52例食管胃结合部腺癌的诊断与治疗

史晓洋，董明，周建平，孔凡民

（中国医科大学附属第一医院胃肠外科，沈阳 110001）

52例食管胃结合部腺癌的诊断与治疗

史晓洋，董明，周建平，孔凡民

（中国医科大学附属第一医院胃肠外科，沈阳 110001）

目的探讨食管胃结合部腺癌（AEG）的诊断与治疗方法。方法回顾性分析2011年6月至2016年5月于我科行手术治疗的AEG患者52例的病历资料。结果诊断方面，除了癌胚抗原（CEA），糖类抗原CA19-9也是AEG术前阳性率较高的肿瘤标志物；对于术式选择，Ⅰ型患者采取经胸食管切除，Ⅱ型、Ⅲ型患者主要采取经腹根治性全胃切除术；Ⅲ期肿瘤最为常见，肺内感染是最常见的术后并发症。结论AEG仍然是临床棘手问题之一，持续性上腹部不适及进食后不适的中老年患者应引起注意。合理的术式选择是保证临床根治的基础，Ⅱ型患者应首选根治性全胃切除术及经食管裂孔的远端食管切除术，相比于Ⅲ型患者更易造成食管近端切缘残留，必要时应联合经胸入路保证手术根治性。

食管胃结合部腺癌； Siewert分型； 诊断； 术式； 术后管理

Abstract ObjectivePerforming special studies in patients with adenocarcinomas of the esophagogastric junction （AEG） can provide an effective clinical basis for diagnosis and successful treatment.MethodsWe retrospectively analyzed and summarized the diagnosis，operative procedure，and postoperative complications in 52 cases of AEG in patients who underwent surgical treatment at the First Hospital of China Medical University between June 2011 and May 2016.ResultsIn addition to carcinoembryonic antigen （CEA），carbohydrate antigen 19-9 （CA19-9） is a useful tumor marker with a positively higher rate of preoperative detection of AEG. With respect to choice of surgical approach，typeⅠtumors were treated using transthoracic en bloc esophagectomy with resection of the proximal stomach，while typeⅡand III tumors were primarily treated with an extended total gastrectomy with transhiatal resection of the distal esophagus. We observed in our study that stage Ⅲ tumors were the most common type，and intra-pulmonary infection was the commonest postoperative complication.ConclusionAEG continues to remain one of the most difficult clinical problems. Middle-aged and elderly patients presenting with persistent epigastric and postprandial discomfort require special attention. Adopting a rational surgical strategy is the basis of achieving radical cure. We propose that patients with typeⅡtumors should be treated with a radical total gastrectomy，and a distal esophagectomy through the esophageal hiatus，if necessary，should be combined with a thoracic approach to ensure radical surgery.

Keywordsadenocarcinoma of the esophagogastric junction； Siewert types；diagnosis；surgical approach； postoperative management

近年来，食管胃结合部腺癌（adenocarcionmas of the esophagogastric junction，AEG）发病率呈上升趋势。对AEG的诊断、手术方式、淋巴结清扫范围等问题仍有争议。针对AEG的专题研究可以为AEG的诊治提供有效的临床依据。本研究对2011年6月至2016年5月于中国医科大学附属第一医院胃肠外科行手术治疗的52例AEG患者进行回顾性分析，旨在总结AEG的诊断、术式、术后并发症等经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年6月至2016年5月于中国医科大学附属第一医院胃肠外科行手术治疗的AEG患者52例的病历资料，根据患者术前影像学检查（纤维胃十二指肠镜、上消化道造影、全腹增强CT等）、术中所见及手术记录描述以及术后病理报告、标本测量数据等，按照Siewert标准进行分型。其中，男39例，女13例，全组患者中位年龄63岁。

