拉尔森手法用于预防脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛的临床效果研究*

2017-10-12刘建波赵泽宇

重庆医学 2017年26期

关键词：拉尔森麻醉学脑瘫

刘建波，程庆，赵泽宇

(四川省八一康复中心麻醉科，成都 611135)

·经验交流·

拉尔森手法用于预防脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛的临床效果研究*

刘建波，程庆，赵泽宇△

(四川省八一康复中心麻醉科，成都 611135)

目的评价拉尔森手法用于预防脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛的临床效果。方法选择本院2015年2-10月择期行脑瘫手术患儿80例，年龄2～12岁，体质量10～32 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，性别不限。采用随机数字表法分为两组，拉尔森手法组(L组)和对照组(C组)，每组40例。观察并记录两组患儿拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后5 min(T4)的心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)，并记录拔管后两组患儿发生喉痉挛的例数。结果与C组比较，L组拔管后苏醒时间明显缩短(P<0.01)；与L组比较，C组在T2、T3时SpO2下降，PETCO2明显上升(P<0.05)，L组喉痉挛的发生率为7.5%(3/40),对照组为27.5%(11/40)，两组比较差异有统计学意义(χ2= 5.541，P<0.05)。结论采用拉尔森手法可缩短脑瘫患儿苏醒时间，较好地预防和治疗脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛发生和发展。

喉痉挛；插管法，气管内；拉尔森手法；脑性瘫痪；儿童

小儿全身麻醉气管导管拔除后，常因麻醉减浅、拔管等强烈刺激而导致喉痉挛的发生，还可能诱发支气管痉挛、误吸、通气不足，甚至心脏骤停等不良反应[1-2]。国外有研究报道，拉尔森手法可有效地预防患儿拔管后喉痉挛的发生，本研究旨在观察拉尔森手法对脑瘫患儿气管导管拔除后喉痉挛的预防和治疗作用[3]。

表1 两组患儿一般情况及手术情况各指标的比较

表2 两组患儿拔管后各时间点HR、RR 、SpO2、 PETCO2的变化

a:P<0.05,与L组比较

1 资料与方法

1.1一般资料选择本院2015年2-10月择期行脑瘫手术的患儿80例，其中功能性选择性脊神经后跟切断术20例，颈动脉外膜交感神经剥脱术30例，肌力肌张力调整术30例。患儿年龄2～12岁，体质量10～32 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，性别不限。采用随机数字表法将患儿分为两组，拉尔森手法组(L组)和对照组(C组)，每组各40例。本研究已获得本院伦理委员会批准并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患儿术前常规禁食6 h，禁饮2 h，由家属陪伴在麻醉等候区静脉注射盐酸戊已奎醚0.01 mg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg。常规监测心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)。顺序推注舒芬太尼0.2 μg/kg，顺式阿曲库胺0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg。气管插管后采用PCV模式行机械通气，PINSP=11 cm H2O，Frep=16次/分钟，吸∶呼(TI∶TE)=1.0∶2.0。术中静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。同时吸入七氟烷2%～3%维持麻醉。所有患儿手术结束前5～8 min停用瑞芬太尼，缝合皮肤时停用七氟醚。手术结束后待患儿自主呼吸恢复后，立即拔出气管导管。L组在面罩给氧的同时，以中指按压患儿的喉痉挛切迹，每隔5 s放松1次，反复按压1～2 min。若患儿出现喉痉挛，且SpO2<90%，则托起下颌，并迅速按压患儿喉痉挛切迹。若1 min内SpO2仍低于90%，喉痉挛无好转，则采用静脉少量丙泊酚或琥珀胆碱后加压通气或重新插管的流程处理。对照组则常规托下颌，面罩吸氧，若出现喉痉挛，并SpO2仍低于90%者，按上述方法处理。

1.2.2观察指标观察并记录两组患儿拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后5 min(T4)的HR、RR、SpO2、PETCO2，并记录拔管时间(手术结束至拔除气管导管的时间)、拔管后苏醒时间(拔除气管导管后至患儿苏醒的时间)及拔管后两组患儿发生喉痉挛的例数。

2 结果

两组患儿的年龄、性别构成比、体质量、手术时间、麻醉时间、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与C组比较，L组拔管后苏醒时间明显缩短(P<0.01)，见表1。与L组比较，C组在T2、T3时SpO2下降，PETCO2上升，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。L组喉痉挛的发生率为7.5%(3/40),对照组为27.5%(11/40)，两组比较差异有统计学意义(χ2= 5.541，P<0.05)。发生喉痉挛者采用拉尔森手法切按喉痉挛切迹后，1 min内SpO2上升超过90%，喉痉挛很快缓解，无1例需要重新插管。

3 讨论

在已报道的小儿麻醉相关并发症中，拔管意外仍是高危因素[4]。行小儿气道解剖的患儿常在全身麻醉恢复期对缺氧的耐受性差，如果拔管时机选择不当，或气道器具准备不充分，容易在拔管时出现呼吸困难、咽喉水肿或喉与支气管痉挛[5-6]。在实际操作过程中，由于深麻醉下拔管可降低发生喉痉挛的风险，因此，对小儿麻醉恢复期的复苏，常按“低风险”拔管的深麻醉拔管策略进行[7]。该方法除了要求在适当麻醉深度下进行外，还需要拔管后能在面罩正压通气下给氧。在此阶段，寻求适当的刺激方法使患儿迅速苏醒是非常必要的。

拉尔森在1998年提出的拉尔森手法其实是一个简易方便的操作手法[3]，但是在我国临床上并没有得到广泛的应用。其主要步骤是用手指力压位于双侧耳垂后部、颞骨乳突和下颌骨升支之间的喉痉挛切迹，使用中指向头侧方向紧压改切迹，使患儿在强刺激下迅速苏醒。

由于脑瘫患儿较正常儿童更容易流涎，且该类患儿的扁桃体都有不同程度的增大，增加了其在气管插管拔管后发生喉痉挛的概率[8]。笔者在临床实际工作中发现，一般患儿术毕会比较平稳地渡过麻醉苏醒期，但是还是有相当数量的患儿会出现深大呼吸、吸气性喉鸣、吸气困难等不良反应，表现为吸气用力，胸腹运动矛盾，甚至肋间肌和锁骨上凹凹陷。当出现喉痉挛时，传统的方法是通过静脉推注药物或增加吸入麻醉药浓度来加以改善，对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱1.0～1.5 mg/kg静脉注射后行气管插管[9-10]。本研究发现，L组深麻醉拔管后，给予拉尔森手法处理，用适当的力量推顶下颌，并与传统方法结合使用，15～60 s后患儿情况很快得以改善；C组患儿在喉痉挛发生后，同样使用了拉尔森手法，阻止了喉痉挛的进一步发展，增加了患儿氧合，降低了二氧化碳蓄积，缩短了麻醉后苏醒时间，改善了麻醉后复苏质量。

综上所述，采用拉尔森手法可缩短患儿苏醒时间，较好地预防和治疗脑瘫患儿气管拔管后喉痉挛发生和发展。

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