无创心排量监测在老年脓毒性休克患者早期液体复苏中的应用

孙婧菡，刘志

（中国医科大学附属第一医院急诊科，沈阳 110001）

· 短篇论著 ·

无创心排量监测在老年脓毒性休克患者早期液体复苏中的应用

Effect of Noninvasive Cardiac Output Monitoring on the Early Goal-directed Therapy of Elderly Patients with Septic Shock

孙婧菡，刘志

（中国医科大学附属第一医院急诊科，沈阳 110001）

选择 2015年12月至2016年6月我科收治的50例老年（年龄＞65岁）脓毒性休克患者，随机分为常规治疗组及实验组，探讨无创心排量监测指导老年脓毒症休克患者早期液体复苏的临床效果。实验组除接受常规治疗外，根据无创心排监测血流动力学调整补液量及血管活性药物应用时间。结果显示，无创心排量监测对老年脓毒性休克患者早期的病情判断及治疗效果的评估至关重要，可以更准确地指导液体复苏、减少相关并发症、改善预后。

无创心排量； 老年； 脓毒性休克； 早期液体复苏

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是一种常见的致命性疾病，感染后导致器官功能衰竭或组织灌注不足是其致命原因［1］。脓毒性休克是严重脓毒症发生后伴有低血压和（或）血流灌注不足所致［2］。2001年，RIVERS等［3］首次提出早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）理念，对脓毒症患者的预后有一定的改善。老年患者因机体免疫系统差，容易形成脓毒症，从而导致脓毒性休克。另外，老年患者常合并高血压等多重基础心血管疾病，并发脓毒性休克极易导致急性心、肺功能受损，最终发生急性肺水肿、组织水肿及多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［4］，因此老年患者进行早期液体复苏存在挑战。临床长期以来获得血流动力学参数以判断容量状态的方法都是有创的，通过置入肺动脉导管测量心排量、肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压是血流动力学监测的金标准［5］。传统的血流动力学方法包括肺动脉漂浮导管、脉搏指示连续心排血量等监测技术均为有创操作，且临床应用过程中技术要求高、并发症相对较多、价格昂贵。针对老年患者病情重、意识差、配合度低的特点，这些有创监测存在一定困难。无创心排血量检测（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）是通过生物电抗法检测血流动力学各项指标的无创心输出量（cardiac output，CO）检测仪。NICOM在老年脓毒性休克患者EGDT的过程中可以起到重要作用。本研究探讨NICOM在老年脓毒性休克患者的早期液体复苏的应用效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

选取我院急诊监护室2015年12月至2016年6月年龄＞65岁的脓毒性休克患者50例，男28例，女22例；年龄65～84岁。入选标准：严重脓毒症诊断依据2012年国际脓毒症指南标准［6］，包括一般临床特征、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数等。排除标准： （1）严重慢性终末期器官功能衰竭；（2）有明显出血倾向、活动性出血；（3）严重心律失常。患者知情同意并签署知情同意书。随机分为常规组（25例）及实验组（接受NICOM 监测，25例），常规组中男女比例12/13，年龄（75.3±8.3） 岁，其中肺部感染16例，腹部感染6例，其他3例；SOFA评分 （16.7±2.5）分；实验组中男女比例 16/9，年龄 （76.2±7.5）岁，其中肺部感染14例，腹部感染7例，其他4例；SOFA评分 （16.8±3.2）分；2组性别、年龄、入院SOFA评分等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者按照感染性休克指南给予相应治疗（液体复苏、血管活性药物控制血压、根据血常规结果给予抗感染治疗、去除可能的感染源、控制血糖、充分镇静、给予小剂量糖皮质激素等），心电监护监测患者生命体征。实验组除接受常规治疗外，根据NICOM调整补液量及血管活性药物应用时间。

1.3 观察指标

开始治疗前完善相关辅助检查结果［血常规、血生化、BNP、血气分析、乳酸值（Lac）等］、SOFA评分、床头胸片，在液体复苏早期的第1、6小时测量和记录心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、尿量、血气分析、Lac、血氧饱和度（StO2），床头肺部超声是否出现B线，心脏超声射血分数（ejection fraction，EF）；实验组除上述指标外还要NICOM血流动力学指标 ［CO、心输出量指数（cardiac index，CI）、每搏输出量（stroke volume，SV）、 总外周循环阻力指数 （total peripheral resistant index，TPRI）、胸腔含水量（thoracic fluid content，TFC）］，记录2组患者应用血管活性药物（均为去甲肾上腺素）时间、血糖、糖皮质激素用量，机械通气患者的平台压，24 h内心功能不全发生情况，SOFA评分和病死率 。