1.2 临床评价

根据AJCC2010年第7版食管癌与食管胃结合部腺癌TNM分期系统对患者肿瘤进行分期，因本组样本数有限，仅对所观察到的临床结果做描述性总结，不做统计学分析。

2 结果

2.1 诊断相关

患者多以持续性上腹部不适（35/52）或进食后不适（16/52）为主诉入院。患者术前行血清肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） （37例），糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9（29例），甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP） （26例），CA12-5（28例），CA15-3（13例），CA72-4（1例）。其中阳性率最高的2项肿瘤标志物依次为CEA （11/37）及CA19-9（7/29），其他肿瘤标志物的阳性率分别为AFP （2/26）、CA12-5（1/28）、CA15-3（1/13）、CA72-4（0）。全组52例患者术前均行胃镜检查，其中46例术前行全腹增强CT检查，检查结果均与术中情况相符。

2.2 手术相关

52例AEG患者中，Ⅰ型1例，Ⅱ型27例，Ⅲ型24例。患者术前TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期51例，Ⅳ期1例。Ⅰ～Ⅲ期行根治性全胃切除术，Ⅳ期行根治性全胃切除术加肝部分切除术。经胸入路手术治疗3例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型2例；经胸腹联合入路2例，其中Ⅱ型及Ⅲ型各1例。手术方式选择上，Ⅲ型（n = 24）全部采用根治性全胃切除术，Ⅰ型采用食管部分切除术，Ⅱ型中25例采用根治性全胃切除术，2例采用食管下段及近端胃切除术。从切除情况来看，R0切除达到92.3%（48/52），其中包括Ⅰ型1例，Ⅱ型24例，Ⅲ型23例，R1切除4例分别为Ⅱ型3例及Ⅲ型1例，原因均为食管近端切缘镜下癌细胞残留。术后并发症发生率占总体的21.2%（11/52），其中Ⅱ型与Ⅲ型的并发症发生率占总体各为9.6%（5/52）和11.5%（6/52）。本组并发症依次为肺内感染4例，肠梗阻及呼吸衰竭各2例，上消化道出血、切口感染及切口裂开各1例（表1）。

2.3 术后病理特点

表1 各Siewert分型AEG的术后并发症（n）Tab.1 Postoperative complications associated with Siewert subtypes of adenocarcinoma of the esophagogastric junction（n）

51.2 % （27/52）的患者发现时即为T3期，且在T2期的21例患者中仍有5例存在淋巴结转移。根据2010年第7版AJCC/TNM（食管癌及食管胃结合部癌）分期系统计数各Siewert分型AEG分期，各型中Ⅲ期肿瘤居多，Ⅱ型中Ⅲ期肿瘤占48.1%（n = 13），Ⅲ型中Ⅲ期肿瘤占58.3% （n = 14），而Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期肿瘤在Ⅱ型中分布各为12.5%、37.1%、3.7%，在Ⅲ型中分布各为0%、41.7%、0%。52例患者均为高至低分化不等的腺癌（表2）。

3 讨论

SIEWERT等［1］在1998年提出AEG的分类标准：SiewertⅠ型肿瘤是远端食管腺癌，通常由特殊的食管肠上皮化生而来并且可能会从上浸润胃食管结合部，其范围一般为解剖学贲门齿状线上方1～5 cm内；SiewertⅡ型肿瘤也称真贲门癌，起源于胃食管结合部，其范围为解剖学贲门齿状线上1 cm至下2 cm内；SiewertⅢ型肿瘤也称贲门下癌，可能从下向上浸润胃食管结合部甚至是远端食管，其范围为解剖学贲门齿状线下2～5 cm内。本组Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型AEG患者各占1.9%、51.9%和46.2%。Ⅰ型患者病例数较少，可能是因为大部分Ⅰ型患者在胸外科就诊。国内最新发表的包括3个胃癌中心的8 338例胃癌患者数据结果［2］显示：贲门胃底部癌患者共2 226例，占总数的26.7%，韩国首尔大学的7 954例及日本国立癌症中心2 500例行D2胃癌根治术患者的数据结果［3］显示，上段胃癌患者分别占总数的12.4%和18.1%。美国流行病学最新研究结果［4］显示：2016年1年内亚裔美国人、新夏威夷人及太平洋岛民（AANHPIs）群体胃癌新发病例数分别为男性980例（4%）、女性820例（2%），是非西班牙裔白人（NHWs）的2倍。AANHPIs群体胃癌的早期诊断要多于NHWs群体，可能因为亚裔群体，尤其是中国人及日本人是胃癌高发群体，促使这个群体更早地进行相关检查，从而为早期诊断做出贡献。关于AEG发病率的不断上升，国外学者也做了大量的研究，其中LEVI等［5］探讨了高体质量指数（body mass index，BMI）与AEG发病率的关系，1967年至2005年100万名平均年龄在17.3岁的以色列青少年男性的BMI被录入到数据库中（BMI超过青少年标准曲线的85%定义为超重）。他们发现青少年期间被证实为肥胖与随后发生的食管腺癌及AEG存在实质上的关系。YE等［6］得出了相同的结论，ROBERTSON等［7］观察了向心性肥胖的无症状志愿者，探讨AEG发病率与腹型肥胖的关系，其结果是中

