、频发与重发。

本文基于危机洋葱模型分析事故原因并提出了改善台湾目前游览车行业风险多发频发重发的十条建议：①规范台湾游览车拼装市场。②规范台湾低价旅游行业。③提高车测中心测试标准。④消除车辆送检质量保证和车辆生产质量保证之间的盲点。⑤开展台湾旅游客运行业持续性监督。⑥进行极端天气下道路管控。⑦完善台湾相关交通法律法规。⑧完善相关游览车退出机制法律规范。⑨加强对旅游行业从业者的应急安全知识培训。⑩加强对民众的应急知识教育。

国家社科基金项目“快速城市化进程中的城市轨道交通突发事件应急能力评价体系及其实证研究”（12BGL108）；广东省科技计划项目“优先发展城市公共交通战略下广东城市公共交通安全生产突发事件监测预警体系研究(2012B031500010) ；广州市哲学社会科学“十二五”规划2013年度项目“社会管理创新视阀下基于新型城市化发展的广州城市综合应急能力评价及其应急能力建设研究”（13G53）阶段研究成果。