1.4 统计学分析

2 结果

2组液体复苏1 h HR、MAP、尿量无统计学差异（P ＞ 0.05），而pH、剩余碱（base excess，BE）及Lac差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；液体复苏6、24 h尿量、HR、pH、BE及Lac差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表1。

表1 2组患者液体复苏1、6、24 h各项指标比较

表1 2组患者液体复苏1、6、24 h各项指标比较

组别液体复苏 1 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常规组 115.4±7.36 62.8±5.80 128.0±27.74 7.01±0.13 -3.9±3.3 7.94±3.34实验组 118±4.06 62.2±5.49 128.0±43.24 7.13± 0.09 -2.2±2.1 7.94±2.71 P 0.361 0.809 0.083 0.020 0.017 0.044组别 液体复苏 6 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常规组 116.8±9.52 65.4±4.44 438±201.54 7.09±0.06 -2.5±3.0 5.92±1.25实验组 105.8±5.84 72.8±3.89 604.0±85.02 7.22±0.05 1.2±2.6 4.00±1.21 P 0.032 0.028 0.021 0.025 0.047 0.044组别 液体复苏24 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常规组 112±11.11 71.8±1.78 1 097±359.7 7.26±0.07 1.34±2.3 4.1±1.9实验组 103±4.63 80.6±3.71 1 290±287.2 7.34±0.06 3.7±1.8 2.9±1.5 P 0.038 0.011 0.374 ＜0.001 0.035 0.011

与常规组比较，实验组患者24 h机械通气平台压、糖皮质激素用量差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表2。

与常规组比较，实验组24 h补液量、血管活性药物应用时间，乳酸清除率、StO2、△SOFA评分、心功能及死亡率差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），见表3。

表2 2组患者血糖、24 h机械通气平台压、糖皮质激素用量比较

表2 2组患者血糖、24 h机械通气平台压、糖皮质激素用量比较

组别 血糖（mmol/L） 24 h机械通气平台压（cmH2O） 24 h糖皮质激素用量（mg）常规组 7.6±2.4 24±4.18 193.4±83.6实验组 7.6±2.3 18.6±2.4 60.4±39.6 P 0.943 0.038 0.05

实验组患者治疗前及治疗后1、 6 h比较，HR、CI、SVI、TPRI指 标 差 异 均 有 统 计 学 意 义（均P ＜0.05），见表4。

表3 2组患者24 h各项指标比较

表3 2组患者24 h各项指标比较

组别 补液量（mL） 血管活性药物应用时间（h）乳酸清除率（%） StO2（%） B线发生率［n （%）］EF （%）24 h死亡率［n （%）］△SOFA评分常规组 2 651±995.1 19.4±2.37 13.98±8.04 65.6±8.73 20（80） 37.6±5.12 6（24） 1.2±1.92实验组 2 193±589.0 12.9±1.38 23.8±8.95 77.8±3.70 17（68） 48.2±3.83 3（12） -3.2±2.68 P 0.018 0.027 0.017 0.048 0.333 0.022 0.269 0.037

表4 实验组患者治疗前及治疗后1、 6 h指标比较

3 讨论

脓毒症是急诊常见的严重疾病之一，感染源常见于呼吸系统、消化系统、泌尿系统等，每年都可见相应感染源的脓毒症患者，老年人因免疫力低下、基础状态差更易发生严重的脓毒症。有研究［7］证明EGDT对严重脓毒症和脓毒性休克治疗的有效性。由于老年脓毒症患者多合并心、肾等脏器功能不全，EGDT的补液治疗则存在很大的挑战。在临床工作中，为了大量补液，以前都是通过患者的症状及肺部听诊判断是否补液过量，单存通过肺部听诊很有可能漏掉肺水肿等表现，因此很多患者因为补液过多出现了呼吸困难症状，老年脓毒症患者以上事件发生率更高。另外，FLIERL 等［8］报道近一半脓毒症患者出现不同程度心肌损伤。因此，快速准确地判断EGDT的终点对脓毒症的预后有一定影响。