心型肥胖与胃酸在内括约肌扩散以及贲门粘膜延长密切相关，后者大多可因为远端食管鳞状上皮化生而出现，而这个过程会使个体存在罹患腺癌的可能。由此可见，日渐增高的AEG发病率可能跟肥胖患者的增加密切相关。

表2 52例AEG患者基本信息Tab.2 Basic information of the 52 AEG patients

本组多数患者做了术前肿瘤标志物的检测，其中CEA是已经被证实的对胃肠道肿瘤预后有提示作用，而在本研究中，CA19-9阳性率同样很高，这也与TOKUNAGA等［8］的研究结果相符，即CA19-9阳性不伴有CEA阳性是AEG预后独立危险因素，CA19-9是有效反映AEG预后的肿瘤标志物。

手术入路取决于病变部位与术式。本组患者经腹入路47例、经胸入路3例、胸腹联合入路2例。其中Ⅰ型选择食管切除，由于Ⅰ型肿瘤被看做远端食管癌，手术方式更偏向于参照食管癌治疗指南进行处理；Ⅲ型患者全部采用根治性全胃切除术；Ⅱ型肿瘤患者中25例采用根治性全胃切除术，2例采用食管下段及近半胃切除术。由此可见，即使是同一中心的研究，针对不同病例，对术式的选择仍有所不同。由于肿瘤侵及的范围使得经腹手术并不能达到R0切除，因此有2例必须经胸腹联合入路以达到R0切除。手术路径的选择也要根据术前影像学检查，确定肿瘤位置、大小、浸润深度、是否累及周围器官、纵膈淋巴结转移、患者基础状态评估等一系列因素进行慎重选择。也有学者［9-10］从肿瘤边缘与贲门之间的距离跟淋巴结转移之间的关联角度来做术式选择，他们认为贲门与肿瘤远端之间距离小于30 mm时，经食管裂孔的食管切除术及近端胃切除术即可满足根治要求，而这个距离大于50 mm时，则要考虑行根治性全胃切除术。更多的临床研究是基于Ⅱ型肿瘤的淋巴结转移模式来判断其术式的。有学者［11］认为Ⅱ型肿瘤的淋巴结转移模式可能更接近于胃癌，因此经腹的全胃切除术及经食管裂孔远端食管切除术加上以D2胃癌根治手术标准进行下纵隔淋巴结清扫即可达到对Ⅱ型肿瘤的根治切除目的。本组根治性全胃切除术的患者均是按照标准D2胃癌根治术实施。经腹入路虽然可以较好的清扫腹部淋巴结，但纵膈淋巴结的清扫因为术野的限制导致淋巴结清扫效果存在争议。日本学者HASEGAWA等［12］认为，Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者都需要行胃周淋巴结清扫，但随后的淋巴结清扫范围则有所不同，Ⅲ型患者需要按照胃癌根治标准清扫腹部淋巴结如第9组、第10组、第11p组和第16a2组淋巴结，而Ⅱ型患者则需要处理下纵隔淋巴结及近端脾动脉淋巴结（第11p组），还有学者［13］认为贲门齿状线与原发肿瘤灶最远端之间的距离可能是纵膈淋巴结转移或复发最重要的指标，当这个距离＞3 cm时，经胸入路的彻底的纵膈淋巴结清扫可以获得较好的治疗效果。在本组患者中，3例Ⅱ型（R0手术切除率88.9%）和1例Ⅲ型（R0手术切除率95.8%）没有实现R0切除，原因均是近食管端有切缘残留。因此，Ⅱ型患者食管端切缘阳性更加常见。所以，有学者［14-15］提出为了能够提高R0切除率，经胸入路的食管切除术可能是有必要的。当然，经胸入路［16］的必要性需要更权威的多中心前瞻性临床实验来加以验证，以评估经胸清扫纵膈淋巴结所带来的生存收益是否能抵消术后并发症所带来的创伤。随着微创手术技术的发展，不需要开胸［17］即可实现彻底的纵膈淋巴结清扫和标准的D2胃癌根治术。