本研究采用NICOM监测老年脓毒症休克患者血流动力学变化，在液体复苏早期（治疗后1 h）患者的HR、MAP及尿量等几乎无变化，提示这些指标并不能准确判断患者补液量是否适宜。根据2组的补液量结果可以看出，常规组补液方式可能导致了部分老年脓毒症休克患者血容量过多，增加了患者心脏前负荷，进而导致心脏功能下降；实验组补液的同时监测患者的CI、SVI、TPRI等指标，通过患者的心脏功能及血管阻力情况调整补液量及补液速度，优化治疗后6 h的液体复苏。床旁的肺部超声B线则提示了常规组患者组织间隙水肿更严重。结合心脏超声EF值，发现液体复苏24 h常规组老年患者出现心功能不全情况更早，这对脓毒症休克合并急性肺损伤的患者尤为不利。本研究结果提示，液体复苏24 h实验组乳酸清除率及StO2较常规组改变明显，说明器官灌注得到了明显改善；实验组患者SOFA评分降低比对照组明显，从而降低了死亡率。液体复苏24 h实验组机械通气患者的平台压较对照组也降低，这对后期能否撤机有重要意义。实验组补液初期CI、SVI均为正常低值，说明老年脓毒性休克患者的心脏功能较差；TPRI较低表明外周血管阻力也低，因此应该酌情补液，过大量或是过快补液会加重患者心功能不全。在适量补液的同时应用血管活性药，能够提高患者心功能，也使补液有的放矢。同时NICOM还测定患者的TFC，若补液过多过快，其值也会升高，能够提示患者肺水肿加重。目前多项研究［9］已证实，与其他有创监测方法比较，NICOM所测得的心输出量和SV具有显著相关性。

综上所述，NICOM对老年脓毒性休克患者早期的病情判断及治疗效果的评估至关重要，可以更准确地指导液体复苏、减少相关并发症、改善预后。此外，NICOM操作简单、安全、快捷，对于急诊科医生更有意义。

［1］ ZHANG Q，DONG G，ZHAO X，et al. Prognostic significance of hypothalamic-pituitary-adrenal axis hormones in early sepsis：a study performed in the emergency department［J］. Intensive Care Med，2014，40（18）：1499-1508. DOI：10.1007/s00134-014-3468-4.

［2］ YEALY DM，KELLUM JA，HUANG DT，et al. A randomized trial of protocol- based care for early septic shock ［J］. N Engl J Med，2014，370（18）：1683-1693. DOI：10.1056/NEJMoa1401602.

［3］ RIVERS E，NGUYEN B，HAVSTAD S，et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock ［J］. N Engl J Med，2001，345（191）：1368-1377. DOI：10.1056/NEJMoa010307.

［4］ KHWANNIMIT B，BHURAYANONTACHAI R. Prediction of fluid respon- siveness inseptic shock patients：comparing stroke volume varia- tion by FloTrac /Vigileoand automated pulse pressure variation［J］. Eur J Anaesthesiol，2012，29（2）：64-65. DOI：10.1097/EJA.0b013e32834b7d82.

［5］ WHITENER S，KONOSKE R，MARK JB. Pulmonary artery catheter［J］. Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2014，28（4）：323-335. DOI：10.1016/j.bpa.2014.08.003.

［6］ DELLINGER RP，LEVY MM，RHODES A，et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012［J］. Int Care Med，2013，39（2）：165-228.DOI：10.1007/s00134-012-2769-8.

［7］ DELLINGER RP，LEVY MM，RHODES A，et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012［J］. Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.DOI：10.1097/CCM.0b013e31827e83af.

［8］ FLIERL MA，RITTIRSCH D，HUBER-LANG MS，et al. Molecular events in the cardiomyopa-thy of sepsis ［J］. Mol Med，2008，14（5/6）：327-336. DOI：10.2119/2007-00130.

［9］ HORSTER S，STEMMLER HJ，STRECKER N，et al. Cardiac output measurements in septic patients：comparing the accuracy of USCOM to PiCCO ［J］. Crit Care Res Pract，2012，2012：270631. DOI：10.1155/2012/270631.

（编辑 武玉欣）

R459.7

B

0258-4646（2017）10-0942-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1454.040.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.020

2016年人口与健康科技攻关专项（F16-206-9-02）

孙婧菡（1989-），女，医师，硕士研究生.

刘志，E-mail：liuzhicmu@163.com

2016-12-26

网络出版时间：2017-09-27 14:54