本组患者是根据AJCC/TNM分期（2010年第7版）NCCN指南（2015版）推荐的食管癌及食管胃结合部肿瘤系统进行分期的，目前国际上对AEG使用胃癌的TNM分期或食管癌的TNM分期仍存在争议。本文提及AEG最常见的临床分期为Ⅲ期肿瘤，这是根据食管癌分期系统进行统计的，如果按照胃癌分期系统统计，则最多见的肿瘤临床分期是Ⅱ期。分期系统的不同，将影响患者预后的判断，进而影响患者术后辅助治疗。在国内发表的多中心大数据分析［2］中，作者采用了2010年第7版AJCC/TNM胃癌分期系统对患者进行分期，结论是Ⅲ期肿瘤占总数的50.1%，然而，这项数据包含了各种类型的胃癌，而非AEG一种，因而这个结论是否适用于AEG还有待于循证医学的支持。HUANG［18］认为，中国几乎所有AEG患者都是在近端胃发病，与远端胃癌性质相似，而与食管腺癌不尽相同。中国、韩国、日本及欧美学者［19-21］均对分期系统做了探讨，其结论也不尽相同，但都指出了现存的分期系统对评价AEG有着一定程度上的限制，因分期系统对中国患者不能有效评估预后，因此新的适合中国国情的肿瘤分期系统势在必行。

本组总体术后并发症发生率为21.2%（11/52），其中Ⅱ型与Ⅲ型的并发症发生率各为9.6%（5/52）和11.5%（6/52）。最多见的是肺内感染，共4例，这可能跟患者高龄、术后肺不张有直接关系，同样与高龄有关还有2例呼吸衰竭的患者。粘连性肠梗阻是开腹手术的常见并发症，共2例，上消化道出血、切口感染及切口裂开各1例。本组无手术死亡。为避免术后并发症，术前需要进行严格的风险评估，对高龄及存在呼吸循环系统等基础疾病的患者要进行干预治疗。术后管理需要加强宣教、加强患者术后呼吸功能锻炼、主动排痰、尽量减少可以避免的并发症的发生。

综上所述，AEG仍然是临床棘手问题之一，持续性上腹部不适及进食后不适的中老年患者应警惕本病。合理的术式选择是保证临床根治的基础，Ⅱ型患者相比于Ⅲ型患者更易造成食管近端切缘残留，应首选根治性全胃切除术及经食管裂孔的远端食管切除术，必要时应联合经胸入路保证手术根治性。本病高龄患者居多，应加强围术期患者呼吸系统管理。

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（编辑 北 辰）

Diagnosis and Treatment of 52 Patients with Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction

SHI Xiaoyang，DONG Ming，ZHOU Jianping，KONG Fanmin

（Department of Gastrointestinal Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

R656.6

A

0258-4646（2017）10-0934-05

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1454.036.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.018

史晓洋（1991-），女，硕士研究生.

董明，E-mail：dongming@cmu.edu.cn

2016-12-16

网络出版时间：2017-09-27 14:54